驾驶台资源管理案例分析

1、 一、驾驶台资源管理案例分析案例分析是专业技术学习和业务培训中的重要内容。在现在管理原理与知识的学习过程中，对一些典型案例的分析是促进学习提高教学质量的有效方法。为此，在参加驾驶台资源管理课程的学习与训练过程中，必须通过安排学习人员参加一些特定有代表性的案例的分析来保证他们更好的学习和理解驾驶台资源管理的原理与方法，以便他们在日后工作中能结合自己工作的实际，有效地掌握和运用所学到驾驶台资源管理技能，促进船舶航行于操作的安全。1.驾驶台资源管理案例分析的目的 驾驶台资源管理案例分析的目的在于为了更好地学习、理解驾驶台资源管理的原理、知识与方法，进一步提升自己在驾驶台资源管理方面的正确理念，掌握现

2、在管理知识在船舶资源管理方面的应用方法。值得注意的是，他们应通过总结他人在这种管理工作中已有经验教训的基础上，学习和增加自己在工作中的专业管理知识与经验，提高驾驶台资源管理的技能和水平。 从事驾驶台资源管理案例分析的人员可在参加驾驶台资源管理课程的学习与培训过程中和熟悉掌握该课程的基本原理与知识的基础上再开始该项分析工作。这种有针对性的、结合典型船舶碰撞、搁浅等案例的分析工作使他们能较为系统地复习和运用自己所学到的驾驶台资源管理与知识，有利于他们进一步巩固和深化理解所学的知识，提高他们对这类案例分析的能力，为日后进一步做好驾驶台资源管理工作打下良好的基础。2.驾驶台资源管理案例分析原则 驾驶台

3、资源管理案例分析的原则与其他类型的事故分析原则有很大的不同。当航海专业人员对其他不同类型海上事故的案例进行分析时，他们的原则往往是必须找出事故的主要原因和责任人，并分清相关人员应承担的责任的主次和比例。为此，他们必须根据相关规则的具体条款细节，从技术的角度去认真分析和查找原因，并按照规则的要求去衡量和决定涉事人员的责任情况。 驾驶台资源管理案例分析的原则主要是从事故的原因着手，从深层次的角度去分析和查找在隐藏在事故表层后面的人的因素与失误及其产生的原因。在从事这些分析工作时，我们可根据船舶资源管理中所用的关键性术语来寻找相关的原因，并排列出导致船舶发生事故的失误链。因此，这种案例分析的重点在于

4、寻找驾驶台资源管理中人的因素与失误情况及其发生的原因，而不是从船舶操作的技术性层面去分析存在的问题和原因。3.驾驶台资源管理案例分析的主要内容根据驾驶台资源管理案例分析的原则与方法，参加该项工作的人员应在分析中认真采用驾驶台资源管理中提出的一些关键性术语和观点，结合案例中相关人员的实际情况，通过比对分析的方法来寻找事故发生原因中所涉及到的人的因素与失误，并排列出导致船舶发生事故的失误链及其产生原因。这种比对分析方法具体内容包括认真分析和对照案例中的相关人员的：工作态度和情境意识情况；文化意识与差异的情况；通信方式和写作情况；船舶驾驶台人员，特别是与引航员之间的团队工作情况；船舶驾驶台设备、资料

5、等硬软件的使用情况；船舶的决策与领导情况（包括工作任务的布置与说明）；工作压力与程序执行的情况船舶航线设计与准备情况；船舶应急措施与具体实施的情况等。 为了简化驾驶台资源管理案例的分析工作和提高分析的效力与质量，参加分析工作的人员可在全面了解案例情况的基础上，将事故原因中涉及到人的因素与失误的内容逐项与上面列出的内容加以对照分析，从而得到案例中所存在的相关驾驶台资源管理方面的实际问题与原因和它们的产生原因。 在驾驶台资源管理案例分析的最后阶段，参加分析工作的人员应该在找出的相关驾驶台资源管理方面的问题与原因基础上通过进一步的分析和研究，探讨如何防止类似案例的发生的具体方法与措施，即在以后的工作

6、中将如何采用哪些驾驶台资源管理的有效方法来防止类似事故发生。4.驾驶台资源管理案例分析的注意事项 驾驶台资源管理案例分析是一项综合性分析工作，鉴于它与其他案例分析工作的共同和相异之处，参加该项分析工作的人员应注意以下各点：首先应根据案例的发展过程寻找和分析事故发生过程中人的相关因素（重点在于人为失误）及这些因素（失误）与后果发生之间的关系；在事故发生过程中人的相关因素中间寻找失误链的存在及其形成原因（包括相关人员中所具有任何对安全产生危害影响的想法与行为）；在对案例采用比对方法进行分析时，可检查案例中是否存在以下问题：未能布置好任务和落实责任；未能处理好工作的先后次序；未能对过程加以有效的监督

7、；未能充分利用已有的数据、资料和设备；未能认真地进行有效的交流和沟通；未能及时发现和质疑存在的问题；未能认真做好计划和执行计划未能严格执行和遵守操作程序；未能切实保证船员的基本休息时间；未能合理调节船员的工作压力等。应尽可能地对案例进行较为系统的分析，不要过于注意细小的技术性问题，而要着重分析的查找驾驶台资源管理中存在的具有问题。在案例分析的基础上，结合自己所学的驾驶台资源管理与知识，总结出日后防止类型事故发生的方法与措施。二、驾驶台资源管理典型事故案例案例1：伊丽莎白女王II号在VINEYARD SOUND搁浅1992年8月7日晚上，邮船伊丽莎白女王II号从Oak Bluffs驶向纽约的途中

8、，在VINE-YARD SOUND的出口处搁浅。当时能见度良好，海面平静，落潮。船上载有1824名乘客和103名船员。1.船舶概况 伊丽莎白女王II号总长963英尺（293.72m），型宽105英尺（32.03m）。事故发生时的前后吃水分为32英尺4英寸（9.86m）和31英尺4英寸(9.56m）。它由可变螺距双螺旋桨推进，动力来自功率为130000马力的柴电机。海上速度为32kn，它横渡大西洋的正常航速28.5kn。 伊丽莎白女王号是通过VINEYARD SOUND水道最大、最快、吃水最深的船舶。 除了船长和引航员之外，驾驶台航行团队由8到12个船员组成，其中包括大副、二副、舵手、水手各一位

9、。航行团队和引航员之间没有任何语言障碍。 两台雷达都在工作，前面的一部供船长和引航员使用，后面的供二副定位。三部测深仪中两部在驾驶台后海图室里在使用，但是驾驶台的测深仪没有开，测深记录也在工作。2.事情经过图9-7-1伊丽莎白女王号8月6日1820离开新斯科舍的Halifax，8月7日到达Gay Head以西5海里处于引航交通艇回合。 1150引航员登船，帮助引领船舶进入Vineyard Sound和到达Oak Bluffs。引航员登上船后，船长认出这个引航员曾经几年前在纽波特罗德岛引过自己的船，引航员对这艘船的操纵特性已经熟悉。引航员拿到引航卡后询问了船舶吃水，船舶特性以及主机、侧推器、雷达

10、等情况。 伊丽莎白女王号开始驶入Vineyard Sound 伊丽莎白女王号在先前预定的Oak Bluffs锚地抛锚。 乘客们乘汽艇上岸。 2000计划从Oak Bluffs起航的时间，目的是能在8月8日早上0070准时到达纽约。 2050由于乘客返船的延误，船舶此时才从Oak Bluffs起航。船长在把指挥权交给引航员之前，命令动用主机和侧推器调整航向，船舶随后由引航员引领。 伊丽莎白女王号在Vineyard Sound内行驶 2124如果按计划时间到达纽约的话，船舶必须达到平均25kn以上的速度，船长想早点提速一面后面用更高航速。在船长的要求下，引航员将航速增加到了24kn。 2142更换

11、海图。该海图上没有标上Sow and Pigs Reef附近浅水区域的显著标记，但是前面一张海图上有。 2144伊丽莎白女王号经过NA浮简，真航向235°。当浮简右正横时，引航员在既没有通知船长和值班驾驶员的情况下，将船舶航向改为255°。 注意：愿计划航线经过（船舶实际上也经过）NA浮简附近的40英尺水深点。船长和引航员计算在25kn的航速下，船舶的下沉量为2英尺左右，然后加上1.5英尺的潮高，他们都认为大于40英尺的水深就能保证船舶安全通过。后来经美国海岸警卫队调查官调查官调查：根据测深仪的记录，伊丽莎白女王号在通过该40英尺水深附近时，富裕水深只有1英尺或不足1英尺。

12、 二副定了一个船位后，划出255°T航迹线。他发现此航迹线将通过离Brown´s Ledge北部大约7.5海里处的34英尺浅水区域。二副感到有问题，马上将此事通知了大副，大副又通知了船长。船长让大副告诉引航员他宁愿走更南的由驾驶员原先画好的计划航线上。 2154之前的很短时间，引航员应船长的要求改向至240°T。 二副定了一个船位后划出240°T航迹线。二副发现这条航迹线将通过一个水深为39英尺的浅点。由于伊丽莎白女王号当时的吃水为32英尺4英寸，二副认为没有问题，所以没有对引航员、大副和船长说什么。 引航员看到他看见了二副所画的240°T航迹

13、线，也看见它要经过Browns Ledge的南部。实际上船长也看到了。 引航员预计出Vineyard Sound时的潮高为+1.5英尺。船长和引航员都认为加上+1.5英尺的潮高，船舶经过39英尺的海图水深点应该没有什么问题。 伊丽莎白女王号经历了好几次颤动。驾驶台人员曾感到两次间断的震动听到了隆隆响声。当船舶第二次颤动接近尾声时，船长下令停车。 船长事后证实，他首先想到的一是与可能与他船发生了碰撞，二是机械有损坏，最后才想到可能是搁浅。而引航员首先怀疑是机械损坏，比如螺旋桨丢失了。在证实不存在机械故障，附近也没有其他船舶后，船长和引航员得出船舶搁浅结论。案例2：集装箱船“XL”和货船“E”轮碰

14、撞案例 2006年10月25日，集装箱船“XL”轮和干货船“E”轮在东海概位26°53N/121°26E）发生碰撞，造成干货船当场沉没，船上21名船员，11人获救，10人失踪的重大水上交通事故。 出事船舶为船长为280m、总吨为66433t的标准集装箱船，另一船为船长105m、总吨为5360t的干货船。当时海域东北风5-6级，中浪，能见度良好。气温24，水温约22。据推算25日0530时，在26°53N/121°26E附近水域为涨潮阶段，涨潮流为西南约0.5kn。 事故发生经过：如（图9-7-2）：（1）集装箱船“XL”轮从广州起航，挂靠香港、深圳盐田港

15、，2006年10月23日1300时抵厦门港，加载后于24日1330时离港开往韩国釜山港，船上共载有5458个标箱，前后吃水12.6m/12.9m。 25日0347时，0000-0400时航行班的值班水手离开驾驶台。0350时，大副上驾驶台接班，交班时航向040°，据称二副请示大副是否通知值班水手上驾驶台，大副认为海面比较清爽、过往船舶不多，考虑白天工作量大，需要较多人手，故未叫值班水手上驾驶台一起值班。0400时，航向040°航速20.5kn，能见度良好。0500时，大副称在雷达上观察到位于右舷30°约6n mile处的对方船，速度慢，并且看到一盏尾灯，认为是同向

16、船，随后没有对该船进行连续的观察。0500-0528时之间，大副未表述其在驾驶台履行了职责。0528时，大副突然看见对方船已经接近其船艏右舷处，大副称立即拉车钟至停车位置。但车钟实际在微车进位置。0529时，船艏右舷撞入对方船的驾驶台左舷侧，两船碰撞夹角约为51°，碰撞发生后，干货船“E”轮舱室破损进水，船体很快下沉。（2）2006年10月7日1400时，外籍货船“E”轮从巴布亚新及内亚的吉姆贝港起航，装载原木7119.626m/1870根/7004t（其中甲板装载443根),前后吃水7.2m/7.5m，开往中国张家港。本航次由于主机增压器故障，船舶只能以半速航行，航速为5.3kn。

17、23日1930时，抵达基隆港加油，加装30t轻油后，前后吃水7.1m/7.6m。24日0700时续航。考虑到有冷空气南下，船长取消了原先制定的航行至长江口、航向为图9-7-2010°的计划航线，决定改航为349°，直接驶往中国沿海的北麓岛，然后北上。1200时，二副接班，航向349°，25日0400时，大副接班，航向349°，航速5.3kn，能见度良好。0450时，大副称：从AIS中注意到在本船左后方十几海里处的集装箱船“XL”轮，航速为21kn多，航向040°，但大副没有观察其与本船的DCPA与TCPA。0500时，大副称：值班水手肉眼发现左后方有一来船并立即告诉大副，大副肉眼观察发现该船位于其左舷约140