扭转型性心动过速

1、第四军医大学唐都医院心内科第四军医大学唐都医院心内科 史俊忠史俊忠l1966年法国学者年法国学者dessertenna根据心根据心 电图特征命名电图特征命名-torsade de pointes(tdp) 扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速芭蕾舞样室性心动过速芭蕾舞样室性心动过速多形性室性心动过速多形性室性心动过速(pmvt) jackman分型分型:根据病因根据病因.起病方式及治起病方式及治 疗的不同进行分型疗的不同进行分型 coumel分型分型:根据室速形态分型根据室速形态分型我国建议分型我国建议分型(1993 -心律失常对策心律失常对策)1.

2、肾上腺素能依赖型肾上腺素能依赖型tdp:主要为特发型主要为特发型qt间期延长综合征间期延长综合征 分三个亚型分三个亚型: jervell与与lange-nielson综合征综合征,有耳聋和常染色体隐性遗传有耳聋和常染色体隐性遗传 romano-ward综合征综合征,无耳聋无耳聋,常染色体显性遗传常染色体显性遗传 散发型散发型,无耳聋无耳聋,无家族史无家族史常见病因：常见病因：缓慢型心律失常缓慢型心律失常药物作用药物作用 .类抗心律失常药等类抗心律失常药等电解质紊乱电解质紊乱 低钾、镁低钾、镁其它其它 心脏疾患、手术心脏疾患、手术有长间歇后有长间歇后qtu明显延长明显延长tdp发生与其前有长心室

3、间歇有关发生与其前有长心室间歇有关由配对间期较长由配对间期较长 (500700ms800ms)的室早引发的室早引发 型型(伴有伴有qt间期延长的间期延长的tdp)室速发作时室速发作时qrs波极性及振幅呈相性变化波极性及振幅呈相性变化室速常由一联律间距较长的室早所诱发室速常由一联律间距较长的室早所诱发,室早呈室早呈 二联律二联律,t或或u增宽增宽有自发终止倾向有自发终止倾向可进展的室颤可进展的室颤室速时心率超过室速时心率超过150bpm,心脏调搏、异丙肾、心脏调搏、异丙肾、 阿托品有效阿托品有效qt间期始终正常间期始终正常室性异位心律联律间距不长室性异位心律联律间距不长起搏防治无效起搏防治无效交

4、感神经刺激治疗可使病情恶化交感神经刺激治疗可使病情恶化类抗心律失常药物明显有效类抗心律失常药物明显有效除室速发作外除室速发作外,患者无器质性心脏病的证据患者无器质性心脏病的证据常以晕厥发病常以晕厥发病,有快速有快速.多形室性心律失常多形室性心律失常,极短的联律极短的联律间距窦性的间距窦性的t.u波形及波形及qt间期正常间期正常注射阿托品注射阿托品,发作时间及早搏次数增多发作时间及早搏次数增多 阻滞剂阻滞剂.类抗心律失常药及胺碘酮常无效类抗心律失常药及胺碘酮常无效静脉注射或口服异搏停十分有效静脉注射或口服异搏停十分有效 1993 中华心血管病杂志心律失中华心血管病杂志心律失常对策专题组常对策专题

5、组:方圻方圻.王思让王思让.孙瑞龙孙瑞龙.吴吴宁宁.胡大一胡大一.顾复生顾复生.诸骏仁诸骏仁.戚文航戚文航.蒋蒋文航文航.蒋文平蒋文平.戴闺柱等戴闺柱等1.1获得性多形性室速获得性多形性室速(病因包括电解质紊乱病因包括电解质紊乱.药药 物等物等) 室速由一长一短间歇诱发室速由一长一短间歇诱发(即长间歇后的早即长间歇后的早 搏引发搏引发) 长间歇后心动显示长间歇后心动显示qt间期进一步延长间期进一步延长.t或或 u波增宽波增宽,随后室速随后室速 分三个亚型分三个亚型 同同jackman肾上腺素依肾上腺素依赖型亚型分型赖型亚型分型2.1多见于冠心病多见于冠心病,特征特征: 室速呈多形性室速呈多形性

6、,基础心律时基础心律时qt.t或或u波正常波正常 起搏对预防发作无效起搏对预防发作无效 异丙肾可使病情恶化异丙肾可使病情恶化 治疗药物同一般室速治疗药物同一般室速 必时要必时要icd治疗治疗 不宜心内膜标测下手术不宜心内膜标测下手术反复发作反复发作,但无心脏病但无心脏病单一或诱发室速的室早均显极短联律间单一或诱发室速的室早均显极短联律间 距距(280320ms)基本心律中基本心律中t.u波波qt间期正常间期正常交感神经兴奋药无效交感神经兴奋药无效异搏定有效异搏定有效 tdp及及pmvt的发病机制是冲动形的发病机制是冲动形成异常和冲动传导异常成异常和冲动传导异常,自律性升高可自律性升高可能具有重

7、要作用能具有重要作用 目前目前lqts tdp发生机制和研究取发生机制和研究取得了重要进展得了重要进展发病机理发病机理 lqt1(kvlqt1) 第第11对染色体的对染色体的p15.5 kvlqt1基因突变，基因突变， 约占约占lqts家系基因型约家系基因型约50% lqt2(herg) 第第7对染色体对染色体q35-36的的herg基因变异基因变异,约占约占 45% lqt3(scn5a) 第第3对染色体对染色体scn5a 3p21-24上的钠通道基上的钠通道基 因变异因变异 lqt5(mink)t 第第21对染色体对染色体kcne1 (mink)基因变异基因变异 lqt6(mirp1) 指

8、不能用以上基因异常解释的患者指不能用以上基因异常解释的患者 lqt4仅发现于一法国家庭仅发现于一法国家庭,位于第位于第4对染色体上对染色体上4q25-27 lqt1和和lqt5分别编码缓慢激活延迟分别编码缓慢激活延迟 整流钾通道整流钾通道(kvs1,电流为电流为iks) 的的 和和 亚单位亚单位 lqt2和和lqt6则分别编码快速激活延迟整则分别编码快速激活延迟整 流钾通道流钾通道(kvr,电流为电流为ikr)的的 和和 亚单位亚单位 lqt3则编码钠通道则编码钠通道(电流电流ina)上述基因突变分别导致复极上述基因突变分别导致复极2.3相钠通道反相钠通道反 复开放而不同程度地减弱复开放而不同

9、程度地减弱kvs.kvr功能功能,ina 内流内流.ikr.iks外流外流从而导致复极时间和动作电位时程从而导致复极时间和动作电位时程(apd)延延 长长;并增加复极离散度并增加复极离散度;产生后除极及触发活产生后除极及触发活 动动,也是折返形成的基础也是折返形成的基础目前临床及实验研究显示目前临床及实验研究显示lqt2.lqt3发发 生生tdp的机制是早期后除极的机制是早期后除极(ead)及触发及触发 活动活动,而而tdp的维持则可能是反复的的维持则可能是反复的ead 及触发活动和及触发活动和/或折返激动参与或折返激动参与 lqt1模型只有在肾上腺素刺激下才发生模型只有在肾上腺素刺激下才发生

10、 tdp;同时阻断同时阻断iks并给予并给予 肾上腺素刺激能肾上腺素刺激能 引起延迟后除极引起延迟后除极(dad)及其触发活动及其触发活动近年来研究发现近年来研究发现tdp的发生与心室复极异质性密切相关的发生与心室复极异质性密切相关心室复极异质性是指复极的不均一性心室复极异质性是指复极的不均一性其重要基础是心脏细胞膜离子通道的多样性和分布的其重要基础是心脏细胞膜离子通道的多样性和分布的 不不 均一性均一性心肌缺血及心肌梗死引起的心肌缺血及心肌梗死引起的tdp pmvt少见少见,其发生机其发生机 制为缺血或疤痕引起局部复极及不应期的改变制为缺血或疤痕引起局部复极及不应期的改变,使电活使电活 动异

11、质性增加动异质性增加,而引起折返性而引起折返性vt m细胞位于心室肌中层细胞位于心室肌中层,m细胞的电生理特性细胞的电生理特性 介于普通心肌细胞和心脏特殊传导系统之间介于普通心肌细胞和心脏特殊传导系统之间, 其与浦肯野纤维的最大区别是不存在其与浦肯野纤维的最大区别是不存在4相自动相自动 除极除极,当心率缓慢时当心率缓慢时,m细胞的细胞的apd显著延长显著延长 m细胞具有明显大的瞬时外向钾电流细胞具有明显大的瞬时外向钾电流(ito).较较 小的小的iks及显著大的晚期内向及显著大的晚期内向ina,是心室复极离是心室复极离 散度明显增加的重要基础散度明显增加的重要基础,与触发活动和折返与触发活动和

12、折返 激动密切相关激动密切相关 ca2+作为心肌兴奋收缩耦联的关键因素作为心肌兴奋收缩耦联的关键因素,其在心律其在心律 失失 常中的作用越来越受到重视常中的作用越来越受到重视在所谓在所谓反向兴奋收缩耦联反向兴奋收缩耦联中中, ca2+是心律失常发生是心律失常发生 的始动因子的始动因子 dad是由短暂内向电流是由短暂内向电流(t)引起的肌浆网自发引起的肌浆网自发 ca2+释放和胞浆释放和胞浆ca2+聚集及细胞内聚集及细胞内ca2+超载造成超载造成临床上临床上ca通道阻滞剂及通道阻滞剂及 受体阻滞剂对多种受体阻滞剂对多种tdp和和 pmvt有效有效,亦说明其在亦说明其在tdp的发生中具有明显作用的

13、发生中具有明显作用计算机模拟研究显示计算机模拟研究显示,lqts发生发生tdp的基础是的基础是 apd延长延长,复极离散度增加复极离散度增加,m细胞在细胞在ead的发的发 生中具有重要作用生中具有重要作用,ead发生的离子流基础可发生的离子流基础可 能能是是ica-l心脏动力学异质性导致功能性折返在心脏动力学异质性导致功能性折返在vt/vf的的 发生中起重要作用发生中起重要作用,apd恢复曲线的斜率是折恢复曲线的斜率是折 返激动与否的最重要的影响因素和前提条件返激动与否的最重要的影响因素和前提条件计算机模拟研究不仅使人们从理论上认识计算机模拟研究不仅使人们从理论上认识tdp 发生机制发生机制,而且为指导研制有效的药物提供更而且为指导研制有效的药物提供更 精确的理论依据精确的理论依据应尽快获取病史和诱发因素应尽快获取病史和诱发因素,首先排首先排 除先天性除先天性lqts在心电监护下对室速进行详细观察在心电监护下对室速进行详细观察, 对对qrs方向方向,形态形态,振幅有明显差异振幅有明显差异 者应列入者应列入tdp怀疑对象怀疑对象1.异丙肾上腺异丙肾上腺(异丙肾异丙肾) 可通过提高心律，缩短可通过提高心律，缩短已延缓的心肌复机化，减轻复极不匀，缩短已延缓的心肌复机化，减轻复极不匀，缩短qt间期，适用于间期，