急性肾损伤临床指南2012中文版

1、急性肾损伤（AKI）临床指南山东中医药大学附属医院急诊科邱占军  推荐意见的强度分级 意义1级 “我们推荐”你的医院中大多数患者应当接受推荐的治疗措施，仅有少数患者不然2级 “我们建议”你的医院中多数患者应当接受推荐的治疗措施，但很多患者不然   支持证据的质量  分级证据质量意义A高我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近B中真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者存在显著差别C低真正疗效可能与疗效评估存在显著差别D很低疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远   推荐意见总结

2、60;  推荐意见推荐级别 2. AKI定义2.1AKI的定义与分级  2.1.1AKI的定义为以下任一  48小时内SCr增加 0.3 mg/dl ( 26.5 mol/l)；或  已知或推测在过去7天内SCr增加至 基础值的1.5倍；或  尿量< 0.5 ml/kg/h x 6 hrs未分级 2.1.2根据以下标准对AKI的严重程度进行分级（表2）表2 AKI的分级 分级血清肌酐尿量1基础值的1.5 1.9倍   或增加 0.3 mg/dl ( 26.5 mol/l)< 0.5

3、ml/kg/hr x 6 12 hrs2基础值的2.0 2.9倍< 0.5 ml/kg/hr x 12 hrs3基础值的3.0倍   或肌酐升高至 4.0 mg/dl ( 353.6 mol/l)   或 开始进行肾脏替代治疗   或年龄< 18岁时，eGFR下降至< 35 ml/min/1.73 m2< 0.3 ml/kg/hr x 24 hrs   或 无尿 12 hrs未分级 2.1.3应当尽可能确定AKI的病因未分级    2.2风险

4、评估  2.2.1我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级1B 2.2.2根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（见相关指南部分）未分级 2.2.3通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI未分级    2.3AKI高危患者的评估和一般治疗  2.3.1迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素未分级 2.3.2通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照2.1.2的推荐意见对AKI的严重程度进行分级未分级 2.3.3

5、根据分级和病因对AKI患者进行治疗（图4）未分级 2.3.4发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估  如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗  即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗未分级    2.4临床应用     2.5肾脏功能和结构改变的诊断    3. AKI的预防和治疗3.1血流动力

6、学监测和支持治疗以预防和治疗AKI  3.1.1在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择2B 3.1.2对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗1C 3.1.3对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化2C    3.2AKI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理     3

7、.3血糖控制与营养支持  3.3.1对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 149 mg/dl (6.1 8.3 mmol/l)2C 3.3.2对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 30 kcal/kg/d2C 3.3.3我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗2C 3.3.4对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质0.8 1.0 g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充1.0 1.5 g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 g/k

8、g/d2D 3.3.5我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持2C    3.4临床应用  3.4.1我们推荐不使用利尿剂预防AKI1B 3.4.2我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时2C    3.5血管扩张药物治疗：多巴胺，非诺多巴及利钠肽  3.5.1我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI1A 3.5.2我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI2C 3.5.3我们建议不使用心房利钠肽(A

9、NP)预防（2C）或治疗（2B） AKI     3.6生长激素治疗  3.6.1我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI1B    3.7腺苷受体拮抗剂  3.7.1对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱2B    3.8预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI  3.8.1我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择2A 

10、;3.8.2对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药2B 3.8.3当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度1A 3.8.4当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度2C 3.8.5我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物2B 3.8.6我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B2A 3.8.7治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果

11、疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B1A    3.9预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI  3.9.1我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术2C 3.9.2对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预防AKI2D 3.9.3我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI1A   4. 造影剂诱导AKI4.1造影剂诱导AKI：定义，流行病学和预后血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 2.1.

12、2对AKI进行定义和分级未分级 4.1.1对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估未分级    4.2CI-AKI高危人群评估  4.2.1对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查未分级 4.2.2对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法未分级    4.3CI-AKI的非药物干预措施  4.3.1对于CI-AKI高危患者，应当使

13、用最小剂量的造影剂未分级 4.3.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂1B    4.4血糖控制与营养支持  4.4.1对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗1A 4.4.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液1C 4.4.3对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液2D 4.4.4我们建议不使用茶碱预防CI-AKI2C 4.4.5我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI

14、1B    4.5血液透析或血液滤过的作用  4.5.1对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂2C   5. 透析治疗AKI5.1AKI肾脏替代治疗的时机  5.1.1出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT未分级 5.1.2作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平未分级  

15、0; 5.2AKI停止肾脏替代治疗的标准  5.2.1当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT未分级 5.2.2我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率2B    5.3抗凝  5.3.1对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级  5.3.1.1如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝1B 5.3.2对于没有出血高危

16、或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：   5.3.2.1对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施1C  5.3.2.2对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素2B  5.3.2.3对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施2C 5.3.3对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝措施：  

17、60;5.3.3.1对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施2C  5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化2C 5.3.4对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班argatroban）或Xa因子抑制剂（如达那肝素danaparoid或达肝癸钠fondaparinux），而不应使用其他抗凝措施1A  5.3.4.1对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa

18、因子抑制剂2C    5.4血糖控制与营养支持  5.4.1对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管2D 5.4.2AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：  首选：右侧颈内静脉  次选：股静脉  第三选择：左侧劲内静脉  最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）未分级 5.4.3我们推荐在超声引导下置入透析导管1A 5.4.4我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片1B 5.4

19、.5对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素2C 5.4.6对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染2C    5.5AKI肾脏替代治疗的滤器膜  5.5.1对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT2C    5.6AKI患者肾脏替代治疗的模式  5.6.1AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充未分级 5.6.2对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而