“经济型”腹腔镜下阑尾切除术的治疗体会

1、“经济型”腹腔镜下阑尾切除术的治疗体会作者：钟克力夏利刚潘凯李明伟陈杰周汉新王春友【关键词】外科手术，腹腔镜阑尾炎阑尾炎是外科常见疾病，剖腹阑尾切除术是普通外科最基本的手术 之一。运用腹腔镜技术行阑尾切除尚存在争议，反对者理由之一是腹 腔镜行阑尾切除费用较高，微创优势不明显1,部分学者甚至认为 会造成腹腔脓肿发生率的增加2-3,故而腹腔镜阑尾切除术未能成 为常规手术。我科在熟练掌握超声刀行腹腔镜下阑尾切除术 (laparoscopic appendectomy, la)的基础上，对该手术作了部分技 术改进，与改进前和传统开腹手术(open appendectomy, 0a)相比， 并发症无明显

2、增加，住院费用明显降低，故称为“经济型”阑尾切除, 效果良好，总结报告如下。1资料与方法1. 1 一般资料 收集我科2006年3月一2008年2月收治的 急性或慢性阑尾炎患者526例，其中男272例，女254例，男：女 =1. 07 : 1,年龄872岁，平均年龄39.6岁。根据患者的要求选择0a手术和la手术，按手术方式的不同分为3组，见表1。1.2手术方法0a方法与黄家驷外科学手术方法一致，不赘 述。技术改进前la均采用气管内插管全身麻醉，术前留置导尿管。 戳孔的选择：戳孔a为脐上缘10 mm,剖腹性进腹，插入腹腔镜，于 左侧麦氏点做5 mm戳孔b,在右侧麦氏点做5 mm戳孔c。患者处于

3、头低足高且向左侧倾斜位，采用超声刀离断阑尾系膜至阑尾根部， 然后用2个roeder9 s结在阑尾根部和距阑尾根部10 mm处结扎阑尾, 在2个结扎线间剪断，阑尾残端黏膜略作电灼，不做包埋。如果阑尾 周围存在粘连，则用超声刀予以分离;若术中见阑尾已形成脓肿，则 用血管钳分开脓腔，吸尽脓液后尽量切除阑尾，用0.5%甲硝哇液冲 洗后放引流管；若阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎，则切除阑尾后，要用大 量生理盐水及甲硝哩液冲洗吸净，于戳孔c放置引流管。若阑尾直径 <io mm则可直接从戳孔a套管边退镜边移出，无须换用5 nmi腹 腔镜;若阑尾直径>10mm,无法直接由套管内取出，可采取

4、先将阑 尾置入标本袋（避孕套）后再从脐孔取出。改进后的la采用气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，术前无须 留置导尿管。戳孔a同前，但戳孔b位于耻骨联合和脐连线的下腹皮 肤表面色素沉着线上，或位于左侧耻骨结节上2 cm处，戳孔c亦位 于右侧耻骨结节上2 cm处，戳孔b、c均为5 mm。有1例患者因肝 下异位阑尾行4孔法完成手术。开放进腹后分段或1次结扎阑尾系膜, 用普通丝线在腔镜下打结，在阑尾根部亦用普通丝线腔镜下打结，阑 尾残端用电凝处理后，用可吸收线行荷包缝合包埋残端。阑尾取出方 法同前。复杂阑尾切除同前。若阑尾根部穿孔，则尽量在穿孔近端结 扎或缝扎后切断，残端荷包缝合包埋确定。必要时在戳孔c处

5、放置硅 胶管引流。1.3观察指标 记录了 3组患者手术时间、术后并发症、住 院时间及费用等指标。1.4统计学处理 采用spss10. 0软件进行统计学分析，率的 比较采用x 2检验，计数资料比较则用方差分析，检验水准ot=0. 05o2结果3组患者手术均顺利完成，腹腔镜组无1例中转开腹。手术时 间、手术并发症、住院时间、住院费用等指标的比较见表2。3讨论自从1983年semm第1次采用腹腔镜完成阑尾切除术以来，la 的价值一直处于争论之中，争论的焦点主要是治疗费用昂贵和手术本 身的微创优势。鉴于此，本研究在降低la费用方面作了一些技术改进。3.1 la手术戳孔位置选择 随着微创观念越来越普及，

6、人们 对手术切口隐蔽程度的要求越来越高。trocar孔位置的选取既要满 足患者美容的要求，又要符合手术操作的需要。本组手术经过技术改 进后，除了 trocar孔切口进一步缩小外，位置均选在比较隐蔽的部 位。笔者认为，只要戳孔b、c两孔之间的距离>7 cm,避免“筷 子效应”，且术前排空膀胱，戳孔b、c可以阑尾为圆点，在耻骨联合 上方的范围任意选取。3. 2手术费用及并发症 改进技术前采用超声刀， 手术费用相当昂贵，限制了腹腔镜手术在胃肠外科领域的普及和推 广。住院及手术费用的增加主要是由于腹腔镜手术中一次性材料的使 用，如超声刀、钛夹、直线切割器、套扎线等。如果la手术中尽量 采

7、用普通丝线和缝针，住院均平均费用比采用超声刀行阑尾切除术约 低5000元，但稍高于0a的平均费用(p=0. 000) o许多前瞻性随机对 照研究表明这些略高的手术费用可以通过较快的恢复工作、缩短住院 时间来抵消4-5。甚至有大样本研究得出开腹和腹腔镜手术费用无 明显差异的结论6。笔者认为，本研究病例尚少，随着病例数的不 断增加，手术操作技能的进一步提高，手术时间必然会缩短，手术费 用可以再进一步降低，本组病例近半年完成的100例腹腔镜阑尾术的 手术操作进一步熟练后，部分病例阑尾系膜直接采用电凝离断，术后 无系膜出血等并发症出现，操作更为简捷，手术时间明显低于以前完 成的病例。通过改进技术，采用

8、全腹腔镜下的打结和缝合技术，摒弃 昂贵的手术耗材，大大降低手术费用，既减轻了患者的医疗负担，同 时又让患者享受到腹腔镜微创的优势，术后并发症无明显增加。与 0a相比，切口感染率明显下降，本组la组术后未出现腹腔脓肿。3.3 la微创优势 目前，对于腹腔镜行阑尾切除的微创优势 存在争议，许多学者在更多的强调腹腔镜在阑尾炎诊断可疑的条件下 有腹腔探查的优势。但本组病例的住院时间短于0a组，体现了腹腔 镜创伤小、恢复快的微创优势。可能与以下几点有关：1）本组手术均 采用了 5mm trocar操作孔，创伤更小。2）术中在腹腔镜的指引下可 以吸尽腹腔内的积脓和积血，减少了腹腔脓肿的发生。3）腹腔镜探查

9、 为术前诊断不明的腹膜炎患者提供诊断和治疗同时进行的有效方式， 避免了采用剖腹探查术完成阑尾切除的可能。4）腹腔镜行异位阑尾切 除，具有开腹阑尾切除无法比拟的微创优势。另外，阑尾炎为外科常 见病和多发病，腹腔镜手术费用接近剖腹阑尾切除费用，可能使更多 的病例选择腹腔镜手术，从而提高腔镜外科医生的业务水平。随着微创观念的进一步推广和普及，腹腔镜技术不断提高，“经 济型”腹腔镜阑尾切除术在将来的临床工作中会得到更加广泛的应 用，临床价值会得到更加彻底的体现。【参考文献】1 沈炎明腹腔镜技术在腹部外科应用的现状及展望j.中 国实用外科杂志，1998, 18 (5): 259-260.2 ortega

10、 a, hunter j, peters j, et al. a prospective, randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomyj. am j surg, 1995, 169 (2): 208-218.3 emi 1 s. perforated appendicitis in children: is there a best treatment j j pediatr surg, 2004, 39 (9): 1447.4 long kh, bannon mp, zie11 ow sp, et al. a prospectiverandomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy:clinical and economic analyses jsurgery , 2001, 129 (4): 390-400.5 hellberg a, rudberg c, kuliman e, et al prospective randomized multicentre study of laparoscopic versus open appendcectomy j. br j surg