“三甲”复审资料之追踪检查法手册---院感组检查手册

1、*市中心医院院感追踪检查一、院感组检查人员及分工安排1、院感组共3人检查，检查时间为2天。2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、分 娩室）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应 中心、腔镜中心、导管室、口腔科、医疗废物处置中心。二、检查方法1临床科室：（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，验证洗手正确率；查 看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生 依从性。（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习 培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量口查及持续改进记 录，本科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯维

2、护保养及 累计时间等记录，医疗废物交接登记本。（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况， 科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控 制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职 责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控 措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，i类手术切口抗菌药物 使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。（5）现场询问：随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染 诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时 限及稈序、耐

3、药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处 置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医 院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查之一：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例一追查科室相关登记与上 报程序记录f询问管床医师相关知识f了解是否掌握医院感染诊断 标准、报告程序、时限f医院感染管理科核实指导记录f核实医院感 染汇总数据准确性f医院有无相应的制度和报告流程一主管部门监 管记录。追踪检查之二：医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例一追查科室相关登记与上 报记录f询问管床医师相关知识f了解医师是否掌握

4、医院感染暴发 和关概念f医院感染暴发演练和关资料f暴发预警及处置预案f医 院领导小组会议记录f医院感染管理科调查、分析、处置记录f终结报告f医院有无报告卫生主管部门f医院相应的制度和培训。追踪检查之三: 多重耐药菌感染管理：选取mdro病例，询问管床医师相关知识f 了解医师是否掌握mdro概念、报告程序一追查科室和关措施的落 实一暴发预警及处置预案一医院有无相应的制度和培训一主管部门监管记录。追踪检查之四：重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取相关病例f查病区医院感 染登记报告本f询问床位医师对相关知识的知晓率f检查病历记录中有无相应处理措施f追査科室相关措施的落实f查医院是否有相 应的规定f

5、查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：i类手术切口抗菌药物预防使用：选取i类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识f 了解医师有无培训，是否考核合格和授权f有 无培训制度及落实情况f杳看手术预防性抗菌药物选用是否规范f 有无监管记录f科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六：人员培训：查看近3年医院感染培训计划一随机抽查其中一项内容f 考核培训人员一对培训相关知识是否掌握一追查医院有无相应的制 度和培训考核一相关培训资料。追踪检查之七：环境物品清洁管理:查看科室环境、物品等询问清洁人员相关知识一了解是否学握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等一追查科室相关 措施的落实一医院有无相应的制度和培训。追

6、踪检查之八：ssi预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室 护士 ssi预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况一了解医院有无培训，是否有培训效果考核-> 查看科室培训记录t追查相关制 度的落实情况一> 查看医院职能部门的督查记录。追踪检查之九： 医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用屮医 用耗材、消毒隔离产品一查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登 记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况一医院感染管理科审核 记录、质量验证一物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整 改资料f使用科室保管、使用、无害化处置情况。追踪检查之十：职业暴露防护:现

7、场查看cssd、口腔科、感染性疾病科一医护人员操作吋防护用晶使用情况一考核相关人员对防护用品正确使用知识 是否掌握一追查医院有无相应的制度和培训考核一相关培训资料一 有无监管记录。追踪检查之一:外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、cssd登记一在cssd清洗一消毒一包装一灭菌等全过程一抽考护 理人员相关制度的知晓率一cssd执行情况。追踪检查之十二：呼吸机等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、昭置导尿管、中 心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针 f询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识f防控措施的落实 f职能部门对icu的监管记录等。追踪检查之十三：医院感染相关医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠 纷赔付账单f选择与医院感染有关的赔付病例f询问管理程