浅谈肝性脑病的发病机制及治疗

1、浅谈肝性脑病的发病机制及治疗【摘要】目的：对肝性脑病(he)的发病机制及治疗方法进行总结 和探讨。方法：回顾和分析治疗肝性脑病患者时的临床表现、诊断，查找 文献结合临床病例寻找出突出临床表现及有效的治疗措施。结果：探讨he 发病机制，结合iie早期诊断指标，对其治疗效果有积极影响。结论：有 效的诊断及治疗措施，对及时发现患者病情转变，改善患者意识障碍，提 高临床疗效具冇重要意义。【关键词】肝性脑病；发病机制；治疗【中图分类号】r256. 4【文献标识码a【文章编号】1004-4949 (2013) 11-168-02肝性脑病(hepatic encephalopathy, he)过去称肝性昏迷

2、(hepatic coma),是肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为基础的中枢神经系 统功能障碍的神经精神综合征，以意识障碍、行为失常及昏迷为主要临床 表现。在肝硬化患者中，显性肝性脑病的发生率约占30%45%,预后极差。 i韦i绕he发病机制，一般认为是干细胞功能衰竭和门-腔静脉之间有手术造 成的或自然形成的侧支分流，学者们也提出了不少假说，但到目前为止， 尚没有任何理论可解释肝脏井常、神经紊乱和临床表现间的关联。日前临 床所采取的治疗方法的临床效果需要得到进一步证实。本文结合临床及相 关文献主要对这两方面内容进行阐述总结。1肝性脑病发病机制1.1氨中毒学说:该假说认为，氨代谢紊乱引起的氨

3、中毒是肝性脑病。 机体内氨过多而肝功能衰竭时，肝脏利用氨合成尿素的能力减退，而门体 分流仍存在，肠道内的氨未经过肝脏解毒而直接进入血循环，使血氨含量 显著增高，高含量的氨透过血脑屏障进入脑组织，故而引起脑功能障碍。临床中通过降血氨的治疗方法治疗肝性脑病效果较明显，也支持了该 假说。但上世纪末，有学者对氨中毒假说提出质疑，由于其发现按血氨含 量和肝性脑病的严重程度关联性差，现也有专家认为究其原因是因为血氨 含量不能等同脑组织氨水平，肝性脑病患者血脑屏障对氨的通透性呈选择 性增加，即血氨含量正常，脑组织内氨含量也可能是增高状态。也有文献 显示，透过正电子发射体层成像术的研究发现，he患者脑组织氨代

4、谢率增 高时，氨很容易从血液中转移至脑。故取静脉血氨时，受肝、骨骼肌、肾 脏和脑及英他客观因素影响，与病情的相关性不如动脉血氨与病情的相关 性好。冇研究显示，1/3的肝性脑病前驱期的患者，静脉血氨值在正常范 围，动脉血氨含量则升高，动脉血氨正常者儿乎没有发生肝性脑病，故有 学者提出动脉血氨可作为排出肝性脑病的指标z-o高氨血症在肝性脑病 发病机制中处于中心地位o1.2y-氨基丁酸/苯二氮卓（gaba/bz）假说：gaba是中枢神经系统 所特冇、最重要的抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进 入人体循环使血中gaba浓度增高，主要作用于大脑突触后神经元，与gaba 受体结合而激活该受体

5、。有试验证实，对肝硬化的动物应用gaba/bz符合 受体介导的药物如地西泮、苯巴比妥可诱导或加重肝性脑病，而应用其拮 抗药可减少肝性脑病的发作。1. 3神经递质假说：上世界60年代末建立的“假性神经递质学说”, 因有孑盾，已被修正。有研究发现，肝性脑病患者脑内有许多神经递质异 常，尤其谷氨酸神经递质似乎在发病机制屮起到了重要作用。因此，毒性 物质会引起肝性脑病患者神经递质的改变。但临床应用效果不明显，推测 是多种神经递质同时受到影响的结果。1.4氨基酸代谢不平衡假说：肝硬化患者血浆芳香族氨基酸增多而 支链氨基酸减少，故而进入脑中的芳香族氨基酸增多。该假说认为脑中增 多的色氨酸衍牛更多的5-軽色

6、胺，是中枢神经某些神经元的抑制性递质， 拮抗去甲肾上腺素，可能与昏迷有关。2 he的治疗目前治疗肝性脑病尚无特效疗法，主要依据其发病机制，采取综合治 疗措施。2. 1预防和处理he的诱因：预防和处理肝性脑病的诱因是防治肝性 脑病的重点。及时控制上消化道出血及感染、及早纠正水、电解质和酸碱 平衡失调、预防便秘、避免快速和大量利尿排钾和排放腹水。这些诱因除 了可以引起肝功能恶化外，还会引起血氨含量的增高。此外，iie的患者有 严重肝病，药物在体内代谢减缓、半衰期延长，如使用麻醉、镇痛、催眠 等药物，可出现嗜睡、甚至昏迷，当患者出现肝性脑病前驱症状时，禁用 吗啡及其衍生物、哌替咙及速效巴比妥类。2.

7、 2减少肠道内毒素的生成和吸收：原则上开始数h禁止或限制蛋白 质的摄入，以减少氨的來源。但大多数肝硬化患者存在营养不良，若长时 间限制蛋白质摄入会加重营养不良的严重程度，负氮平衡失调反而会使血 氨含量升高。为这类患者补充营养的最好方法是鼻饲或者肠外营养。大量 输入葡萄糖时，需警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。慢性肝性脑病患者 无禁食必要。蛋白质摄入量为1l5g/ (kg?d),植物蛋白优于动物蛋白。2.3加快有毒物质代谢清除速度：降氨药物的使用对于急、慢性he 的治疗，疗效满意。谷氨酸钾和谷氨酸钠，加入葡萄糖液中静脉滴注，比 例据血清钾、钠浓度及病情而定，尿少时限钾，有腹水和水肿时慎用钠剂。 激

8、活尿毒循环被认为是降血氨的一种方法。鸟氨酸-天冬氨酸可以提供尿 素和谷氨酰胺合成的底物，促进肝脏尿素和谷氨酰胺的合成而代谢氨。2. 4改善神经传导：苯二氮卓类受体拮抗剂如氟马西尼在临床应用中 唤醒效果明显，可迅速改善部分he患者的症状。多巴胺受体激动剂如漠 隐亭有激动突触后多巴胺受体的作用，但也可引起催乳素增高。2.5人工肝、肝移植：对于肝细胞再生能力强的可逆性肝衰，通过人 工肝治疗，患者得以提高牛命质量。肝移植包括肝细胞移植和原位肝移植 两类。对肝衰竭的患者，肝移植是最积极改善症状的治疗措施，出现肝性 脑病的患者预后都很差，只要无禁忌症，肝性脑病为肝移植的指正，延长 he的生存期。外科技术的进展及免疫抑制剂的应用为肝移植的开展提供了 良好保证。3结论对于临床治疗而言，指导肝硕化患者合理饮食，避免诱发因素，可以 有效减少肝性脑病的发生。己经发生肝性脑病的患者，在去除诱因的前提 下首选药物治疗，可口服乳果糖，也可同时静脉滴注或口服鸟氨酸-天冬 氨酸。及时纠正负担平衡。有效将肝性脑病的危害降至最低。参考文献1