高血压健康教育评估表

1、高血压健康教育评估表患者及家属:您好！为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷，请您抽出一些时间填写这份调查问卷。 我们承诺问卷的数据资料仅供参考、 研究 之用，并保证对被调查者的任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。谢谢 您的合作与支持！般资料姓名:岁 民族:身高:cm体重:kg职业:工作年限:（固定电话）联系方式：（手机）1、你的性别是（A.男 B.女2、你的文化程度是A.没有读书B.小学C.初中D.高中E.大学及以上3、你的婚姻状况是（A.未婚 B.已婚C.丧偶D.离婚、身体状况评估4、你以前有没有患过什么疾病（）A.没有B.有：疾病名称5、你们家族有没有什么

2、遗传病（）A.没有B.有：疾病名称6、你对什么药物过敏吗？（）A.没有B.有：药物名称7、你的听力如何（）A.正常 B.下降 C.耳聋8、你的视力如何（）A.正常 B.近视 C.远视 D.失明9、你目前的活动状态如何（）A.正常B.需要协助C.轮椅 D.卧床E.不能活动10、你有没有觉得什么地方疼痛（）（若是，请回答11题）A.没有 B.有：疼痛部位 11、你目前的疼痛程度是（）A.微痛 B.轻痛 C.甚痛D.剧痛三、高血压疾病史12、你第一次被确诊为高血压的年龄是：岁13、你患高血压疾病有多久了： 年14、你第一次被确诊为高血压的血压值是：mmHg15、你曾经测得的最高血压值是： mmHg1

3、6、你现在的血压值是： mmHg17、你会测血压吗（）A.不会 B.会18、你家里有血压计吗（）（若有，诘回答19题）A.没有 B.有19、你家里的血压计类型是（）（可多选）A.水银血压计B.臂式电子血压计C.腕式电子血压计20、你是否自测血压（）（若是，请回答21、22题）A.否 B.是21、你自测血压的频率为：22、你自测血压的常用形式是（）（可多选）A.自备血压计 B.社区 C.体检中心 D.药房 E.门诊 F.其他23、你入院前是否使用过降压药物（）（若是，请回答24、25、26、27、28、29题）A.否 B.是24、你开始使用降压药物的时间是（）A.初次确诊B.入院后C.其他 25

4、、你使用降压药物多久了:26、你使用的降压药物是（）（可多选）A.硝苯地平（心痛定）B.维拉帕米（异搏定）C.卡托普利D.地尔硫卓（恬尔心）E.非洛地平（波依定）F.其他27、你服用降压药物的频率（）A. 一天三次 B.一天两次 C. 一天一次 D.隔天一次 E.其他28、你是否漏服降压药物（）（若是、请回答29题）A.否 B.是29、你漏服降压药物后采取什么补救措施（）A.不予处理B.立即补服C.下次服药时加量服用30、你入院前有些什么高血压症状（）（可多选）A.无症状 B.头痛头晕 C.恶心呕吐 D.眼花耳鸣 E.其他31、你知道高血压有哪些并发症吗（）（可多选）A.不清楚 B.脑血管疾病

5、 C.心血管疾病 D.肾脏疾病 E.其他32、你知道高血压有哪些危险因素吗（）A.高血压家族史 B.饮食偏咸 C.肥胖 D.吸烟饮酒 E.情绪 F.其他33、你有没有学习过高血压相关知识（）（若有，请回答34题）A.没有 B.有34、你是通过何种途径学习高血压相关知识的（）（可多选）A.书籍B.电视C.网络D.医务人员E.其他35、你希望通过何种途径学习高血压相关知识（）（可多选）A.书籍B.电视C.网络D.医务人员E.其他四、生活状况评估36、你是否吸烟（）（若是，请回答37、38、39、40题）A.否 B.是37、你开始吸烟的年龄是：岁38、你吸烟有多久了： 年39、你平均每天吸多少烟：4

6、0、你现在是否已经戒烟（）A.否 B.是41、你是否喝酒（）（若是，请回答42、43、44、45题）A.否 B.是42、你开始喝酒的年龄是： 岁43、你喝酒有多久了： 年44、你平均每天喝多少酒：45、你现在是否已经戒酒（）A.否 B.是46、你平时是否进行体育锻炼（）（若是、请回答47、48、49、50题）A.否 B.是47、你多久锻炼一次：48、你锻炼的方式是：49、你每次锻炼的时间是多久： 50、你坚持锻炼有多久了： 51、你的睡眠状况如何（）（可多选）A.正常 8.入睡困难 C.多梦 D.早醒 E.失眠 F.其他52、你的饮食习惯是（）（可多选）A.油腻饮食B.清淡饮食C.嗜咸饮食D.其他53、你的饮水习惯是（）（可多选）A.饮茶B.果汁C.咖啡D.白开水 E.其他五、心理社会评估54、你患高血压后，你的心理状态如何（）（可多选）A.正常 B.紧张 C.焦虑 D.恐惧 E.绝望 F.压抑 G.其他55、你患高血压后，你感觉有无工作压力（）A.没有B.有56、你患高血压后，你感觉有无