β受体阻滞剂治疗心力衰竭应注意的问题

1、b受体阻滞剂治疗心力衰竭应注意的问题维普资讯/o>.世 垒危重病医堂朵志年 且第卷第期。专题笔谈受体阻滞剂治疗心力衰竭应注意的问题那开宪余平【关键词】受休阻滞剂;心力衰竭中图分类号：.文献标识码：文章编号：？?年代对的治疗模式是心肾模 式，应用强心、利口年瑞典首次成功地应用受体阻滞剂治疗扩张性心肌病以來，无数人量的临床试验均证 尿辅以限盐、休息来治疗, 实践证明未能降低明受体阻滞剂治疗心力衰竭时在血管紧张索转再住院率、死亡率及改善预 后。 世纪换酶抑制剂、利尿剂及或强心剂基础上应用年代至年代初治疗模 式是循环模式，在强可使慢性心力衰竭总死亡率下降 %,心利尿基础上应用血管扩张剂及非洋地黄

2、类正性肌使猝死发生率下降%- %，大大确立了力药物，实践表明这种治疗模式可 以明显改善受体阻滞剂治疗的地位。但是在临床实践患者临床症状，但不能降低再住院 率及死亡屮，受休阻滞剂的应用仍存在不少问题，为此我们率，相反非洋地黄类药物长期应用述可增加其死亡将结合口己应用体会并结合文献的复习，谈一下在率【。 世纪？年代 人们认识到发生发 治疗过程中应注意的问题：展的基本机制是心脏重塑，神经 内分泌激活是导致心脏重塑的主要原因，因此的治疗模式发生了要适应治疗模式的变化根本性改变，以阻断神经内分泌激活,延缓和逆转心过去的半个世纪以来，随着人们对认识的脏重塑为治疗原则和口的，从以往短期血流动力学/深化，治疗

3、模式也在不断变化。世纪约理学措施转变为长期的修复性的策 略。及受休阻滞剂是非常利于阻断神经内分泌激活，延缓作者单位：、北京,首都医科大学附属北京朝阳和逆转心脏重塑的药物，口前及受体阻滞医院心脏中心；、，民航总医院剂为治疗的主要药物。因此不论/及作者简介:那开宪，男，主任医师、教授通讯作者:那开宪：？：均把及受体阻滞剂作为治疗的”只对有神经系统缺陷的患者有效。此外版。但在临床实践小仍有很多的问题,主要是没有对还有“镇静一激动量表，”、中的每名患者及每种情况下都适用的能达到同“运动活性评价量表，种深度的镇静药。美国重症监护医学学会,建议:对于w的”等也都具有类似的缺点。常用于外科手术室镇静采用异丙

4、酚 或咪达呼仑，的双谱指数，是借脑电图來提供大脑皮质及皮质下区z间相互作用的信息，从而使用劳拉四泮氯径去 甲安定，谯将意识状态从加以计分，用以评价患者麻醉妄患者使用氟哌噪醇。时的镇静程度。最近有些学者将 扩展应用于收稿日期：？ ？患者，但所获结果并不一致。本文编辑:冯丽洁尽管年发表了关于在重症监护病房实施止痛和镇静约物治疗的指南，并且于 年再维普资讯/.重病医学杂志年 月第卷第期可大大地降低患者猝死发生率囱。受体阻滞必须用药】。剂具有里程碑意义的三大研究？研究、受体阻滞剂治疗的益处 一 i研究及研究均充分证实受休阻滞剂通过以下机制治疗:降低对于级一 iv级。w %，病情稳交感神经过度兴奋。降低

5、心率。延长心室舒张期充定的患者。早期应用 受体阻滞剂可明显降低盈。降低心肌耗氧量，增加心肌血流灌注，恢复心肌 患者总死亡率%- %。降低猝死发生率舒张及收缩功能的协调性;阻断儿茶酚胺类似物%。因此/及均明确指出，对与心脏 受体结合,从而使心肌的。受体密度上于患者。心功能ii级及iii级。病情稳定，调。增强心肌对儿茶酚胺的反应性,增强心肌收缩w %o均必须给予受 体阻滞剂治疗。除非力;受休阻滞剂通过抑制交感神经系统及厅有禁忌证或不可耐受者。对于心功能iv级如素一血管紧张素一醛固酮系统的过度激病情稳定，无液体潴留，体重恒定者也可考虑应用活。抑制心肌及血管平滑肌细胞膜上的。防受休阻滞剂。止细胞膜内”

6、超载。阻断神经内分泌激活与心应用受体阻滞剂应从小剂量开始脏重塑z间的恶性循环，延缓的进程;可提高心室颤动阈值，降低心室颤动的发生,从而减 时由于心肌 受体密度下 调，并与少心脏猝死发生的危险;可使升高的鸟首酸结 严重程度呈正相关。严重吋, 心肌的受体密合蛋白恢复止常，提高高能磷酸盐的生成。增加心肌 度下调%，并使 受体 兴奋剂的反应性下细胞收缩功能。降。程度越重,患者对受休阻滞剂所需 的剂量越小。而且此时衰竭的心肌需依赖交感神经 抓住时机。尽早应用 受体阻滞剂活性亢进來维持其心搏岀量。这时如果所应用 受 事实证明尽早应用受体阻滞剂可通过其生 体阻滞剂剂量过大，可对交感神经活性迅速加以抑 物学效

7、应,尽早阻断或逆转心脏重塑。研究表明在 制，可致急性循环衰竭，使心力衰竭加重。因此初用 心力衰蝎时交感神经系统激活是在兴奋及激 受体阻滞剂时剂量一定要小，应从小剂量开始应 活以前就已发生了。交感神经系统过早激活。早 用。一般情况下所应用的受体阻滞剂初始剂量为 期可部分代偿心力衰竭的血流动力学异常。但如果 倍他乐克/日；比索洛尔，/日；卡 持续激活。这种有益作用就不再显现。使血液小去甲 维地洛，/日。如临床上心力衰竭程度较 肾上腺素浓度升高。使心脏中受体一蛋门一腺 重，则上述初始剂量更应当减少。营酸环化酶复合物成分下调，促使受体密度下 应用受体阻滞剂应尽量达靶剂量或最大耐 调，导致心脏对一肾上腺

8、素能刺激敏感性降低，心 受剂量脏传导信号下降，心肌收缩力下降。乂由于心肌收缩在应用受体阻滞剂过程小，初始剂量要小，力下降，肾血流减少，乂反过來激活，使血管如患者血流动力学稳定。叮逐渐递増剂量.以每？紧张素ii活性增加,血管外周阻力增加。水钠潴留，周剂量加倍为宜。直至达到靶剂量或最大耐受剂量。血容量増加。使心脏前后负荷増加。促使心脏细胞坏如前一较低剂量应用中患者发生不良反应 头晕、死、凋亡，加重心脏重塑,使心功能进一步恶化，导致心力衰竭处于恶性循环。受体阻滞剂可以抑制交 乏力、心动过缓、血压低、 液体潴留等，则可延缓受体阻滞剂递増时间，或减少用量宜至不良反应消感神经兴奋，因而可尽早尽快抑制和逆转

9、心脏重塑。失。必须强调的是。即使在应用过程中出现一些不良著名的研究中发现心脏功能 分反应，并不能表示患者不可耐受受体阻滞剂治级与猝死的关系。心力衰竭患者心脏性猝死主要发生在 级及iii级，心脏性猝死与死亡构成比 疗。一般来讲 受体阻滞剂耐受 性较好，高达%,因此应放心应用受体阻滞剂。值得注意的是级为iii级 为而在每次应用受体阻滞剂前后都应当密切监测级仅为%0可见心脏性猝死多发生在心功能相对好的患者，因此尽快尽早地应用 受体阻滞剂患者的心功能、体重、血压、心率及岀入量等，维普资讯/.世界急危重病医学杂志年 月第 卷第期,这是 受体阻滞剂能否顺利递增其剂量和能否长 剂及或强 剂治疗基础上应 用，

10、并且血流动力学期平稳维持治疗的可靠保证。研究表明受体阻滞 稳定。血压/,无房室传导 阻滞或动过剂只有达到靶剂量或最大耐受剂量时才具有降低 缓及哮喘为主的呼吸道疾 病。由于受休阻滞剂初始应用可影响肾血流量,致肾血流减少，使心肌耗氧量作用，才能发挥受体阻滞剂最大的生患者发生水肿或水肿加重，此时应增加利尿剂剂量，物学效应，才能最人限度地抑制过度激活的交感神经活性。但是临床实践中必须注意到个休差异各异并密切观察患者出入量 及体重变化。受体阻滞剂剂量递增频率过快，受体阻滞剂治疗心力的问题，随着个体并界的不同，临床所需的受体阻滞剂剂量也有所不同，不可依每个患者的不同情 衰竭一般于用药个月 后才能岀现明显治

11、疗效果。因个月这一时间段才能使衰竭的心脏重塑况血一味追求达到靶剂量,一般来讲常用受体阻滞剂的靶剂量为:倍他乐克/,比索洛尔得以改善，因此治疗不可急于求成, 要周血流/卡维地洛/ o临床上靶剂量不是简单动力学稳定情况下递增剂量。如无上述原因存在，对于无症状的低血压通常不需要特殊治疗，也不需要地依患者当时对治疗的反应而定，而是依据患者能耐受的最大剂量。常以安静状态下一室率于 次/更改受体阻滞剂剂量。如果患者出现头晕、乏力以上作为受体阻滞剂治疗 衰的最大耐受剂等症状时, 应首先考虑停用或减少扩张血管药物如硝酸廿油、消一痛等剂量，如不见好转，应减少利尿量或靶剂量。换言之某心衰患者仅能耐受较低剂量的倍他

12、乐克如/治疗，则此/剂量剂及剂量，最后才考虑减少受 体阻滞剂剂量。由于受体阻滞剂存在“反跳”效应的危险，因即为该患者的最大耐受剂量或靶剂量，相反某个 衰患者能耐受较高剂量的倍他乐克如此在应用 受体阻滞剂过程中, 随意停用受体阻滞剂要慎重，因在心力衰竭治疗期间一旦停用 受/治疗.则此/应为该患者 的靶剂量或休阻滞剂可增加临床失代偿的危险，可加重心肌缺最人耐受剂量。值得注意的是不可耐受靶剂量的心血。使一衰进一步恶化或致心血管事件发生。衰患者。仍可从较低剂量中获益。研究中表明，比索洛尔低剂量与较高目标剂量均可降低心衰选择合适受休阻滞剂治疗是十分重要的患者全因死亡率。但与小剂量组./相目前临床常用的受

13、体阻滞剂为:第一代非选比较，中等剂量组/大剂量组/择性。和：受体阻滞剂，如一得安普蔡洛尔;第降低总死亡率更明显，中剂量组比小剂量组低二代为选择性受体阻滞剂，如美托洛尔倍他乐，大剂量组比小剂量组低，克、比索洛尔；第三代为兼有、 及受体阻滞大剂量组与小剂量组降低全因死亡率明显优于小剂剂如卡维地洛、布新洛尔。并非所有的受体阻滞量组，因此 受体阻滞剂剂量越大获益越好，并存剂均可用于心力衰竭的治疗，第一代受休阻滞剂在剂量依赖性效应】。因对、均有阻滞作用，明显抑制心肌收缩力，增应用 受体阻滞剂过程中。尽量避免突然更改加心脏的后负荷，故不利于治疗。目前常用治受休阻滞剂剂量甚至停用受休阻滞剂疗的受体阻滞剂为第二代及第三代受体在初始应用受体阻滞剂时，患者可以发生一 阻滞剂。其屮美托洛尔/的选择性约倍，比索室率下降，血压下降，甚至心功能恶化。当遇到此情洛尔约倍，卡维地洛/的选择性约倍，/况时，我们有的医生立即减少受体阻滞剂剂量，的选择性约倍，并有中 等度的血管扩张作甚至停用受体阻滞剂，此种作法欠妥。首先要考用。第二代受体阻滞剂可 引起轻度心排血指数下降和外周阻力升高，而第三代 受体阻滞剂由于虑以下情况: 受体阻滞剂应用的指征是否合适。受休阻