COPD与哮喘的异同新认识

1、COPD与哮喘的异同和最新认识与哮喘的异同和最新认识四川大学华西医院四川大学华西医院 文富强文富强本讲稿由 姚婉贞教授 撰写由 赵鸣武教授 审校COPD与哮喘与哮喘u均有慢性咳嗽、咳痰、喘息。u阻塞性通气功能障碍。u哮喘患者暴露于有害物质中，特别是吸烟。 固定性气流受限 又像哮喘又像COPD的混合性炎症改变。u 长期哮喘本身可以导致固定性气流受限。COPD与哮喘与哮喘uCOPD也可出现哮喘的特征，如EC增高的混合性炎症。COPD与哮喘与哮喘二者可同时存在。鉴别困难。 中老年起病，病程长的吸烟者二者鉴别更加困难。“荷兰”假说 1961年 Oril 慢支、肺气肿与哮喘具有相似特点，可能是同一个疾病

2、。 1969年，Fletcher称为“荷兰”假说。支气管哮喘支气管哮喘u2千年前 黄帝内经已有哮喘症状记载；u17世纪 欧洲；u70年代 变态反应；u80年代 气道高反应；u90年代 气道炎症。 COPD1959年 Ciba Guest Symposium： Chronic Non-Specific Lung Disease, NSLD60年代早期： Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD70年代逐渐出现两个较常用的名词： Chronic Airway Limitation, CAL Chronic Airflow Limitation, CAF

3、L70年代末William提出： Chronic Obstructive Airway Disease, COAD Chronic Obstructive Lung Disease, COLD COPD= COAD + COLD1995年 ATS：COPD诊治指南 1997年 我国慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案） 2001年 美国NHLBI和和WHO 慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD） 2002年 我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2004年 ATS/ERS COPD诊治新指南 2006年慢性阻塞性肺疾病全球倡议 GOLD 2007年 我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南提出提出COPD定义定义更新CO

4、PD定义再次更新COPD定义 COPD 肺气肿慢支炎气流受限哮 喘COPD1995年美国胸科协会（年美国胸科协会（ATS）COPD定义定义危险因素危险因素哮喘COPD环境因素宿主因素环境因素宿主因素过敏原暴露职业易感过敏性别吸烟某些职业暴露1抗胰蛋白酶缺乏呼吸道感染药品或食品添加剂低出生体重家族史空气污染贫困酒精幼年环境香烟烟雾低出生体重气道高反应性家族史吸烟空气污染饮食其他职业暴露腺病毒感染饮食缺乏VitC遗传易感性A型血IgA非分泌者病理学表现病理学表现u共同点：气道炎症，气道重构u不同点：病变部位； 气道重构的具体表现； 炎症细胞。 过敏哮喘哮喘吸烟 感染 过敏 环境污染COPD大气道小

5、气道小气道IL-4 IL-5 RANTESLT 半胱氨酸IL-8 TNF- IL-16 LTB4。CD8气道慢性炎症（气道、肺实质、肺血管）慢性支气管炎慢性支气管炎病变部位病变部位细支气管炎细支气管炎肺气肿肺气肿nCOPD ：小气道（2mm）炎症为主，可进展至肺实质和大气道、肺血管 病变部位病变部位u哮喘：大气道炎症为主，细支气管周围与远端 肺实质也有。气道上皮细胞气道上皮细胞uCOPD：杯状细胞化生和鳞状化生现象。 ep：上皮细胞 m：气道腔内粘液气道上皮细胞气道上皮细胞u哮喘：气道上皮的破坏与脱落，可见到杯状细胞化生及鳞状细胞化生。基底层下网状组织基底层下网状组织 uCOPD ：轻度、局限

6、性增厚 有哮喘样特征的COPD患者基底膜较厚 哮喘基底膜增厚伴玻璃样变哮喘基底膜增厚伴玻璃样变, , 嗜酸细胞浸润嗜酸细胞浸润 ep：上皮细胞 bm：基底膜 mf：肌纤维母细胞杯状细胞和黏液腺杯状细胞和黏液腺uCOPD： 杯状细胞大量增生伴较多黏液分泌； 浆液性腺体减少； 黏液栓：小气道； 杯状细胞和黏液腺的分泌产物。杯状细胞和黏液腺杯状细胞和黏液腺u哮喘： 增生程度与COPD相当； 浆液/黏液成分比例接近正常； 黏液栓：大气道； 杯状细胞分泌物和炎性渗出。 气道平滑肌气道平滑肌uCOPD：小支气管和细支气管 哮喘大气道增生程度较COPD明显增强，气道高反应发生的决定因素ep：上皮细胞 sm：

7、黏液腺 asm：气道平滑肌 c：软骨哮喘气道平滑肌增生程度较哮喘气道平滑肌增生程度较COPD增强增强肺实质肺实质uCOPD：肺气肿 uCOPD：气道扭曲、塌陷，肺气肿形成a：小动脉 br：支气管 enf：肺气肿u哮喘：无肺气肿形成肺血管肺血管u均有血管增生数量增多，血管床面积增加。uCOPD：小气道血管床面积增加明显。u哮喘： 大、小气道血管数量增加明显； 血管水肿、通透性增加。问题问题1COPD与哮喘气道炎症的部位不同之处是：A.COPD以小气道（2mm）炎症为主B.哮喘以大气道炎症为主C.以上均正确问题问题2COPD与哮喘气道平滑肌增生程度比较：A.COPD 更显著B.哮喘更显著C.难以确

8、定小小 结结炎症气道平滑肌基底膜纤维化肺气肿哮喘COPD小小 结结特点哮喘COPD气道重塑气道重塑 上皮 网状基底膜 纤维化 血管 气管平滑肌 腺体 肺气肿 破坏脱落 增厚 不明显（上皮下） 血管新生 大气道增生 肥大 无 化生 无增厚 明显（细支气管周围） 可能存在 小气道增生 肥大 有炎症细胞炎症细胞 CD4/CD8+比例 中性粒细胞* 嗜酸性粒细胞* 巨噬细胞* 3:1 -1.5 93 0 1:2 2.2 3.5 8.6*为与正常人相比的倍数肺功能肺功能气道流速指标 ：FEV1 %、FVC%、FEV1/ FVC uCOPD：气流受限不完全可逆 FEV1%逐年下降加速u哮喘： 气流受限多可

9、逆 部分患者最终可发展为仅部分可逆的气流阻塞， 则FEV1 %下降显著肺功能肺功能容量指标： TLC、RV/TLCuCOPD：肺气肿，TLC、RV/ TLCu哮喘：急性发作期， TLC、RV/TLC 缓解期，无明显改变肺功能肺功能弥散指标：DLCOuCOPD：晚期, 下降明显 u哮喘：轻度下降 支气管舒张试验支气管舒张试验 COPD 多（-） 哮 喘 多（+）二者可交叉、重叠GOLD 2006 ：不推荐用于COPD与哮喘的鉴别肺功能肺功能气道高反应性 (BHR)uCOPD：部分患者异常 u哮喘：特征性表现uCOPD和哮喘对不同刺激物反应不同 慢性支气管炎慢性支气管炎COPD的炎症的炎症细支气管

10、炎细支气管炎肺气肿肺气肿COPD ：小气道（2mm）炎症为主，可进展至肺实质和大气道、肺血管 COPD: 以炎症为核心的，多因素以炎症为核心的，多因素构成的疾病构成的疾病黏液纤毛黏液纤毛功能障碍功能障碍气道炎症气道炎症气流受限气流受限全身效应全身效应结构改变结构改变炎症细胞炎症细胞哮喘COPD轻度重度加重期轻度重度加重期中性粒细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞巨噬细胞T细胞B细胞树突状细胞0+TH2 +iNKT ?产IgE+TH1 +TH2 +TC1 +TC2 +?TH17 ?产IgE?+?+00+TC1 +?+00+TC1 +TH1 +TH17 ?+?+?+?0:无反应, +:按严重程度, ?: 不确

11、定.细胞因子细胞因子uCOPD ：表达来源于巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等多种炎症细胞的细胞因子细胞间粘附分子（ICAM-1）和内皮细胞白细胞粘附分子（ ELAM-1）高水平表达u哮喘：表达以Th2 细胞来源的淋巴因子为主ICAM-1 表达水平与COPD相当，ELAM-1 明显下降u细胞因子： 特定条件下亦可生成少量IL-4和IL-5 u趋化因子： IL-8、ENA-78、GRO- MCP-1u脂质介质：LTB4u细胞因子： Th2 来源：以IL-4 和IL-5 为代表，IL-9、IL-13u趋化因子： Eotaxin，RANTES , MCP-4 免疫调节因子与生长因子免疫调节因子与生长因子 uCOPD： IL-10 TGF-、表皮生长因子(EGF) u哮喘： IL-10、IL-12、IL-18 及IFN- TGF-、表皮生长因子(EGF) 问题问题3参与COPD与哮喘气道炎症的细胞因子来源有何不同？A.巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞释放IL-8、TNF-参与 COPD气道炎症B. Th2淋巴细胞释放IL-4 、IL-5、IL-13参与哮喘气道炎症C. 以上均是小小 结结哮喘COPD轻度重度加重期轻度重度加