三甲医院评审统计监测评价

1、 统计监测评价是医院评审的重要方法和手段。 医院运行、医疗质量与安全统计监测是准确反映医 院管理基础、过程和结果等的重要工具和方法。开 展医院质量统计监测是实施医疗机构科学评审的基 础，是对医疗机构进行追踪评价的重要途径，也是 促进页疗质量再址改进的巫要羊段。 医院管理现代化，必定要求管理和评价手段的科 学化，要向专业化、精细化方向发展，利用现代化 的绫说 一 院管理 以查文件、听汇报、 看嬌隸i變质量实施测量和评价是医 现场为主要形式的评 审、考核，既容易主观有偏差，也容易作假。 日常统计监测是对质量运行的全程、动态、 精确评价，使评审和考核公正、客观。 内容： 医院统计监测指标体系介绍 基

2、础数据的产生与收集 数据信息的上报与分析 统计监测结果的运用 三级医院评审统计监测 指标体系介绍 分为六大指标分体系 第一节：医院运行 第一节：住院患者医疗质量与安全 第三节：单病种质量 第四节：重症医学（ICU）质量 第五节：合理用药 第六节：医院感染控制质量 第一节：医院运行基本监测指标 这足对涉及医院止常运行状态有关项 tl的监测指标。反映医院资源、 工作量、医疗质量、工作效率、患者负担、经济效益、科研成果等方血 状况。是评价医院整体实力的一类指标。 （一）资源加置 3小类 1床位：实际开放床位、重症医学科实际开放床位、 急诊留观实际开放床位。 2. 人员：全院员工总数、卫生技术人员数（

3、其中： 医师数、护理人员数、医技人数）。 3. 业务用房：医院医用建筑面积。 （二）工作负荷（工作量）3 小类。 1 门诊情况：年门诊人次、健康体检人次、 年急诊人次.留观人次。 2住院情况：年住院患者入院、出院例数， 出院患者实际占用总床日。 3手术情况：年住院手术例数、年门诊手术 例数。 （三）治疗质量 7 小类 1 手术冰冻与石蜡诊断符合例数 2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合 例数 3. 住院，患者死亡与自动出院例数 4. 彳主院手耒例数、死亡例薮 5住院危重抢救例数、死亡例数 6.急诊科危重抢救例数、死亡例数 .7新生儿患者住院死亡率 （四）工作效率 4小类 1. 出院患者平均住

4、院日。 2 .平均每张床位工作日。 3. 床位使用率。 4 .床位周转次数。 （五）患者负担2小类 1. 门诊费用：每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 2.住院费用：每住院人次费用（元），其中药费（元）。 （六）资产运营 6小类 1 .流动比率、速动比率 2. 医疗收入/百元固定资产 3. 业务支出/百元业务收入 4. 资产负债率 5固定资产总值 6. 医疗收入中药品收入、医用材料收入比率 （七）科研成果（评审前五年）3 小类 1论文：国内论文数 ISSN、国内论文数及被 引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为 准）、SCI 收录论文数/每百张开放床位 2课题：承担与完成国家、省级科研课题

5、数/ 每百张开放床位 3经费：获得国家、省级科研基金额度/每百 张开放床位 第二节：住院患者医疗质量与安全监测指标 （）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用 选择18种疾病。 急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、脑出血和脑梗 塞、创伤性颅脑损伤、消化道出血（无并发症）、 累及身体多个部位的损伤、细菌性肺炎（成人、无 并发症）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期并发 症与长期并发症、结节性甲状腺肿、性阑尾炎伴弥 漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾功能衰竭、败 血症（成人）、高血压病（成人）、急性胰腺炎、 恶性肿瘤术后化疗、恶社肿霜维扌寺性化学治疗。 （-）住院重

6、点手术：总例数、死化例数、术后非 预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。18 类手术 競、膝关节置换术、脊髓、稚管手术、胰腺切 除术、食管切除术、腹腔镜下胆囊切除术、冠状动 脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗、颅脑手术、 了宫切除术、剖宫产、阴道分娩的出院患者、乳腺 手术、肺切除术、胃切除术、直肠切除术、肾与前 列腺相关手术、血管内修补术、恶性 肿瘤根治术、 （三）麻醉。 1麻醉总例数。 2由麻醉医师实施镇痛治疗例数。 3 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。 4麻醉复苏（Steward 苏醍评分）管理例数。 5 .麻醉非预期的相关事件例数。 6麻醉分级（ASA 病情分级）管理例数。 （四）住

7、院患者安全类指标。 1. 住院患者压疮发生率及严重程度。 2. 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。 3. 择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血 或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊 乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。 4. 产伤发生率 5因用药错误车致患者死亡发生率。 6. 输血/输液皮应发率。 7. 手术过程中异物遗留发生率。 8. 医源性气胸发生率。 9. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。 第三节单病种质量控制 三级医院要求开展临床路径实施单病种质 量控制。选取 8 种疾病 急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得 件肺炎-住院、成人、脑梗死、髅关节置换

8、术、 冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染、 社区获得性肺炎-住院、儿童 案例分析：急件心肌梗死 1 到达供院眉便川阿川匹林禁忌者应给氯毗格雷）的时间。 2 倒达医院肩件次心功能评桥的时间与结果。 3实施再沁匸治疗（仅适 1IJ J-STEMI）:到皖后实施溶栓治疗的时间： 矗后实晁 PCI治疗断时间；需耍急诊 PCI患者.但本院启条件实施吋, 转院的时间。 4到达医院肩使用首剂卜受体阻滯剂（有适应证,无禁忌症者）的时间。 5住院期间便用阿司匹林、氏受祥阻滞剂、ACEI/ARB.他汀类药物（有 适应证,无粲忌症者）o 6 住院期间血脂评价。 7出院时继续使用商同匹林、严受体阻滞剂、ACEI/A

9、RB.他汀类药物有 明 示（肴适应证,无禁忌症者）o 8住院期间为患齐捉供急件心肌梗死的健康教仃的内容 9时机。 9 患者住院天薮与住院费用。 10 总者对服务满意程度评价。 第四节 重症医学（ICU）质量监测指标 （一） 出预期的24/48小时重返重症医学科率。 （二） 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。 （三） II乎吸机相关性加炎（VAP）发生率。 （四） 屮心静脉导管相关性血行性感染率。 （五） 导丿采管相关的泌尿系感染率。 （六） 重症患者预期死亡率与实际死亡率 （APACHP II 平OA （七） 重症患者压疮发丞率（APACHE II评分）%o （八） 各类导管管路滑脱与再插率。

10、 （九） 人工气道脱出例数。 第五节合理用药监测指标 （-）抗主素处方数/每百张门诊处方。 （二） 注射剂处方数/每百张门诊处方。 （三） 药费收入占医疗总收入比重。 （四） 抗菌药占西药出库总金额比重。 （五） 常用抗菌约物种类与可提供药敏试验种类比 例。 第六节医院感染控制质量监测指标 （一）呼吸机相关肺炎感染0。 （二） 留置导尿管所致泌尿系感染。 （三） 血管导管所致血行感染0。 （四） 于术部位感染（按手术风险分类） 基础数据的产生与收集 基础数据的重要性： 运用统计监测手段准确反映医疗质量，最 根本的也是最基础的工作是基础数拯的真实、 完整。没有这一条，统计监测就很难做好， 甚至起

11、 误导作用。 如何做到基础数据真实、完整? 正确识别、真实记录、及时填报 正确识别：对所要收集的指标概念、 定义要统一标准，正确理解，准确把握，也 就是说的不能理解错。 真实记录： 按照事实存在和发生的实 际情况真实而及时记录，不夸大，不缩小， 保持完整。通过建立台账或保存本底资料形 式。 及时填报：数据都是有时效性，错过时间的 信息数据是没有效果。 按规定及时上报： 实时、天、周、月、季、年。 医院重点环节： 门诊和住院诊疗登记、病案和手术记录、 财务报表、工作记录等。 重点科室： 统计信息科、病案科、财务科、医务科、护 理部、手术室、麻醉科、重症监护科、药事 科、院感科、门诊、病房。 IS

12、O 思想的运用： 写你所要的，做你所写的，记你所做的。 常见的数据基础记录： 财务报告、病案、各种登记、法定报表等。 保存期限： 数据信息的上报与分析 上报流程： 个人业务彳斗空 院统计中心 彳丁政部 门统计机构 上报方式: 报表或网络 分析单元： 科室分析：医院内部科室的分析，到人、 到事 医院分析：医院范围的分析，到科、到专 业、综合实力 区域分析：医院间的比较、总体的分析 分析内容; 运行分析主要包括实力（人员、规模、技 术、资产）费用（效益、负担）、效果（工 作量、业绩）； 质量分析：病人转归等。 安全分析：医院感染、病人损害、用药情况 等； 统计监测结果的运用 监测评价报告 描述怙况, 找出问题, 领导决策, 跟踪监测,反映情况 解决问题 制定方案 督查落实 报告的主要内容 评价方法介绍 评价结果 主要从医院运行、医护质量、