C反应蛋白(CRP)快速检测有效指导抗生素合理使用(.5)

1、 c -反应蛋白（反应蛋白（crp）快速检测）快速检测有效指导抗生素合理使用有效指导抗生素合理使用暨暨crp在感染性疾病中的临床应用在感染性疾病中的临床应用我国抗生素应用混乱和滥用现象我国抗生素应用混乱和滥用现象 门诊处方门诊处方抗菌药占抗菌药占24%以上，是比例最大以上，是比例最大的一类药物。的一类药物。门诊感冒门诊感冒患者约有患者约有75应用应用抗生素抗生素 住院病人住院病人，抗生素使用率高达，抗生素使用率高达80%，外科，外科手术手术达达95 占总药物费用的占总药物费用的50%以上以上归成归成,徐红冰徐红冰,黄堃黄堃. 2003年世界药品销售与上海样本医院用药比较分析年世界药品销售与上海

2、样本医院用药比较分析j上海医药上海医药, 2004,(11). 抗菌药物占全部药物份额抗菌药物占全部药物份额 中国：中国：25.38 世界：世界：2 销售额前销售额前10位药物，抗生素占位药物，抗生素占 中国：中国：4种种，且排名在，且排名在第一、二、四、五位第一、二、四、五位 世界：世界：没有一种抗菌药没有一种抗菌药归成归成,徐红冰徐红冰,黄堃黄堃. 2003年世界药品销售与上海样本医院用药比较分析年世界药品销售与上海样本医院用药比较分析j上海医药上海医药, 2004,(11). 看病难，看病贵看病难，看病贵48.9%的群众有病应就诊而不去就诊的群众有病应就诊而不去就诊29.6%应住院而不住

3、院应住院而不住院 2003年卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查年卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查 后果：加重经济负担后果：加重经济负担 20万人万人/年年死于药品不良反应，死于药品不良反应，40%与抗生与抗生素相关素相关 1/3的残疾人属于听力残疾，而的残疾人属于听力残疾，而60到到80的致聋原因与使用抗生素有关的致聋原因与使用抗生素有关滥用抗生素的滥用抗生素的严重严重后果后果林平顺林平顺. 治理抗生素药物滥用的系统工程治理抗生素药物滥用的系统工程 n . 医药经济版医药经济版,2004 - 01 - 8 (7)细菌耐药率不断上升，并出现多药耐细菌耐药率不断上升，并出现多药耐药和泛耐

4、药菌药和泛耐药菌滥用抗生素的滥用抗生素的更为严重更为严重后果后果抗生素诞生前的黑暗，抗生素诞生前的黑暗，会因抗生素滥用导致耐药菌泛滥而重新降临？会因抗生素滥用导致耐药菌泛滥而重新降临？抗菌素耐药：全球监测报告抗菌素耐药：全球监测报告世卫组织世卫组织 2014-05-06世卫组织一份新的报告首次审视了全球的抗菌素耐药情况，包括抗生素耐药性，表明这种严重威胁不再是未来的一种预测，目前正在世界上所有地区发生，有潜力影响每个人，无论其年龄或国籍。当细菌发生变异，使抗生素对需要用这种药物治疗感染的人们不再有效，就称之为抗生素耐药，现在已对公共卫生构成重大威胁。“如果没有众多利益攸关方的紧急协调行动，世界

5、就会迈向后抗生素时代，多年来可治疗的常见感染和轻微伤痛可再一次置人于死地”，世卫组织卫生安全事务助理总干事keiji fukuda博士说。“有效的抗生素一直是使我们能够延长寿命、更健康地生活和受益于现代医学的支柱之一。除非我们采取显著行动加强努力预防感染并改变我们生产、发放和使用抗生素的方法，否则世界将失去越来越多的全球公共卫生产品，其影响将是灾难性的”。合理使用抗生素：合理使用抗生素：2rdm原则原则l right patient（有指征的病人）（有指征的病人）l right antibiotic（合适的抗生素）（合适的抗生素）l dose（适当而足够的剂量和给药次数）（适当而足够的剂量和给

6、药次数）l duration（合适的疗程）（合适的疗程）l maximal outcome（尽可能好的疗效）（尽可能好的疗效）l minimal resistance（尽可能低的耐药）（尽可能低的耐药）l 目标：改善疗效、防止和减少耐药、节约目标：改善疗效、防止和减少耐药、节约费用费用 到位而不能越位到位而不能越位 后后 抗抗 生生 素素 时时 代代新药开发总是滞后于耐药的增加新药开发总是滞后于耐药的增加指导抗生素使用的检测指标指导抗生素使用的检测指标l病原体检测、培养、药敏试验病原体检测、培养、药敏试验需要专业的设备、条件和人员需要专业的设备、条件和人员结果往往结果往往48小时以后出来小时以

7、后出来检出率不是很高检出率不是很高l白细胞检测、监测白细胞检测、监测lcrp检测、监测检测、监测症体表现、原发病灶、基础疾病等推断，结症体表现、原发病灶、基础疾病等推断，结合当地细菌耐药状况合当地细菌耐药状况白细胞检测白细胞检测http:/ 敏感性差敏感性差l 白细胞总数白细胞总数l 分类计数分类计数l 中性粒细胞的核象变化中性粒细胞的核象变化2. 影响因素众多影响因素众多l 疾病初期，机体应激反应疾病初期，机体应激反应l 剧烈运动、跑步、紧张、恐惧剧烈运动、跑步、紧张、恐惧l 妊娠、肾上腺皮质激素使用妊娠、肾上腺皮质激素使用3. 反应速度慢、幅度小反应速度慢、幅度小l阴性，不排除感染阴性，不

8、排除感染 l阳性，要排除假阳性阳性，要排除假阳性l监控，不是很可靠监控，不是很可靠 不及时不及时特别是年龄很小的、年龄很大特别是年龄很小的、年龄很大的、感染很严重的，的、感染很严重的，g-感染时感染时白细胞检测白细胞检测骨髓期骨髓期周围血液期周围血液期组织期组织期增殖池增殖池分裂后池分裂后池干细胞池干细胞池 分裂池分裂池成熟池成熟池储备池储备池循环池循环池边缘池边缘池组织内体腔内炎症泌出物干细胞-原粒-早幼粒-中幼粒晚幼粒-杆状核-分叶核杆状核-分叶核46天57天612小时23天粒细胞动力学粒细胞动力学 白细胞检测白细胞检测白细胞检测白细胞检测c -反应蛋白反应蛋白(c -reactive p

9、rotein，crp )急性时相反应蛋白急性时相反应蛋白 定义：血液中的一类定义：血液中的一类特定蛋白质特定蛋白质，由，由肝细胞产生肝细胞产生，随着损伤，炎症或各类疾病迅速增加或减少。随着损伤，炎症或各类疾病迅速增加或减少。正正急性时相反应蛋白急性时相反应蛋白crp血清淀粉样血清淀粉样a蛋白蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶负负急性时相反应蛋白急性时相反应蛋白白蛋白白蛋白前白蛋白前白蛋白转铁蛋白转铁蛋白维生素维生素a1结合蛋白结合蛋白 正常情况下人血清正常情况下人血清中中crp浓度很低浓度很低 中位数中位数 0.7mg/l 90% 3mg/l 99% 10mg/l（正常异常分界值

10、）（正常异常分界值）表观健康人表观健康人crp浓度分布图浓度分布图crp的生物学特点的生物学特点1. 反应快速，增量大，随着恢复下降也快；敏感！反应快速，增量大，随着恢复下降也快；敏感！感染、创伤、手术等情况下感染、创伤、手术等情况下快速上升，快速上升，610hr 明显改变明显改变48hr（2472 hr）到高峰，）到高峰，102103倍倍的变化的变化半衰期半衰期67hr，较快反映病情的，较快反映病情的变化变化例图：术后例图：术后crp等变化等变化病毒感染没有标志性升高病毒感染没有标志性升高检测指标检测指标病人与非病人观测值分布类型病人与非病人观测值分布类型正常异常变化大小正常异常变化大小3.

11、 受影响因素少：受影响因素少：不受生理活动的影响不受生理活动的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影响4. 能关联疾病活动性：能关联疾病活动性：crp 上升速度、上升速度、幅度及持续时间与病情及组织损伤的幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关严重程度密切相关wbc、esr与与crp 比较比较wbcesrcrp感染时反应速度升高较慢 ，治疗有效后降低缓慢2-3 天后升高，至少 2-3 周后才恢复正常变化快速，几小时即可见升高，平均 8 小时增加一倍，治愈后，很快降至正常影响因素年龄、日间变化、妊娠与分娩、药物等温度、贫血、血沉管位置、异常免疫球蛋白或复合物、

12、药物等不受年龄、生理、免疫状态、药物治疗等影响鉴别诊断不易鉴别细菌和病毒感染不能鉴别细菌和病毒感染能鉴别细菌和病毒感染相关疾病的活动性其数量的变化不能反映疾病的活动性无相关crp 量的动态变化与疾病的活动性相关crp有效指导有效指导抗生素的合理使用抗生素的合理使用1. 鉴别诊断病毒或细菌感染的早期、鉴别诊断病毒或细菌感染的早期、首选指标首选指标2. 有效监控抗生素的疗效有效监控抗生素的疗效3. 及时确定抗生素的疗程及时确定抗生素的疗程4. 及早发现创伤、术后并发感染及早发现创伤、术后并发感染 术前术前crp升高者，术后感染发生率升高者，术后感染发生率远高于术前远高于术前crp不高者不高者crp

13、的临床应用，例的临床应用，例1-1 鉴别诊断病毒性与细菌性呼吸道感染鉴别诊断病毒性与细菌性呼吸道感染 男男15 例，女例，女14 例，例，年龄年龄573 岁，平均岁，平均43岁岁。发病时间。发病时间13 d，平均，平均2 d 细菌感染组细菌感染组 (包括继发细菌感染者包括继发细菌感染者) ：白细胞计数明显高于正常值：白细胞计数明显高于正常值13.8109/l 21.1 109/ l)，用抗生素治疗效果显著，其中，用抗生素治疗效果显著，其中6 例血培养阳性例血培养阳性 病毒感染组：白细胞总数正常或低于正常值病毒感染组：白细胞总数正常或低于正常值(3. 1 109/l8. 9 109/ l)，抗生

14、素治疗无明显效果抗生素治疗无明显效果吴青等吴青等. c-反应蛋白、前白蛋白诊断病毒性与细菌性呼吸道感染的评价反应蛋白、前白蛋白诊断病毒性与细菌性呼吸道感染的评价.白求恩军医学院学报白求恩军医学院学报 , 2004(01) crp (mg/l)细菌感染细菌感染2323例例已证实为已证实为cnscns感感染的染的4242例患儿测例患儿测得的第一个得的第一个crpcrp值值 病毒感染病毒感染1919例例 均值均值147147=已经服过抗生素已经服过抗生素例例1-2 鉴别诊断病毒性与细菌性脑膜炎鉴别诊断病毒性与细菌性脑膜炎crp的指导意义的指导意义 10mg/l （比升高更有意义）（比升高更有意义）

15、感染？基本排除细菌感染可能感染？基本排除细菌感染可能非新生儿，且病程大于非新生儿，且病程大于612小时小时 1099mg/l 提示为局灶性细菌感染或菌血症提示为局灶性细菌感染或菌血症 100mg/l提示为败血症或其他侵袭性感染。提示为败血症或其他侵袭性感染。wbc+-crp+?-?-感染性疾病，细菌感染还是病毒感染？感染性疾病，细菌感染还是病毒感染？是细菌感染：是细菌感染： crp真阳性，真阳性， wbc 假阴性假阴性crp，细菌性感染阳性率为，细菌性感染阳性率为96%甚至甚至100wbc，细菌性感染细菌性感染60阳性率，漏诊率为阳性率，漏诊率为40；尤在年；尤在年龄小（龄小（6个月以下）、老

16、年人，感染过重，革兰氏阴性个月以下）、老年人，感染过重，革兰氏阴性菌感染菌感染 。是细菌感染：是细菌感染： crp假阴性，假阴性，wbc真阳性真阳性1.crp细菌性感染细菌性感染96%甚至甚至100阳性率，漏诊率为阳性率，漏诊率为0-4（假阴性）（假阴性）2.肝脏发育不全或肝脏严重受损肝脏发育不全或肝脏严重受损 不是细菌感染（是病毒感染）：不是细菌感染（是病毒感染）： crp真阴性；真阴性； wbc假阳性，属反应性增高：假阳性，属反应性增高：1.疾病初期应激反应疾病初期应激反应2.伴某些生理条件下：跑步，运动，妊娠伴某些生理条件下：跑步，运动，妊娠3.伴某些药物使用下：肾上腺皮质激素伴某些药物

17、使用下：肾上腺皮质激素如：幼儿急疹的早期，白细胞可高达如：幼儿急疹的早期，白细胞可高达2万且以中性为主，而当病程进入第二天，则白细胞迅万且以中性为主，而当病程进入第二天，则白细胞迅速下降至速下降至1万以下，甚至白细胞减少至万以下，甚至白细胞减少至4千以下千以下是细菌感染：是细菌感染：crp真阴性，真阴性， wbc属反应性增高，或恢复滞后属反应性增高，或恢复滞后1.感染的初期（细菌感染，感染的初期（细菌感染，6小时），对策：数小时后重测小时），对策：数小时后重测crp，或治疗后，或治疗后随访随访crp2.感染的愈合期，感染的愈合期，crp真阴性，真阴性，wbc恢复晚于恢复晚于crp局部局部感染感

18、染？！？！crp的临床应用，例的临床应用，例2 监控肺心病急性加重期抗生素疗效监控肺心病急性加重期抗生素疗效陈庆武陈庆武. 肺心病急性加重期肺心病急性加重期crp 检测的临床意义检测的临床意义 临床荟萃临床荟萃2002 年第年第17 卷第卷第1 期期 男男35 例例, 女女13 例例, 平均年龄平均年龄(64. 76. 9) 岁岁。 所有患者均符合全国第二次肺心病专业会议的诊断标准所有患者均符合全国第二次肺心病专业会议的诊断标准 crp 参考值为参考值为08mg/l crp 值值69. 512.2 mg/l38. 510.2mg/l11. 23.5 mg/l 3. 10.5 mg/l 用药（有

19、效调整用用药（有效调整用药）药）前、及第前、及第3、7、14 天天检测检测例例2-2 住院发热患者住院发热患者crp 与与wbc 的变化的变化 b当no3的wbc尚处在上升期时，crp浓度已经大幅度下降。crp的临床应用，例的临床应用，例3 指导抗生素治疗新生儿细菌感染疗程指导抗生素治疗新生儿细菌感染疗程章哲等章哲等 crp指导抗生素治疗新生儿细菌感染的临床意义指导抗生素治疗新生儿细菌感染的临床意义 临床医学临床医学2006年年1月第月第26卷第卷第1期期crp的临床应用，例的临床应用，例4 监控急性脑梗死后有无继发感染监控急性脑梗死后有无继发感染注：与本组入院1 d 时比较，3 p 0. 0

20、1；与同时期未感染组 p 10mg/l120mg/l 水肿性胰腺炎：120mg/lcrp的临床应用，例的临床应用，例5 急性胰腺炎急性胰腺炎 水肿和坏死的鉴别水肿和坏死的鉴别例例5-2泌尿系统感染泌尿系统感染 鉴别膀胱炎、肾盂肾炎、预测肾损害： 膀胱炎： 30-50mg/l肾盂肾炎：10-20mg/l、中75mg/l、最高230mg/l 细菌感染：抗生素治疗后、crp迅速下降、下降趋势6.超敏（高敏）超敏（高敏）crp 和远期心血管事件和远期心血管事件（表观健康人群）（表观健康人群）rifai n, ridker pm. clin chem 2003;49(4):666比比 ldl-c更有效的

21、预测指标更有效的预测指标 pm ridker, circulation 108 (2003), pp. 22922297美国美国表面健康女性表面健康女性28000 名名8 年年 77 %ldl-c 4.1 mmol/ l46 %ldl-c 3.4 mmol/ l 危险最低：危险最低：hs-crp 4.1 mmol/ l 组组危险居中：危险居中：hs-crp13 mg/ l 、ldl-c 3.44.1 mmol/ l 组组危险最高：危险最高：hs-crp 3 mg/ l 、ldl-c 20绒（毛）膜羊膜炎绒（毛）膜羊膜炎晚期先兆流产晚期先兆流产36.53.4难免流产组难免流产组16.13.2安胎

22、成功组安胎成功组系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 60 感染感染100感染感染外科手术外科手术26.817.1感染组感染组 8.27.6非感染组非感染组crp检测临床应用检测临床应用疾病疾病crp（ mg/l ）意义意义小儿肺炎小儿肺炎细菌性细菌性67.2 23.6鉴别细菌性、病毒鉴别细菌性、病毒性、衣原体支原体性、衣原体支原体小儿肺炎小儿肺炎病毒性病毒性15.5 3.8支原体衣原体支原体衣原体28.9 7.1麻疹麻疹15. 8 8. 043. 6 9. 0单纯麻疹单纯麻疹伴肺部细菌感染伴肺部细菌感染脑梗死脑梗死（一周）（一周）3.77 0.9326.01 3.58无肺部感染无肺部感染并发肺部感染

23、并发肺部感染急性阑尾炎急性阑尾炎10062. 07 %盆腔炎盆腔炎85.3 33.5 鉴别非炎症性急腹鉴别非炎症性急腹症症白血病人并发感染 病人在对急性白血病成份输血病人在对急性白血病成份输血治疗或化疗过程中，治疗或化疗过程中，crp值值100mg/l 败血症、类白血病反应：败血症、类白血病反应：100mg / l 感染和 未感染的 白血病患者 的 crp 值。 横线表示 未感染患者 中用横线表示 平均值2sd， 感染患者中 则标出 明确的值。 sle病人：病人： crp值大于值大于60mg/l可可能由于感染所致。能由于感染所致。 crp低于低于30mg/l可排可排除严重感染。除严重感染。 e

24、sr不能反映感染情不能反映感染情况况系统性红斑狼疮病人的并发感染sle病人合并感染时或者单独处于活动期时的病人合并感染时或者单独处于活动期时的crp和和esr值值 sle病人中 单独感染时 或者单独 处于活动期 时的 crp 和 esr 值 chorioamnionitis 绒毛膜羊膜炎 用于 绒毛膜羊膜炎 疾病诊断中 crp测定和 其它测定指标 的比较 羊膜早破羊膜早破 预诊绒（毛）膜羊膜炎预诊绒（毛）膜羊膜炎 crp具有更大的敏感性具有更大的敏感性 cutoff： crp 20 mg/l。 老百姓最关心、最直接、最现实的问题老百姓最关心、最直接、最现实的问题 指导抗生素合理使用，减少耐药菌

25、的产生指导抗生素合理使用，减少耐药菌的产生 保障社会每一分子基本健康权益保障社会每一分子基本健康权益 节约医疗费用节约医疗费用crp在当前卫生工作中的在当前卫生工作中的现实意义和历史意义现实意义和历史意义抗菌药物临床应用的指导原则抗菌药物临床应用的指导原则二二四年八月十九日四年八月十九日卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 贯彻落实相关政策、法规精神贯彻落实相关政策、法规精神定量定量定性定性乳胶法乳胶法金标法金标法免疫电泳法免疫电泳法免疫比浊法免疫比浊法elisa免疫扩散法免疫扩散法放射免疫法放射免疫法透射比浊法（生化仪测定）透射比浊法（生化仪测定）散射比浊

26、法（专用仪器测定）散射比浊法（专用仪器测定）quikread crp（快速（快速crp测试仪）测试仪）crp检测的方法学检测的方法学快速检测，快速检测，1分钟出结果分钟出结果设备小巧，设备小巧，交直流两用交直流两用操作简便，可以用末梢血操作简便，可以用末梢血 溯源至溯源至crm470quikread和卫生工作建设和卫生工作建设 不占空间，出诊可随带不占空间，出诊可随带 各规模医院通用，破除城乡差异各规模医院通用，破除城乡差异 国内、国际结果均具有可比性国内、国际结果均具有可比性 迅速指导抗生素合理使用迅速指导抗生素合理使用 基层卫生工作者也易上手基层卫生工作者也易上手 任何患者都适用任何患者都

27、适用crm4701.1.crmcrm（certified reference material certified reference material ，认可的参考材料），认可的参考材料）和和/ /或或srmsrm（standard reference materialstandard reference material，标准参考材料），标准参考材料）是是目前可以提供的最高质量的材料目前可以提供的最高质量的材料2.2.crm 470crm 470是是1414个个( (血清血清) )蛋白分析物参考制品蛋白分析物参考制品3.3.优点：优点： * * 实验室结果的可比性得以改善实验室结果的可比性

28、得以改善 * * 依赖方法偏差很低依赖方法偏差很低 * * 任何时候任何人可以用任何时候任何人可以用 * * 血清蛋白的化学物理特性很好血清蛋白的化学物理特性很好 * * 成年人的参考范围的一致性成年人的参考范围的一致性 * * 液体和尿液的分析也可以得到改善液体和尿液的分析也可以得到改善quik read 在全世界的用户在全世界的用户 儿科医生 私人医生诊所 检验科门急诊检验科门急诊 社区卫生服务中心社区卫生服务中心 农村卫生所农村卫生所 中心实验室 糖尿病实验室/内分泌实验室 肾病实验室 消化科实验室 肿瘤科 - 全世界已有超过30000多家用户the number of crp test per countryquik read -crp在中国现