病理生理学22

1、华中科技大学同济医学院病理生理学系休克休克(2)1病例病例 男，24岁，三天前腹部剧疼，随后少尿2日,胸闷气促1日，急诊入院。既往健康。 体检：体温38.5，呼吸38次/min，心率98次/min，血压130/70mmhg，气急，唇紫，双肺大量痰鸣音，x胸片见右下肺絮状阴影。 血检:白细胞17.4106 /l，中性粒94%，尿素氮47.4mmol/l(正常3.2-7.1)，肌酐655umol/l (正常88-177)。pao245mmhg，paco2 36 mmhg, hco3- 14 mmol/l。 经剖腹探查术发现腹腔内有肠内容物，经抢救病情无好转，次日r70次/min, hr140次/m

2、in, 吸入70%o2 时,pao242mmhg, paco248mmhg, 呕吐大量咖啡色液体, 尿量80ml/d, bun 59.7 mmol/l, cr 951umol/l, 口鼻出血, 病人由烦躁进入昏迷状态。2讨论：讨论：1、诊断是什么？、诊断是什么？2、为何局部的损伤导致了全身其他远隔、为何局部的损伤导致了全身其他远隔 器官的障碍？器官的障碍？3定义定义 mods：mofmods概念概念4sirsmods的发病特点：的发病特点：1.1.原发致病因素是急性的。原发致病因素是急性的。2.2.器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官永久损害。愈不

3、留器官永久损害。3.3.是一种综合征。是一种综合征。4.4.诊断的时间是发病或伤后诊断的时间是发病或伤后2424小时以上。小时以上。5.5.2424小时以内发生多个器官衰竭或死亡者，小时以内发生多个器官衰竭或死亡者，为复苏失败。为复苏失败。6.6.慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属于本综合征。不属于本综合征。5modsmods认识的历史认识的历史二战前，失血性休克和感染是严重创二战前，失血性休克和感染是严重创伤后的首要致死因素。伤后的首要致死因素。二战二战后，医学技术进步和应用抗生素后，医学技术进步和应用抗生素, ,严重休克和感染者在严重休克和感染者在

4、早期早期可幸存。可幸存。 6 50和和60年代，严重创伤休克复苏后出年代，严重创伤休克复苏后出 现现arf、ards及及dic等单器官系统衰竭等单器官系统衰竭 ( (single organ failure，sof) 而致死而致死, ,促促 进器官支持研究。进器官支持研究。 60年代末和年代末和70年代初，出现一种新的年代初，出现一种新的 临床综合征，即当全身或某一器官遭受临床综合征，即当全身或某一器官遭受 严重创伤后可导致其它器官功能的相继严重创伤后可导致其它器官功能的相继 损害。损害。71973年年tilney报道：报道：18例腹主动脉瘤破裂例腹主动脉瘤破裂的病人被成功地手术，病人开始稳定

5、，不的病人被成功地手术，病人开始稳定，不久相继出现多个器官系统的衰竭，该组病久相继出现多个器官系统的衰竭，该组病例死亡率高达例死亡率高达90%。tilney详细描述了此详细描述了此综合征综合征, ,并首次称之为序贯性系统衰竭并首次称之为序贯性系统衰竭 ( (sequential system failure）。）。8 1975年年baue发表了一篇题为发表了一篇题为“70年年代代 综合征综合征进行性序贯性多系统器进行性序贯性多系统器 官衰竭官衰竭”的文章，初步确立的文章，初步确立mods的的 概念。概念。 border(1976) )和和eiseman(1977)分别分别 将这一新的综合征正式

6、命名为多系将这一新的综合征正式命名为多系 统器官衰竭统器官衰竭( (msof)和多器官衰竭和多器官衰竭 ( (mof) 。9 1991年，年，accp和和sccm共同倡议将共同倡议将 mof改为改为mutiple organ dysfunction syndrome (mods) )。10病因病因感染因素：感染因素： 腹腔内感染腹腔内感染,胆道感染胆道感染,创面感染等创面感染等 非感染因素：非感染因素： 出血、创伤出血、创伤 、烧伤、胰腺炎等、烧伤、胰腺炎等11有的有的msof患者，临床及尸检均无患者，临床及尸检均无感染灶，但血培养（感染灶，但血培养（+），为什么？），为什么？分类分类 根据临

7、床发病形式可将根据临床发病形式可将mods分两类：分两类：速发单相型速发单相型迟发双相型迟发双相型 病因病因mods病因病因mods12 全身性炎症反应失控全身性炎症反应失控 肠源性感染肠源性感染 器官微循环灌注障碍与器官微循环灌注障碍与 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤 细胞能量代谢障碍细胞能量代谢障碍发病机制发病机制13 1.全身性炎症反应失控全身性炎症反应失控正反馈正反馈形成恶形成恶性循环性循环全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（sirs）systemic inflammatory responsesyndromemods严重严重14我们平时也会有一些小的创伤感染，我们平时也会有一些

8、小的创伤感染，而不会发生而不会发生mods，为什么？，为什么？促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应15 抗炎机制：抗炎机制： 炎症细胞活化自限性炎症细胞活化自限性 抗炎因子：抗炎因子： i l-4、i l-10 pge2促促i l-4、i l-10释、抑释、抑i l-1、tnf 释放可溶性释放可溶性tnfr no抑中抑中粒粒ec粘附，抑粘附，抑il-1、i l-8释放释放 gc抑免疫反应，抑抑免疫反应，抑tnf、i l-1等生成和等生成和 释放，降释放，降nf-kb活性活性 ca抑炎症介质释放抑炎症介质释放 ap抑蛋白酶及炎症介质释放抑蛋白酶及炎症介质释放16（）（）sirs 致炎致炎 抗炎抗炎

9、因：因：促炎因子持续作用促炎因子持续作用 炎症细胞反应性异常炎症细胞反应性异常 抗炎机制弱，如抗炎机制弱，如gc受体少受体少 （）（）cars 代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征 compensatory anti-inflammatory response syndrome 抗炎因子过量抗炎因子过量 免疫反应免疫反应 易感染易感染17促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应sirs促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应cars促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应mars18sirssirs的临床诊断标准的临床诊断标准 指指 标标体温体温38或90次次/分分呼吸呼吸20次次/分或过度通气使分或过度通气使p

10、aco212109/l,10%美国胸科医师学会，美国危重病医学会，1991192.肠源性感染肠源性感染()肠道正常菌大量生长肠道正常菌大量生长()肠屏障功能损害肠屏障功能损害 机械机械,生物生物,免疫屏障免疫屏障 因：缺血再灌、静脉营养因：缺血再灌、静脉营养 肝枯否细胞功能下降肝枯否细胞功能下降203.器官微循环障碍与缺血器官微循环障碍与缺血-再灌损伤再灌损伤()交感肾上腺髓质系统的强烈兴奋交感肾上腺髓质系统的强烈兴奋 儿茶酚胺作用于儿茶酚胺作用于受体受体 激活激活raas，agt 儿茶酚胺使血小板激活，产生儿茶酚胺使血小板激活，产生txa2 休克后期可出现内毒素血症休克后期可出现内毒素血症(

11、)局部介质的作用引起微循环淤血和局部介质的作用引起微循环淤血和 组织水肿组织水肿 肥大细胞释放组胺肥大细胞释放组胺 酸中毒使微血管对儿茶酚胺的反应性酸中毒使微血管对儿茶酚胺的反应性 bk,ht,paf,ltb4，血管通透性增高，血管通透性增高21（）（）dic与微循环障碍与微循环障碍 tf，微血栓，纤溶活性降低，后期出血，微血栓，纤溶活性降低，后期出血（）物质代谢紊乱和假性神经递质的作用（）物质代谢紊乱和假性神经递质的作用 肝脏的能量危机，酮体组成比：乙酰乙肝脏的能量危机，酮体组成比：乙酰乙 酸与酸与羟丁酸的浓度比。比值下降与疾羟丁酸的浓度比。比值下降与疾 病预后相关。病预后相关。 蛋白质分解

12、加强，血中蛋白质分解加强，血中aa，aaa， 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，肝性昏迷。，肝性昏迷。 （）缺血与再灌注损伤（）缺血与再灌注损伤224.细胞能量代谢障碍细胞能量代谢障碍23（）氧利用障碍（）氧利用障碍24常见器官功能障碍常见器官功能障碍肺脏肺脏（一）肺功能障碍机制（一）肺功能障碍机制 1、肺是全身静脉血液的滤器、肺是全身静脉血液的滤器 2、肺富含巨噬细胞，在促炎介质的作、肺富含巨噬细胞，在促炎介质的作 用下释放细胞因子（用下释放细胞因子（tnf，il-1） 引起级联放大。引起级联放大。（二）主要病理变化和（二）主要病理变化和ards 肺部急性炎症导致呼吸膜损伤。肺部急性

13、炎症导致呼吸膜损伤。 肺泡微萎缩、透明膜形成、肺泡内肺泡微萎缩、透明膜形成、肺泡内 毛细血管毛细血管dic、肺水肿。、肺水肿。25（三）临床表现（三）临床表现 进行性呼吸困难、低氧血症、进行性呼吸困难、低氧血症、 紫绀、肺水肿和肺顺应性降低紫绀、肺水肿和肺顺应性降低26肾脏肾脏（一）肾功能障碍的发生机制和病理变化（一）肾功能障碍的发生机制和病理变化 1、肾灌注量最先被牺牲，保血容量、肾灌注量最先被牺牲，保血容量 2、急性肾小管坏死（、急性肾小管坏死（atn）（二）临床表现（二）临床表现 少尿、氮质血症、水电解质和酸碱电少尿、氮质血症、水电解质和酸碱电 解质平衡紊乱。解质平衡紊乱。27肝脏肝脏（

14、一）肝功能障碍的发生机制（一）肝功能障碍的发生机制 1、肠道细菌移位、肠道细菌移位 2、肝脏的枯否氏细胞吞噬毒物功能、肝脏的枯否氏细胞吞噬毒物功能 3、自由基损伤，肝富含黄嘌呤氧化酶、自由基损伤，肝富含黄嘌呤氧化酶（二）临床表现（二）临床表现 黄疸，黄疸，alt，ast，ldh 28（一）胃肠道功能障碍的发生机制（一）胃肠道功能障碍的发生机制 1. 应激反应引起胃肠道出血应激反应引起胃肠道出血 2. 自由基作用，因胃肠富含黄嘌呤氧化酶自由基作用，因胃肠富含黄嘌呤氧化酶 3. 长期静脉营养，胃肠道粘膜萎缩，屏障长期静脉营养，胃肠道粘膜萎缩，屏障 功能降低功能降低（二）病理变化与临床表现（二）病理

15、变化与临床表现 溃疡与出血，腹痛、消化不良、呕溃疡与出血，腹痛、消化不良、呕 血和黑便。血和黑便。胃肠道胃肠道29心脏心脏（一）心脏功能障碍的发生机制（一）心脏功能障碍的发生机制. 冠脉血流量减少，心率加快，心肌耗冠脉血流量减少，心率加快，心肌耗 氧增加，缺氧加重氧增加，缺氧加重. 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱. 心肌抑制因子使心肌收缩性减弱心肌抑制因子使心肌收缩性减弱. 心肌内心肌内dic对心肌的影响对心肌的影响. 细菌毒素引起心功能的抑制细菌毒素引起心功能的抑制（二）病理变化与临床表现（二）病理变化与临床表现心肌坏死、凋亡，心指数下降心肌坏死、凋亡，心指数下降(.l/)

16、30防防 治治 原原 则则 防治感染和创伤等以去除防治感染和创伤等以去除mods的病因；的病因； 及时补足血容量，防治休克和缺血再灌及时补足血容量，防治休克和缺血再灌注损伤；注损伤； 阻断炎症介质的有害作用；阻断炎症介质的有害作用； 尽可能由胃肠道进食；尽可能由胃肠道进食； 提高氧供，增加组织对氧的摄取；提高氧供，增加组织对氧的摄取； 代谢支持正氮平衡，提高蛋白质及氨代谢支持正氮平衡，提高蛋白质及氨基酸的摄入。基酸的摄入。31病例病例 男，24岁，三天前腹部剧疼，随后少尿2日，胸闷气促1日，急诊入院。既往健康。 体检：体温38.5，呼吸38次/min，心率98次/min，血压130/70mmhg，气急，唇紫，双肺大量痰鸣音，x胸片右下肺见絮状阴影。 血检:白细胞17.4106 /l，中性粒94%，尿素氮47.4mmol/l(正常3.2-7.1)，肌酐655umol/l(正常88-177)。pao245mmhg，paco236mmhg，hco3-14mmol/l。 经剖腹探查术发现腹腔内有肠内容物，经抢救病情无好转，次日r70次/min, hr140次/min, 吸入70%o2 时pao242mmhg, paco248mmhg, 呕吐大量咖啡色液体, 尿量80ml/d, bun 59.7 mmol/l, cr 951umol/l, 病人由烦躁进入昏迷状态。32