0024临床药师参与一例误诊治疗的体会

1、临床药师参与一例误诊治疗的体会王祥领（枣庄市屮医医院，枣庄市277100）摘要 目的：总结开展临床药学工作的经验。方法：在一例阑尾周围脓肿手术后3年继发腹 壁脓肿的误诊治疗中，临床药师全程参与，并应用药代动力学、药效动力学知识，成功地参 与了治疗方案的制定、实施，与临床医生密切合作。结果：从整个病程进展看，临床药师所 起到的作用非常有限。结论：临床药师只有真正深入临床，广泛积累临床知识，努力培养临 床思维，再结合自身深厚的药学知识才能胜任本职工作。关键词阑尾周围脓肿；误诊；临床药学临床药师参与查房、治疗方案的制定、药学监护，限于专业背景，往往仅从 口身专业角度分析，结杲使线物治疗方案的效杲大打

2、折扣。木文从临床约师参与 的一例误诊病例入手，谈谈笔者的体会，旨为约师参与临床药物治疗提供一些借 鉴。1病例资料患者女性，64岁，|大i腹痛一天，加重半天入院。现病史：患者2天前曾食 用“变味”食物而腹痛，无恶心呕吐，大便偏稀，无脓血。既往史：患者三年前 因阑尾周围脓肿手术，术后1年始因生气或吃过夜食物间断出现右下腹痛，诊断 为阑尾炎术后肠粘连，经抗菌、解痉等治疗后症状消失。用药史：半年前复发时 曾使用三代头抱类等治疗，本次发作后曾服用头砲氨节胶囊、薰香止气水等，无 效果；无食物、药物过敬史。杳体：t37.1°c,p76次/分，r18次/分，bp124/80mmhg, 腹平坦，无胃肠

3、型及蠕动波，上腹软，无压痛；腹痛以右下腹原手术部位为甚（扪 及一固定肿块），漫及整个腹部，拒按，鼓咅。辅助检奄（患者1周前曾全面查 体，未曾发现异常情况），腹部x线透视见肠胀气并少许液体活动。入院拟诊： 肠粘连伴不完全肠梗阻。治疗原则：西药抗菌消炎，中药“大承气汤”灌肠促进 炎症吸收。2药物治疗过程患者入院当日（3月2日）予：头抱曲松 2.0+0.9%ns250ml,bid 静脉滴注。（2/33/3）左氧氟沙星 0.2+0.9%ns 100ml,bid 静脉滴注。（2/33/3）甲硝哩注射液250ml, qd静脉滴注。（2/33/3）中药:大黄15g （后入），厚朴15g,枳壳10g,芒硝10

4、g（冲入）,甘草5g。水煎 灌肠 500ml,日一剂。（2/34/3）患者输注完液体后（17： 10）即出现发热、面色红赤，测体温38.5°co遂以 中药灌肠，其后体温稍有卜降，至20： 00以口引味美辛栓半粒纳肛，患者汗出热 解。次日仍如此，但体温进一步升至39°c。3月4日血常规显示：wbc:11.4x109/l淇余基本正常。头砲曲松 4.0+0.9%ns250ml, qd 静脉滴注。（4/34/3） 左氧氟沙星 0.4+0.9%ns 100ml, qd 静脉滴注。（4/36/3） 甲硝呻注射液250ml, bid静脉滴注。（4/36/3） 莫沙比利5mg,tid,po

5、邀临床药师会诊。医生分析该患者为术后肠粘连导致的感染，当以内科保守 治疗为首选，但三药联合抗菌效果不佳，原因何在？临床药师复习病史后提岀： 患者感染明确，但留取标木进行细菌培养困难，应以经验治疗为主，三联抗菌纱 物使用虽已将临床肠道常见致病菌覆盖，但未有考虑到药代动力学影响，头抱类 抗菌药物虽属时间依赖性药物，但头孑包曲松半衰期长，可每口一次给药；同时考 虑到患者屈老年，身体较弱，每天4g剂量偏大，建议在密切观察肝肾功能的丽 提下，予3.0 qd静脉滴注。而左氧氟沙星为浓度依赖性抗生素，尽管国内左氧氟 沙星说明书仍在沿用每口二次策略（与国外明显不同，每口一次），但依据其药 效学参数特点，以每日

6、一次更为合理，建议0.4 qd静脉滴注。另外，甲硝卩坐注射 液说明书要求每68小时静脉滴注一次，建议250 ml, bid静脉滴注。医生考虑 后给予认可，但考虑到患者在抗菌药物如此联合下仍出现高热，结合本地区用药 经验，将头砲曲松的剂量仍维持在4.0。临床药师遂制定监护计划：观察球量、 皮肤等情况。患者由于心急，口行将左氧氟沙星的滴速调快，致使皮肤瘙痒，遂 对患者进行用药教育，消除其急躁和顾虑。患者过午体温再次升高，最高至 38.2°c,纳弟且仍有腹胀。遂与医生联系，医生分析患者体温虽然仍高，但与前 两口相比已成卜降趋势，可再观察，腹胀当为肠粘连造成的不完全性肠梗阻z故, 考虑中药灌

7、洗效果不佳，可改予莫沙比利5mg,tid,po；临床药师分析：研究表明 大黄中的结合性恿莒在大肠被细菌酶（主要为b葡萄糖背酶）水解生成苜元，苜 元刺激肠黏膜及肠壁肌层内的神经从，促进肠蠕动而发挥致泻作用，患者广谱 抗菌药物的使用造成其肠道正常菌群的改变，这可能是中药灌肠疗效不佳的原 因，考虑患者大便情况尚可，同意莫沙比利的使用；另外，考虑患者近期曾使用 广谱抗菌药物，有诱导耐酶菌株出现的可能，若有超广谱卩内酰胺酶（esbls） 当以碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南/西司他丁等）为首选，但考虑患者经济状 况，建议将头抱曲松改为伤酶抑制剂的b内酰胺类。医生同意临床药师的分析， 协商后决定次口改用阿莫西

8、林克拉维酸钾静脉滴注。临床药师遂告知患者服用莫 沙比利后可能进一步出现腹痛加剧，若不能耐受请及时告知。3月5 ,将头抱曲松改为阿莫西林克拉维酸钾1.8+0.9%ns250ml,ql2h静 脉滴注。（5/36/3）患者二便基本止常，再次腹透仍见肠内有少许液体。患者腹痛症状明显减轻, 体温36.5°c,午后未再出现体温升高，医生对临床药师的协助表示满意。3月6日，患者体温早晨再次升高至37.4°c。临床药师分析：患者使用阿莫 西林克拉维酸钾有效，但患者病情反复太快，不似出现新的耐药；其基木情况也 未见新的异常，不似新发感染；选药及用法、用量也符合合理用药原则，但感染 不能够控制

9、，原因难知，遂请教普外科医生，他们在听取病情汇报后分析认为： 从发病时间看，患者在术后1年因饮食不洁、生气等发病，可排除术后切口感染; 从手术方式看，阑尾周围脓肿手术，一般不会出现阑尾残端综合征；从体检结果 看，腹部皮肤无凸起，颜色无异常，不似腹壁窦道；结合患者体征及腹透情况， 仍应考虑肠粘连，但患者腹痛未出现持续加重、大便尚可，梗阻不明显，不具备 手术指征，其在应用多种抗菌药物后体温仍不能恢复正常，结合腹部扪及一固定 肿块，可予b超检查，以便与其他腹腔包块相鉴别。临床药师及时将其意见告 知内科医生，遂予腹部b超检查，结果显示：右下腹壁原切口下方3cm （原阑 尾切口与引流口之间），现6.5c

10、mx4.8cm的混合型肿块，定位后穿刺有脓性液体 抽出。遂诊断为腹壁脓肿，转外科治疗。12： 30于局麻下行右卜腹壁脓肿切开引流术，术中见脓腔位于腹壁肌肉深 层，内有乳白色脓液约50ml,周围组织形成炎块，没有窦道。予引流+甲硝畔、 生理盐水冲洗。术后治疗小组讨论：患者此次发病虽不能排除肠粘连的可能，但 从大便情况看，“不完全性肠梗阻”不是主要原因。既往阑尾周围脓肿主张采取 非手术治疗，现多数学者认为早期手术切实可行2，31,尽管阑尾炎术后继发腹壁 脓肿较常见，但迁延数年发作较少，从其发生部位及没有窦道形成看，应是上 次手术插入引流管时不慎，在引流管外壁沾染细菌，再加上抗菌药物应用不合理 造成

11、的。19： 00最高体温37.9°c,以后逐渐卜降至止常。3月7日予:奥硝卩坐0.5qd静脉滴注。（7/39/3）青霉素 960 万 u+0.9%ns250ml, qd 静脉滴注。（7/315/3） 阿米卡星 0.4+0.9%ns250ml, qd 静脉滴注。（7/312/3）临床药师及时与医生沟通，提出青霉素作为时间依赖性抗菌药物，每口 1 次的用法不仅难以达到预期的治疗效果，还会増加adr的发生率；另外，奥硝 卩坐在预防手术前后厌氧菌感染时可术丽12h予1.0静脉滴注，再与术后12h、24h 再分别予0.5滴注；治疗厌氧菌感染时，要求ql2h,连用35日；由于没有 对该患者的脓液

12、进行细菌培养，无法明确致病菌种类，作为经验用药以ql2h为 妥；医生认为有理，遂调整为：奥硝呼0.5,ql2h静脉滴注；青霉素320万 u+0.9%ns 100ml, q8h 静脉滴注。3月9日，引流管未再有液体流出。3月12 口，炎症肿块渐小，拔管。3月15日，刀口愈合良好，拆线，出院。3体会有效的药物治疗措施立足于正确的临床诊断，一个确切、及时的临床诊断， 可以使疾病在早期得到合理的处置，从而中断口然病程，实现早口康复的fi的, 医务工作者的技能素质和知识水平不仅决定着对疾病的认识、诊断的止确与否， 也决定着治疗方案的适当与否。尽管临床药师在该病例中，积极主动地做了不 少工作，治疗中取得了

13、一定的效果，同时也学到了不少知识，但从整个病情看， 由于缺少更全面的临床知识，其作用非常有限。在日常工作中的临床思维决定着 其工作的深度和质量，临床药师只有真正深入临床，认真学习临床知识，努力培 养临床思维，再结合自身深厚的药学知识才能胜任木职工作。参考文献:1 侯家玉冲药药理学m.北京：中国中医药出版社，2005:70-72.2 赵建更.早期手术治疗阑尾周围脓肿63例分析j.山西医科大学学报，2006, 37 ( 5 ): 540.3 肖 庆，漆 伟，康明伟等.急性阑尾炎手术时机与预后分析j.第四军医大学 学报，2007, 28 (23 ): 2131.4 吴发庆，徐 波.阑尾切除术后四年继发腹壁脓肿经脐形成