从偏头痛治疗看国外针刺临床探究

1、从偏头痛治疗看国外针刺临床探究【摘要】2005年5月jama上刊登的(acupuncture for patients with migraine a randomized controlled trial)文中对针刺穴位选择、针刺操作和针刺时间选择 等方面进行分析，对于针刺这一特殊的治疗方法，其疗效受 着多方面因素的影响，在采用针刺方法治疗疾病时除重视取 穴外，还应对疾病的辨证论治，针刺手法及治疗时间予以重 视。【关键词】偏头痛/针灸疗法；针刺穴位；得气/针灸效 应针刺疗法以其简、便、廉、效的特点广泛运用于多种疾 病的治疗和预防中，但随着循证医学的兴起，针刺的临床疗 效评价却遇到了前所未有的

2、挑战，其临床疗效受到了质疑1 。在目前的报道中，针刺镇痛一直是各界关注的焦点，其 中又以偏头痛为重中之重。就其疗效，虽然拥有大量的历史 文献和临床经验作为支持，但在循证医学的疗效评价体系中 却未能得到充分肯定，在国外临床研究报道中更为明显。研 究者严格按照循证医学相关原则进行设计和操作，使得他们 的研究严谨而客观，但在治疗穴位配伍及针刺操作方法方 面，却没有作出详细规定，因此所得到的研究结果是否能够 代表针刺本身的疗效值得商榷。笔者通过分析2005年5月 jama上刊登的acupuncture for patients with migraine a randomized controlled

3、 tria 12（针刺治 疗偏头痛的随机对照试验）一文对国外临床研究及文献报道 中普遍存在的一些问题进行探讨。1穴位选择在穴位选择上，从文章引用的相关文献可知其治疗方法 是经专家制定初步方案和临床针灸医师共同讨论后，最终结 合研究小组意见和外界的各种建议后确定的3。这样的过 程使得最后的治疗既符合了标准化的临床研究原则，也满足 了临床个体化的治疗需要。从这一点上，可以看出国外针刺 研究的严密和细致，针刺处方不仅体现出了研究者严谨的思 路，还避免了临床治疗的随意性。同时由于充分考虑了针刺 医师的意见使得研究的操作性大大提高，并且避免了僵化的 研究模式造成患者依从性较差的情况。按照文中所述，治疗分

4、为主穴和配穴。其中主穴包括胆 经的风池、丘墟，督脉的百会，肝经的太冲等穴。分析穴位 组成可以发现这些穴位功能偏向于平熄肝风。在经脉循行 上，肝胆经脉布及头部前额、两侧及头顶。同时肝通过督脉 影响于头脑。此外在脏腑作用上，通过气、血、阴、阳相互 为用，相互影响。而头痛的发生与肝之疏泄、藏血功能异常 导致气、血、阴、阳失调有着密切关系。由此可见，上述穴 位处方充分考虑了偏头痛发病机理的特点，从肝胆经入手不 失为一个比较便捷的方案。但作为一项大样本（302名病人）的临床研究，单方面考 虑一种病理变化是不够的。中医讲究辨证论治，虽然偏头痛 的发生与肝经的变化有着密切联系，但是对于同一疾病，也 会因患者

5、不同的身体特点出现不同的证候表现。以我国为 例，近几年出版的中药新药治疗偏头痛的临床研究指导原 则和头风诊断与疗效评定标准中分别将本病分为肝阳 上亢，痰浊，肾虚诸型及风火候，风痰候，风瘀候等候4。 这说明偏头痛的中医证型是多样化的。对于本研究而言，受 试者人群分布较广，其证型分布与治疗方法是否相符文中并 未给出详细答案，因此主穴的治疗效果是否存在也无从考 证。从文中描述可以看到，研究设计者提到了医生在主穴基 础上可以辨证选穴，这里似乎反映出设计者对辨证论治思想 的贯彻。但研究设计者忽略了一个重要的问题，研究的对象 是针灸，而针灸治疗的基础是中医对疾病的独特认识，即治 疗的是“证”，而非单纯现代

6、医学的“病”。仅仅罗列出疾 病的诊断标准是不够的，只有制定出详细的中医辨证标准才 是一个完整的中医临床研究方案。其实，类似的情况在国 外文献中并不罕见。研究者在重视诊断标准的同时却忽略了 中医理论中对辨证的重视。究其原因，一方面由于国外研究 者对于中医理论的理解还较为表面，另一方面则是由于临床 随机对照研究方法还不能完全适用于针刺这一特殊治疗方 法所造成的。2针刺操作在这一点上，文中未提出具体针法操作，仅仅指出每次 治疗时需要至少1次的刺激，并且在可能情况下达到“得 气”效果。这种重视治疗穴位的选取，轻视手法操作的规定 在国外临床研究文献中并不少见。2.1 “得气”概念 针刺之所以能够治病，是

7、因其具有 "调气”作用。“宁失其时，勿失其气”，表明了 “气”在 针刺治疗中有着重要意义。在这篇文献中提到了针刺组治疗 时达到“得气”(但不必每次治疗都出现)，而对照组则需 避免这种效果的出现，这在一定程度上反映出国外研究者充 分重视了 “气”在治疗中的作用。但在操作中却忽略了一个 重要的概念，何谓得气。根据文中所述，国外研究者所理解 的“得气”就是病人体会到的一种放射感(irradiating feeling),这样的认识是否符合中医理论认识。在素问离 合真邪论中提到："吸则内针，无令气忤。静以久留，无 令邪布。吸则转针，以得气为故。”针刺入穴位后，运用各 种手法使针刺部

8、位出现特殊反应，即为“得气”。此时，患 者会感到针下有酸、麻、重、胀等感觉，可沿一定部位、方 向扩散。同时，医者会感到针下有徐和或沉紧的感觉。“轻 滑慢而未来，沉涩紧而已至气之至也，如鱼吞钩饵之沉 浮；气未至也，如燕处幽堂之深邃。”由此可见'得气”作 为针刺治疗的一个重要部分，历代医家已对“得气”都作出 了明确定义。但本研究的设计者却忽视了此概念的重要性， 不仅将“得气”的内容也简单化，甚至没有将它作为治疗的 必要条件。在今后的针刺研究中，应该将'得气”作为治疗 的重要组成部分，将其概念贯彻到实际的治疗中去。2.2针刺手法针刺操作的最佳效果就是保证所刺部 位的针感。若临床针刺不

9、得气，除了患者体质和病情轻重等 不确定因素外，与取穴和施术手法以及针刺方向、角度和深 度有很大关系。本研究选用的都是具有丰富临床经验的医 师，从而避免了试验中出现的取穴不准确的问题。但对于治 疗中具体操作，如补泻，进针深度等问题，试验设计者并没 有作出明确规定。作为一个多中心的研究，不同医师对疾病 的理解以及对针刺治疗的认识也会存在差异。同一穴位，不 同的补泻手法，不同的针刺方向、角度和深度最后产生的治 疗效果也会不同。如果不严格规定相应标准，医生们很难保 证治疗的均一性，最终也很难保证针刺疗效评价的真实性。 以“风池”穴（本研究的主穴之一）为例。治疗中针尖可向 鼻尖，可向对侧眼眶，甚至可横透

10、风府等多个方向刺入，而 且每个方向各有其治疗特点。如向喉结刺，对假性延髓麻痹 有效；向对侧眼球方向刺，则可减轻头痛、头晕等症5。 同时对于相同穴位，不同的针刺深度对疾病治疗也会产生不 同的影响。邓伟哲等6在研究中发现，深刺组（直刺， 深度45 mm-55 mm）较常规针刺组（取穴同前，深度为20 mm-25 mm）在延迟头痛复发方面具有明显优势。由此发现，穴位的 针刺方向和深度对于针刺疗效具有较大的影响。针刺疗效的好坏不仅取决于穴位，还与医生的操作方式, 即刺激强度有很大关系。针刺手法是一个多因素综合作用的 结果，其包括了指力、腕力、针刺深浅、捻转方向、刺激强 弱、针刺角度、针体在组织中的进退

11、、进针出针、针体粗细、 呼吸配合等多方面因素，任何一方面出现变化都会导致相应 的整体变化7。在本研究中，未能见到设计者对手法操作 的具体描述，对于一个针刺研究，缺少了手法操作就如同药 物治疗失去了服药方法的指导，对整个治疗的影响是巨大 的。正所谓，穴位是前提，操作是关键。为了保证针刺疗效 的产生，确定主要影响因素是相当必要的，尤其在一个大样 本的研究中，保证治疗的均一性是设计者必须解决的重要问 题。因为针刺疗效不仅仅体现在穴位和“得气”上，还有许 多相应的手法操作需要完成。3针刺时间与口服药治疗相同，针效是有时间限度的8o有效地蓄积针刺效应与治疗的频率有很大关系。本研究的治疗频率 为前4周每周

12、2次，后4周每周1次。这样的治疗频率与国 内的治疗习惯（1次/d）有所不同。许多实验研究表明，不 同时间间隔的针刺治疗，其预后会有所差异9 10l尤其 在疼痛治疗中，过频或过疏的治疗频率产生的镇痛效果均不 理想1112。本研究中对于针刺时间的规定是根据其国内患者治疗习惯决定的，恰当与否还不能作出判断。治疗是 以人为本，每个治疗单位都有着自己的工作习惯，但这种习 惯对治疗效果的影响究竟有多大仍然是国内外医学界需要 探讨的问题。4小结综上所述，对于针刺这一特殊的治疗方法，其疗效受着 多方面因素的影响。针刺穴位、手法、时间共同影响针效的 产生。因此在临床研究中，手法的规定和时间的确立是3个 同等重要

13、的因素。但在国外临床研究中，对针效的影响因素 主要集中在穴位的选择上，对针刺手法及治疗时间未产生足 够重视。此外，对疾病中医辨证分型的理解也不够充分，使 得在穴位选择上过于局限，不能制定出更具有广泛意义的针 刺处方。以上这些因素限制了针刺疗效的发挥，使得针效评 价也较为片面。这些都对针刺的临床推广产生了不利影响。【参考文献】1李瑛，梁繁荣,余曙光循证医学与针灸临床疗效评价j中国针灸,2003,23(2):113115.2 linde k, st reng a, jurgens s, et al. acupunc ture for patients with migraine-a randomi

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