重型肝炎时腹水及自发性腹膜炎的治疗

1、重型肝炎时腹水及自发性腹膜炎的治疗作者：倪秀兰，李晴，王爱华作者单位：黑龙江省嫩江县人民医院【关键词】重型肝炎，腹水，口发性腹膜炎重型肝炎时由于肾皮质缺血，肾素分泌增多，刺激肾上腺皮 质分泌过多的醛固酮，导致钠潴留。利尿激素的减少也导致钠潴留。 钠潴留是早期腹水产生的主要原因。而门静脉高压、低蛋口血症和肝 淋巴液生成增多则是后期腹水的主要原因。短期少量腹水对机体的危 害较小，但长时间持续大量腹水可对机体造成严重危害。腹水可作为 致病菌的培养基，此时病原菌侵入腹腔，容易在此处定殖，造成腹腔 炎症。大量腹水还会增加腹压，减少肾脏血流量，进一步影响肾功能 等。腹水吋患者腹部胀满，有些病人可并有脐疝，

2、阴囊水肿，腹壁静 脉曲张，高度腹水时腹部呈球形，腹水量达2000ml时可有明显移动 性浊音，大量腹水时冲击触诊肿大的肝脾有浮杵感。合并腹膜炎有发 热、腹痛、腹肌紧张，压痛及反跳痛。重型肝炎时腹水及自发性腹膜 炎时必须及时正确的治疗。1重型肝炎时腹水的治疗急性期少量腹水一般不需要特殊处理。通过卧床休息，适当 限制输液量及控制水，钠的摄入即可，在肝功能逐步恢复的同时，腹 水可随病情的恢复而自行消退。长时间持续大量腹水可采取以下针对 性治疗措施。1.1 一般治疗：严格卧床休息补充肝病足够的营养和热量， 补充多种维生素,禁酒及避免进食粗糙的食物，禁用损害肝脏的药物。1.2水钠调整：给无盐或低盐饮食，每

3、日摄入钠盐 500-800mg（m化钠1.2-2.0克冰的摄入量，一般每日总量不超过 1000ml,严重低钠者可限制在500ml以下。腹水减退后仍需限制钠的 摄入，防止腹水再次出现。1.3利尿药：主要使用安体舒通和速尿。安体舒通为保钾利 尿药，单独使用可导致高血钾，可改用安苯喋定。速尿为排钾利尿药, 单独使用可同时服用氯化钾。安体舒通和速尿联合应用，可起协同作 用，并减少电解质紊乱，使用安体舒通和速尿的剂量比例为1 oomg： 40mgo开始用安体舒通1 oomg/d,数天后加用40 mg/d,的速尿，如 效果不明显可逐渐按比例加大两种药物剂量，最大剂量为400g/d的 安体舒通和160mg/

4、d的速展 利尿治疗以每日体重减轻不超过0.5kg 为宜，以免诱发肝性脑病，肝肾综合征等，腹水渐消者可将利尿药逐 渐减量。1.4纠正电解质紊乱：大量腹水晚期钠水潴留，低钾血症， 严重时可引起稀释性低血钠。此时再大量用利尿药易诱发和加重肝昏 迷。此时一般不给含钠液，限制水的入量，调整利尿剂。在肾功能尚 好（尿量400ml/d）情况下，应静脉输注氯化钾。伴有低钾、低氯血症 和碱中毒者，需同时补给精氨酸。1.5放腹水加输口蛋口：低蛋口血症是利尿剂使用失败的重 要原因之一，因此至少将血浆蛋白提高到30g/l以上，单纯放腹水只 能改善临床症状，23天内腹水迅速复原，可放腹水吋加输口蛋口治 疗顽固性腹水，每

5、次放腹水4000-6000ml，同时静脉输入白蛋白 4060g,也就是放腹水500ml需静脉输入白蛋白5g,这种治疗方法比 大剂量利尿治疗效果好，可缩短住院时间，且并发症少。1.6提高血浆胶体渗透压，定期少量，多次静脉输注鲜血或 口蛋口，对改善机体般情况，恢复肝功能，提高胶体渗透压，促进 腹水的消退等有很大帮助。1.7腹水浓缩回输：由于腹水中的蛋白含量平均为20g/l, 因此治疗难治性腹水需考虑腹水的再利用。可放腹水5000-10000ml, 通过浓缩处理成500ml,再静脉回输。有感染的腹水不能回输，不良 反应和并发症有发热、感染、电解质紊乱等。1.8腹腔颈静脉引流：利用腹胸压力差，将腹水引

6、向上腔 静脉。腹水感染或疑为癌性腹水者，不能采用本法。1.9颈静脉内门体分流术：此方法能有效降低门静脉压力， 适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病，多用 于等待肝移植z前的门静脉高压患者。2自发性腹膜炎的治疗重型肝炎常伴有免疫功能低下，极易合并自发性腹膜炎，引 起自发性腹膜炎的病原菌绝大部分来自肠道内源性感染。病原菌大部 分为肠道正常需氧菌群，革兰氏阴性杆菌，最常见的是大肠杆菌、肺 炎克雷伯菌，其次为条件致病（四叠球菌、绿色气球菌、表皮葡萄球 菌、集团肠球菌及热带念珠菌），极少数为金黄色葡萄球菌、溶血性 链球菌、肺炎双球菌、厌氧菌。重型肝炎合并自发性腹膜炎可采取以 下处理措施

7、。2.1 一般治疗：严格卧床休息，给予足量的热量及维生素注 射水、电解质平衡，利尿要适宜，因此时腹水常为难治性腹水，重吸 收比较困难、大量利尿容易引起血容量降低。输入白蛋白、鲜血等提 高机体抵抗力。2.2维持肠道微生态平衡，采取以下措施有利于维持肠道微 生态平衡：保持大便通畅。应用有利于保持肠道菌群平衡的活菌 制剂，如：培菲康胶囊（含双歧杆菌、乳酸杆菌、类链球菌）。2.3抗菌治疗：早期选用对细菌敏感的抗生素，根据腹水 细菌培养及药敏试验选用抗纶素，在未得到病原学报告之前，根据临 床经验选择抗生素，因病原菌大多为革兰氏阴性杆菌，所以认可先选 用头砲菌素或唾诺酮类。第三代头抱菌素对肠杆菌科细菌有强

8、大的杀 菌作用，对肝肾基本无毒性。女lh头抱他噪、头抱曲松、头他哌酮等。 唾诺酮类对几乎所有需氧菌均有作用，肝肾毒性小，但对睦诺酮类药 物过敏者，妊娠、哺乳期妇女及18岁以下患者禁用。对中枢神经系 统疾病及癫痫、糖尿病等应慎用。座诺酮类有环丙沙星、氧氟沙星、 依诺沙星、诺氟沙星等。待细菌培养、药敏试验回报后再做适当调整。 厌氧菌感染可用甲硝呼。真菌感染时可用氟康哇或二性霉素b。氟康 哩与二性霉素b相比具有作用强，毒性小等特点。一种药物无效 或混合感染可联合用药。根据肝肾功能调整药量、疗程要足、不短 于2周。注意保护肝肾功能。2.4腹水引流或腹腔灌洗：可减轻炎症刺激和毒素吸收。每 日或隔日放腹水12l,再注入抗生素，可