中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则

1、中枢神经系统(cns)感染的治疗原则1. meningitis：为脑膜的发炎反应，可在csf中找到wbc (通常25 /“i)。 急性的脑膜炎，其临床病程为数小时到数大，非常快,症状以fever>headacheconfusion> 和 coma 为主较常见 meningeal imtation,少有 focal signs o慢性的脑膜炎发作可长达数个礼拜到数个月之久。2. encephalitis:在早期便会出现 decreased mentality,女口 confusionstupois 但meningeal signs较少，临床上很难和meningitis区分。若病人在a

2、cute stage ,其脑膜炎的影响很少，但consciousness不对时,便要怀疑是 否为encephalitis,若真的无法区分,便称作meningo-encephalitiso脑膜在大体解剖上由外而内依次是periosteum> dura materarachnoids pia mater > brain 和 cord若 pathogens 侵犯到 epidural 和 subdural spaces,便会产生 epidinwl 或 subdural abscess若侵犯.subarachnoid space,贝u 产生 meninwis若 brain 或 cord 受到

3、侵犯，便有 brain abscess、encephalitis 或 myelitis meningitis容易且很快可被诊断出来，只要有想到，很容易早期治疗。早期诊断早期治疗,对预后很重要。 initial symptoms in patients with meningitis (mandell 5 h ed, 2000)headache90%fever90%meningismus85%altered sensorium>80%kemig's, brudzinskifs sign50%vomiting35%seizure30%focal findings10-20 %papi

4、lledema<1%symptoms and signs in bacterial meningitis: bacterial meningitis常见的症状有：头痛、发烧、meningismus,任何一个病 人有以上三种症状，第一个耍想到是meningitiso所以颈部一定耍摸摸看, 是否有 neck stiffnesso另外还可能有:brudzinski *s sign、kemig， s sign> 感觉异常、呕吐、seizure> petechiae> focal signs> papilledema 等。papilledema & acute st

5、age 大部 份是 chronic meningitis 比较多。 neck stiffness在僵直性脊椎炎、djd退化性关节炎侵犯到cspine、或陈川 性中风，也会出现。 kemifs sign是病人躺着,使hip knee joint flexion»此时将小腿抬起来时会 有resistanceo brudzinski's si如是将病人颈部抬高时,脚会缩回。lumbar puncture (lp)作 lumbar puncture 时 opening pressure (正常人约 180200mmh20)和 closing pressure都要测量。 检体要送 ce

6、ll count、biochemistries> lactate> gram stain> acid fast stain> india ink cultures 和 cryptococcal antigen o在做lumbar puncture z前须要考虑： coma focal signdilated and nonreactive pupil 表示有脑神经的侵犯，耍怀 疑有局部的伤害。 posterior fossa lesions： 包括有 cranial-nerve abnormalitiesvomitinggait disturbance > cer

7、ebellar deficit o papilledema：为慢性,为iicp的症状。 在作 lumbar puncture z前要先作 ct scan,免得 puncture z后造成 brainherniationo为避免brain herniation可以使用以卜-的方法：mannitol, 20分钟 内快速滴完；inlubation、hypewenti血ion,可快速见到效杲，把paco2降 到25-30mmhg；用小一点的针作。在 bacterial meningitis 中 csf 的异常：大部份opening pressure都会升高。需同时测serum glucose,以作为比

8、较，例如csf glucose为100 mg/dl,可 能止常，但在一个dm的患者serum glucose为400 mg/dl,这样的csf glucose就有问题了。 csf/serum glucose ratio 在 bacterial meningitis 一般小 丁 0.31,但当 ratio 小 丁， 0.5 时就要高度，怀疑有seplic menin£itis, seplic meningitis的病原 可以是 tb、 cryptococcus,这些微生物会消耗glucose,少数的virus也会引起低的glucose level o 任何 cns condition,

9、包括 seizure> meningitisepilepsy> cancer 都会使 csf 中的protein增高。 csf 中主要有 pmn predominanceorapid diagnosis of csf: csf收集时要分管來装，不要一次一管，因为puncture时可能不顺利，而 使第一管因有trauma而rbc wbc皆升高，所以送第一管作culture最好。第二、三管再送cell counto最好在多留一管约10或15 cc作为备用的。 lactate是乳酸发酵产物，tb或fungus和细菌行无氧呼吸，因此lactate大 于35 mg/dl,可能有这些感染。若l

10、actate小于35 mg/dl,比较倾向于aseptic meningitis o若culture作不出來时，可以直接去侦测csf中的抗原，如pneumococcus、 h. inlluenzae> meningococcus group b streptococcus 可以作 coagglutination testocsf abnormalities in bacterial vs viral meningitis: bacterial meningitis 的 opening pressure 会很高,且会有 pmn predominant 的 现象。 predominant 是

11、以 50 % 作分界。 在非常 early stage 的 viral meningitis 可以是 pmn predominant,但在临床上 不像 bacterial meningitis 那么 toxic,因此在 viral meningitis 早期有 pmn predominant的情形时，612小时内要再作一次lumbar puncture,看看有无 conversion。 viral meningitis 的人其 glucose 不会太低，csf/serum ratio 较好，protein 小 于200,但中间仍有灰色地带，得靠临床经验了。most common cause o

12、f bacterial meningitis in adults: 18-50 yr s. pneumoniae n. meningitidis >50 yr s. pneumoniae n. meningitidis l monocytogenes aerobic gram-negative bacilli (e.g. kp)immunocompromised state s. pneumoniae n. meningitidis l monocytogenes aerobic gram-negative bacilli (including pseudomonas aeruginos

13、a)处理meningitis的病人：首先要先确定是acute>subacute>或chronic,区别的方法只有用history taking 去决定。当确定是 acute ju看看病人有没有 papilledema iicp> neurologic defects 的 症状，如果没有则快作个lumbar puncture,由lumbar puncture的结杲可以 判定是不是bacterial meningitis,如果是的话,则作gram stain去判定是什 么菌种引起的，再针对菌种给药治疗。例如streptococcus pneumoniae就给 penicillin

14、； listeria monocytogenes 就给 ampicillin； g（-）的菌就给第三代的 cephalosporin 当 iicp、focal neurologic sign 比较严重，不能作 lumbar puncture 时，可作 ct scan （不过acute meningitis情况很紧急，大概等不及ct的结果出來， 所以可以先用经验疗法给约），等ct的结果出來，看到brain里有mass, 表示是abscess, 不能作lumbar dimcture； 反z, 若没看到 mass, 可以放心 作个puncture,去确认一下致病原是什么，以便对症卜'药。在a

15、cute meningitis中首重治疗，病因不是那么重要，因为时间急迫，从怀 疑是meningitis到给药只能花费30分钟,另外急性的大都是bacterial或viral meningitis,若是viral不治疗也无所谓（但herpesvirus除外）,bacterial的若 不确定是哪一种病原，就给penicillin加上第三代cephalospotin,用多种约 去乱枪打鸟。而subacute的在23小时内治疗即可。chronic的则和acute 的相反，首重诊断，要清笼地知道是何种病原，才能决定治疗方式,因为 chronic meningitis的病因有很多，如fungus>

16、 tb tumoi都有可能，这些病 一旦治疗，用药都耍半年到一年，而且有些药很毒，所以还是拖个三五天, 等搞清楚病因后再治疗。.治疗：1. 病毒性：成人一般是会口己好，不过有做过lumbar puncture (有降低 iicp效杲)，及给予steroid iv (有减少脑膜发炎程度)会较快退烧，头 痛也会改善很多(约13天).无space-occupying lesion,并不建议给 予 mannitol or glycerol ivd.2. 细菌性:(给予的抗生素必须能穿透bbb) haemophilus influenzae (type b)t 3rd ceph neisseria me

17、ningitides t pcn-g streptococcus pneumoniae (pneumococcus) vancomycin (pcn-resistant) or cetriaxone (pcn-intermediate) or pcn-g (pcn-sensitive) klebsiella pneumoniae 9 3rd ceph listeria moncytogenes ampicillin or pcn-g (+ aminoglycoside)造成 chronic meningitis 的病因:以 mycobacterium tuberculosis 和 crypto

18、coccus neoformans 最常见，另夕卜还有在 台湾较少见的 treponema pallidum > coccidioides iininitis> histoplasma capsulatuin> boirelia burgdorferi mycobacterium tuberculosis:常见的有头痛、 nausea> vomiting> apathy behavioral change> seizurefever meningismus cranial nerve palsycoma,基木上这些临床症状都不很 specific, 很难与其它的病区别，又常常culture不出來，故若要和其它aseptic meningitis 鉴别诊断，主要得靠有没有在exgmeninal area发现有tb的症状。(2/30 cxr finding; 10%0 miliary tb) t pza + inh + rif + emb for 2