高血压急诊讲课

1、 急诊高血压管理急诊高血压管理 北辰医院急诊科北辰医院急诊科 任思思任思思急诊高血压的定义急诊高血压是指由于血压急性升高而影响机体脏急诊高血压是指由于血压急性升高而影响机体脏器的功能，可以伴或不伴有脏器功能损害的一器的功能，可以伴或不伴有脏器功能损害的一组临床综合征，包括高血压急症和高血压亚急组临床综合征，包括高血压急症和高血压亚急症。症。高血压急症高血压急症:指血压严重升高（通常指血压严重升高（通常180/120mmhg）并伴有进行性的靶器官损害的）并伴有进行性的靶器官损害的临床表现。常是在短时间内血压的急剧升高，临床表现。常是在短时间内血压的急剧升高，并伴有一个或多个急性靶器官损害或慢性靶

2、器并伴有一个或多个急性靶器官损害或慢性靶器官损害的急性加重。官损害的急性加重。高血压亚急症：指血压显著升高，但不伴靶器官高血压亚急症：指血压显著升高，但不伴靶器官损害的临床情况。损害的临床情况。特别指出在临床上，如患者收缩压在临床上，如患者收缩压220mmhg和和/或舒张或舒张压压 140mmhg，则无论有无症状亦应视为高血，则无论有无症状亦应视为高血压急症。压急症。高血压急症的治疗原则：降低血压只是一种治疗高血压急症的治疗原则：降低血压只是一种治疗手段，保护或恢复重要靶器官的功能，才是目手段，保护或恢复重要靶器官的功能，才是目的。的。高血压合并靶器官损害靶器官损害：高血压脑病、脑实质出血、缺

3、血靶器官损害：高血压脑病、脑实质出血、缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、急性性脑卒中、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、急性冠脉综合征、急性心衰冠脉综合征、急性心衰/肺水肿、主动脉夹层、肺水肿、主动脉夹层、肾功能损害、围手术期高血压、子痫、高肾上肾功能损害、围手术期高血压、子痫、高肾上腺素状态。腺素状态。病例1患者患者*，男，男，48岁。主因右侧肢体活动岁。主因右侧肢体活动障碍、复视障碍、复视1小时来院。既往脑梗塞、高小时来院。既往脑梗塞、高血压史。来院时查体：神情，血压史。来院时查体：神情，bp 230/130mmhg，双肺呼吸音清，双肺呼吸音清，hr 78次次/分，律齐。右侧肢体肌力肌力分，

4、律齐。右侧肢体肌力肌力4级，级，右巴氏征阳性。右巴氏征阳性。该患者血压调控？该患者血压调控？病例2患者患者*，女，女，40岁。主因突发昏迷岁。主因突发昏迷1天入天入icu治疗。头治疗。头ct：左侧基底节区、桥中脑脑出血：左侧基底节区、桥中脑脑出血破入脑室。入院后予脑室引流减压，呼吸机辅破入脑室。入院后予脑室引流减压，呼吸机辅助呼吸。患者意识状态好转，有自主呼吸。入助呼吸。患者意识状态好转，有自主呼吸。入院院14天时，晚天时，晚7点血压骤升，予硝普钠降压，点血压骤升，予硝普钠降压，10ug/min始始,8点时点时20ug/min,11点时点时40ug/min,患患者血压降至者血压降至90/60m

5、mhg，患者病情加重，瞳孔，患者病情加重，瞳孔散大，无光反射，无自主呼吸，复查散大，无光反射，无自主呼吸，复查ct，出，出血并无增加。血并无增加。先处理颅高压还是血压？降压药物的选择？先处理颅高压还是血压？降压药物的选择？ 是否更需要关注脑灌注压？是否更需要关注脑灌注压？病例3患者患者*，女，女，68岁。主因突发呼吸困难岁。主因突发呼吸困难半小时来院。既往高血压、冠心病史。半小时来院。既往高血压、冠心病史。来院时来院时bp 210/120mmhg，入院诊断心衰，入院诊断心衰，予硝酸甘油、速尿等治疗。予硝酸甘油、速尿等治疗。1小时后血压小时后血压降至降至130/70mmhg，3小时后患者右侧肢小

6、时后患者右侧肢体不能活动，当时体不能活动，当时bp 90/60mmhg ，查，查头头ct未见高密度影，考虑合并脑梗塞。未见高密度影，考虑合并脑梗塞。降压的速度？降压过程中血压的监测降压的速度？降压过程中血压的监测?病例4患者患者*,男，男，52岁。高血压史。主因撕裂岁。高血压史。主因撕裂样疼痛伴大汗样疼痛伴大汗1小时来院。入院血压小时来院。入院血压180/110mmhg ，心电图正常，予硝普钠，心电图正常，予硝普钠静点，吗啡止痛效果不明显，后转院诊静点，吗啡止痛效果不明显，后转院诊为主动脉夹层，手术治疗。为主动脉夹层，手术治疗。降压的紧急度？降压的紧急度？思考是否需要降压？是否需要降压？什么时

7、候降压？什么时候降压？血压应维持在什么水平？血压应维持在什么水平？降压的速度是多少？降压的速度是多少？降压选择何种药物？降压选择何种药物？高血压脑病的血压管理处理原则：控制血压和抽搐，治疗脑水肿是抢处理原则：控制血压和抽搐，治疗脑水肿是抢救关键。救关键。管理原则：应立即开始降压治疗，推荐静脉给管理原则：应立即开始降压治疗，推荐静脉给药；药；1h内平均动脉压降低不超过内平均动脉压降低不超过25%，2-4h内内将将dbp降至降至100-110mmhg,24-48h逐步降低血逐步降低血压达正常。治疗时要同时兼顾减轻脑水肿和降压达正常。治疗时要同时兼顾减轻脑水肿和降低颅内压，避免使用降低脑血流量的药物

8、。低颅内压，避免使用降低脑血流量的药物。缺血性脑卒中血压管理治疗原则：发病后及早恢复血流是关键，维持治疗原则：发病后及早恢复血流是关键，维持呼吸功能，调整血压，控制血糖和体温，溶栓呼吸功能，调整血压，控制血糖和体温，溶栓治疗，降纤治疗，抗凝抗血小板聚集，脑保护治疗，降纤治疗，抗凝抗血小板聚集，脑保护治疗，预防并发症及营养支持治疗。治疗，预防并发症及营养支持治疗。血压管理原则：首先要去除血压升高的诱因，血压管理原则：首先要去除血压升高的诱因，并予脱水降颅压治疗，不急于降压，如收缩压并予脱水降颅压治疗，不急于降压，如收缩压低于低于220mmhg且舒张压低于且舒张压低于120mmhg，可密，可密切观

9、察。切观察。缺血性脑卒中血压管理符合溶栓指征：符合溶栓指征：bp 185/110mmhg，开始降，开始降压治疗，压治疗， bp185/110mmhg，溶栓治疗，治疗，溶栓治疗，治疗初始初始2小时每小时每15分钟监测分钟监测1次血压，之后次血压，之后6小时小时每每30分钟监测分钟监测1次血压，最后次血压，最后16小时每小时监小时每小时监测测1次血压，维持血压次血压，维持血压180/105mmhg。如经治。如经治疗血压持续疗血压持续 185/110mmhg，不适合溶栓，不适合溶栓。缺血性脑卒中血压管理不符合溶栓指征：不符合溶栓指征： bp220/120mmhg，密切观，密切观察，但合并急性心梗、肺

10、水肿、主动脉夹层等察，但合并急性心梗、肺水肿、主动脉夹层等情况也应开始降压，情况也应开始降压，bp 220/120mmhg，开，开始降压治疗，始降压治疗，24小时内血压下降小时内血压下降10%-15%,24小时后目标血压小时后目标血压160/110mmhg如同时伴有颅内出血，降压目标为收缩压在如同时伴有颅内出血，降压目标为收缩压在140- 160mmhg和和/或平均动脉压不低于或平均动脉压不低于110mmhg，且同时脑灌注压维持在，且同时脑灌注压维持在70mmhg以上。以上。缺血性脑卒中血压管理推荐降压用药：推荐降压用药： 拉贝洛尔：每拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射分钟缓慢静脉注射20mg，

11、依据，依据降压需要调整速度，总剂量不超过降压需要调整速度，总剂量不超过300mg，也，也可可0.5-2-4mg静脉滴注。静脉滴注。 尼卡地平：初始剂量尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每，依据降压每15分分钟增加钟增加2.5mg/h，最大剂量，最大剂量15mg/h。 乌拉地尔：乌拉地尔：12.5-25mg稀释后静注，稀释后静注，10-15分后分后效果不明显可重复应用，泵注初始速度为效果不明显可重复应用，泵注初始速度为2mg/min，依据降压需要调整。，依据降压需要调整。自发性脑出血的血压管理治疗原则：清除脑实质或脑室内血液，处理颅治疗原则：清除脑实质或脑室内血液，处理颅内压增高和脑灌注不足

12、，全面支持治疗和处理内压增高和脑灌注不足，全面支持治疗和处理并发症。并发症。血压管理原则：收缩压血压管理原则：收缩压sbp 200mmhg或平或平均动脉压均动脉压150mmhg ，应考虑持续静脉用药，应考虑持续静脉用药积极降压，每积极降压，每5分钟监测一次血压。有分钟监测一次血压。有icp增高增高证据，且证据，且sbp 180mmhg或或map130mmhg者，应考虑间断或持续静脉用药降者，应考虑间断或持续静脉用药降压，维持脑灌注压压，维持脑灌注压 60mmhg；无；无icp升高证升高证据者，应考虑间断或静脉用药降压，维持据者，应考虑间断或静脉用药降压，维持map 110mmhg或目标血压或目

13、标血压160mmhg/90mmhg，每，每15分钟监测一次血压。分钟监测一次血压。 蛛网膜下腔出血血压管理治疗原则：制止继续出血，止血，降低颅内压，治疗原则：制止继续出血，止血，降低颅内压，去除病因和防治并发症。去除病因和防治并发症。血压管理原则：一般在血压管理原则：一般在map 130mmhg时开时开始降压，在降压之前应进行镇痛和镇静，并重始降压，在降压之前应进行镇痛和镇静，并重新评估。新评估。颅脑损伤患者的血压管理治疗原则：更关注的是保持脑灌注压而不是治治疗原则：更关注的是保持脑灌注压而不是治疗高血压本身。疗高血压本身。在有效治疗（有颅压升高者，应用甘露醇或利在有效治疗（有颅压升高者，应用

14、甘露醇或利尿剂，可使血压降低）并去除潜在诱发血压升尿剂，可使血压降低）并去除潜在诱发血压升高病理因素后，仍发现有显著高血压时，可适高病理因素后，仍发现有显著高血压时，可适当给予短效降压药物如拉贝洛尔、尼卡地平等当给予短效降压药物如拉贝洛尔、尼卡地平等治疗，脑灌注压应保持在治疗，脑灌注压应保持在50-70mmhg。脑血管意外需要关注脑灌注压cpp=map-icp map=dbp+1/3(sbp-dbp) 维持脑灌注压维持脑灌注压60-80mmhg 没有颅内灌注压，就没有血压。没有颅内灌注压，就没有血压。 对于脑血管病降压药物选择：静脉用药，选不对于脑血管病降压药物选择：静脉用药，选不增加增加ic

15、p，不扩大血肿的药物。，不扩大血肿的药物。主动脉夹层的血压管理初步治疗措施主要是控制心率和血压，在获得初步治疗措施主要是控制心率和血压，在获得完整的病史和完整的病史和cta或或mra等影像学资料后应等影像学资料后应尽快确定主动脉夹层裂口的位置和数量决定手尽快确定主动脉夹层裂口的位置和数量决定手术的术式。对于血流动力学不稳定的患者，首术的术式。对于血流动力学不稳定的患者，首要是维持呼吸循环功能的稳定。要是维持呼吸循环功能的稳定。血压管理原则：需要更紧急、快速的降压，使血压管理原则：需要更紧急、快速的降压，使血压快速降至正常偏低水平。血压快速降至正常偏低水平。治疗目标：收缩压在治疗目标：收缩压在2

16、0分钟内降至分钟内降至100-120mmhg，心率，心率50-70次次/min。血压降至能保。血压降至能保持重要脏器灌注的最低水平。紧急度持重要脏器灌注的最低水平。紧急度15-30分分钟。钟。急性冠脉综合征血压管理治疗目标在于减轻心肌缺血，减少心肌耗氧量，治疗目标在于减轻心肌缺血，减少心肌耗氧量，改善预后，但不可影响到冠脉灌注压及冠脉血改善预后，但不可影响到冠脉灌注压及冠脉血流。流。血压管理原则：如收缩压血压管理原则：如收缩压160mmhg和和/或舒或舒张压张压90mmhg应进行降压治疗，降压目标为应进行降压治疗，降压目标为基线血压降低基线血压降低20%-30%。溶栓前应将血压控。溶栓前应将血

17、压控制在制在160/110 mmhg以下。紧急度以下。紧急度1小时。小时。推荐药物：首选硝酸甘油，对于持续的缺血症推荐药物：首选硝酸甘油，对于持续的缺血症状，推荐状，推荐b受体阻滞剂，如患者有左心室心功受体阻滞剂，如患者有左心室心功能不全或糖尿病，初次治疗后血压仍高，推荐能不全或糖尿病，初次治疗后血压仍高，推荐用用acei。急性心衰的血压管理对于收缩压对于收缩压110mmhg，不伴严重二尖瓣或主，不伴严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄患者可用血管扩张剂。动脉瓣狭窄患者可用血管扩张剂。血压管理原则血压管理原则:1小时内血压降至正常，或收缩小时内血压降至正常，或收缩压下降压下降10%-15%，但保持，但保持

18、110mmhg推荐用药：推荐袢利尿剂和血管扩张剂，收缩推荐用药：推荐袢利尿剂和血管扩张剂，收缩压压110mmhg的患者可使用血管扩张剂，如同的患者可使用血管扩张剂，如同时伴肺水肿，应使用袢利尿剂和吗啡等。对于时伴肺水肿，应使用袢利尿剂和吗啡等。对于急性心衰时由血压升高引起伴有后负荷增加舒急性心衰时由血压升高引起伴有后负荷增加舒张功能减低时，可选用负性肌力最小的钙离子张功能减低时，可选用负性肌力最小的钙离子拮抗剂。紧急度拮抗剂。紧急度1小时。小时。急性肾损伤的血压管理1小时将平均动脉压迅速下降小时将平均动脉压迅速下降10%-15%，但不超过但不超过25%。在以后的。在以后的2-4小时内血压小时内血压降至降至160/110 mmhg，如果这样的水平能，如果这样的水平能耐受，可在以后的耐受，可在以后的24-48小时逐步降低血小时逐步降低血压达到正常水平。压达到正常水平。推荐药物：在处理急症时尽量选择增加推荐药物：在处理急症时尽量选择增加或不减少肾血流量的降压药物，避免肾或