最新急性阑尾炎入院记录

1、急性阑尾炎入院记录-haoye入院记录科别:普外科病室:613床号:33住院号:999999姓名：麦当娜出生地：山西太原性别：女职业：生产工人年龄：33岁入院日期：2011-8-18 09:30民族：汉族记录日期：2011-8-18 10:00婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人主诉：转移性右下腹疼痛1天余。现病史：1天多前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性钝痛，无放射性疼痛，伴恶 心、无呕吐，上可忍受，未引起重视，未及时就诊。直至今上午疼痛转移至右下腹，而且疼 痛程度加剧，仍为持续性，伴恶心、呕吐为内容物一次，量约300g,无咖啡样物和血块，也 无胆汁样液体，呕吐后疼痛无明显好转。无腹泻，无腹

2、胀；无尿频尿急等症，无高热寒战， 无心慌气促等症。患者生病以来，饮食减少，体重无明显变化，二便无异。既往史：健康状况良好，无类似病症发现，无胃肠病史。无心脏病、高血压糖尿病史， 无肝炎、伤寒、结核等急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敬史，无输血史， 预防接种史不详。个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，未长期在外地居住，无水疫区居住史，未 到过血吸虫流行区，无特殊嗜好，无烟、酒等不良嗜好。月经及婚育史：月经规律，12春务，2011-08-03,经量少，有痛经现象。26岁结婚， 育有一子、配偶及子女健康状况良好。家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史，家族中未发现高血压、肿瘤、结核等疾

3、病。体格检查次份T : 37.2 C°, P : 88 次/分，R : 20 BP :110 / 76 mmHg一般情况：发育正常，营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤微湿，弹 性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压 痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黃染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大， 直径3mm,对光反射存在。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力 正常。鼻无畸形，通气好，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绡，齿龈无出血、 无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软对称，无颈

4、静脉怒 张、无异常搏动，屮状腺未扪及，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁 静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦心尖搏动位于胸骨左侧感。两肺叩诊音清、呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起, 与锁骨中线交点内2cm处，入院记录 触诊无震颤，心浊音界正常，心率88次/分，心律整齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性朵音。 腹部情况见专科记录。外生殖器未查，肛门未查。脊柱生理弯曲度正常，无畸形，活动自 如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，四肢肌力正常、V级。活动 自如。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未

5、引出，克尼格 氏征均未引出。科别:普外科病室:613床号:33住院号:999999专科情况：急性病容，神清合作，腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、 无肠型、无局限性隆起。腹平软，右下腹麦氏点固定压痛，无明显反跳痛，腰大肌试验、闭 孔内肌试验和结肠充气试验均阳性。余腹无压痛，无振水音、肝脏、胆蛭、脾脏、胰胰和双 肾均未触及，也未扪及肿块。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，无移动性浊 音。肠鸣音3-4次/分，未闻及高调肠鸣音，也未闻及血管杂音。辅助检査：血常规：ABO血型：“B” ； HB： 132g/L; WBC： 16. 3X109/L、GR： 93. 1%. RBC:4.37X1012/L、PLT: 139X109