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文档简介
1、模块二任务 7 感染性心内膜炎病人的护理【案例】王先生, 48岁,心脏杂音病史 20年,发热 6周住院。查体:睑结膜见瘀点,心尖部闻 及双期杂音。超声心动图检查示二尖瓣增厚、回声增强,二尖瓣狭窄并关闭不全,二尖瓣叶 可见赘生物。化验类风湿因子( +),白细胞计数 10 × 109/L 。初步诊断:亚急性感染性心内膜炎思考:1该患者为进一步明确诊断应检查什么?2在检查过程中要注意哪些? 【职业综合能力培养目标】 1专业职业能力:具备正确采集血培养操作的能力、对高热患者进行物理降温的能力。 2专业理论知识:掌握感染性心内膜炎病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3职业核心能力:具备对感染
2、性心内膜炎患者病情评估的能力,具备对合并栓塞患者抢 救配合能力、在护理过程中进行有效沟通的能力;具备为感染性心内膜患者制定健康指导方 案的能力。【新课讲解】走进讲堂:(视频)一、概念 感染性心内膜炎是心脏内膜表面的微生物感染,伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形 状不一的血小板和纤维团块,内含大量微生物和少量炎性细胞。赘生物最常见的附着部位是 二尖瓣和主动脉瓣 .根据病情和病程,分为急性和亚急性。 急性感染性心内膜炎 特点是:中毒症状明显; 病程进展迅速,数天或数周引起瓣膜损害;病原体主要为金黄色葡菌球菌。 亚急性感染 性心内膜炎 特点是:中毒症状轻病程长,可数周至数月病原体以草绿色链球菌多见。
3、 根据瓣膜类型可分为自体瓣膜心内膜炎、人瓣膜心内膜炎和静脉药引者心内膜炎。 (图片)二、病因感染性心内膜炎主要发生于器质性心脏病的基础上,以 心脏瓣膜病为主, 其次为先天性 心脏病。 急性感染性心内膜炎致病菌以金黄色葡萄球菌最常见 , 亚急性感染性心内膜炎以草 绿色链球菌最常见, 其他病原微生物有肠球菌、其他葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、 真菌及立克次体等。致病微生物可因上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎及扁桃体切除术、拔牙、流产、导尿、 泌尿道器械检查及心脏手术等途径侵入血流,静脉药瘾者,通过静脉将皮肤致病微生物带入 血流而感染心内膜。正常情况下,自不同途径进入血液循环中的致病微生物可被机
4、体的防御 机制所清除。当有心血管器质性病变存在时,可使受血流冲击处的内膜损伤,内膜胶原暴露, 血小板聚集,形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着,成为结节样无菌性赘生物,循环中的细菌 定居在无菌性赘生物上即可发生心内膜炎。三、临床表现1症状和体征( 1)发热:是最常见的症状。 亚急性者多低于 39,呈弛张热,可有乏力、食欲减退、 体重减轻等非特异性症状。头痛、背痛和肌肉关节痛常见。急性者有高热寒战。突发心力衰 竭者较为常见。(2)心脏杂音:绝大多数病人可闻及心脏杂音,可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致 瓣膜损害所致。急性者比亚急性更易出现杂音强度和性质的变化,或出现新的杂音。 (音频)(3)周围体征:
5、包括瘀点:以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜最常见。指(趾) 甲下线状出血。 Osler 结节:为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节。 Janeway损 害:是位于手掌或足底直径 14cm 无压痛出血红斑。 Roth斑:为视网膜的卵圆性出血斑, 其中心呈白色。引起这些周围体征的原因可能是 微血管炎 或微栓塞。( 4)动脉栓塞:赘生物引起动脉栓塞占 20%30%,栓塞可发生在机体的任何部位,如 脑栓塞、 脾栓塞、肾栓塞、肠系膜动脉栓塞、四肢动脉栓塞和肺栓塞等,并出现相应的临床 表现。(5)其他表现:轻、中度贫血。病程超过 6 周者有脾大。2. 并发症1)心脏并发症 心力衰竭: 是最常见并发症,
6、 主要由瓣膜关闭不全所致, 以主动脉瓣受损病人最多见, 其次是二尖瓣受损的病人。 心肌脓肿:常见于急性感染性心内膜炎病人,以瓣膜周围特别在主动脉环多见,可导 致房室传导阻滞。 急性心肌梗死:多见主动脉瓣感染时,出现冠状动脉细菌性动脉瘤,引起冠状动脉栓 塞,发生急性心肌梗死。 化脓性心包炎:主要发生于急性感染性心内膜炎病人。2)细菌性动脉瘤:多见于亚急性感染性心内膜炎病人。受累动脉多为近端主动脉及主动 脉窦、脑、内脏和四肢,可扪及搏动性肿块。3)迁延性脓肿: 多见于亚急性感染性心内膜炎病人, 多发生于肝、 脾、骨髓和神经系统4)神经系统:包括脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、化脓性脑膜
7、炎。5)肾脏:大多数病人有肾损害:肾动脉栓塞和肾梗死,多见于急性感染性心内膜炎病 人;局灶性或弥漫性肾小球肾炎,常见于亚急性感染性心内膜炎病人;肾脓肿四、辅助检查1血常规:急性感染性心内膜炎常有血白细胞计数增高,并有核左移,红细胞沉降率升 高。亚急性感染性心内膜炎病人常见正常色素型正常细胞性贫血。2尿常规:常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白 尿提示弥漫性肾小球肾炎。3. 血培养:是诊断感染性心内膜炎最重要的方法, 药敏试验可为治疗提供依据。4. 超声心动图:可探测赘生物,观察瓣叶,瓣环、室间隔及心肌脓肿等,对明确感染性 心内膜炎诊断有重要意义。 (视频)五、治疗
8、原则抗微生物药物治疗是最重要的治疗措施。用药原则为 用药要早、剂量要足、疗程要长, 选用杀菌剂,静脉用药为主,监测血清杀菌滴度调整药物剂量、联合用药。根据血培养和药 敏试验结果选用敏感的抗生素,对青霉素敏感的细菌, 首选青霉素或青霉素联合庆大霉素 所有病人至少用药 4 周;对青霉素耐药的链球菌和肠球菌,青霉素加庆大霉素静脉注射,疗 程 46 周。对抗生素治疗无效、有严重心内并发症者应考虑手术治疗。六、护理诊断1体温过高 与感染有关。2营养失调 与食欲下降,长期发热导致机体消耗过多有关。3焦虑 与发热、疗程长或病情反复发作有关。4潜在并发症 栓塞、心力衰竭等。七、护理措施1一般护理(1)休息与体
9、位:急性者应卧床休息,限制活动;亚急性者可适当活动,避免剧烈运动 和情绪激动等。(2)饮食:给予高热量、高蛋白、高维生素、低胆固醇、清淡、易消化的半流质或软食, 鼓励病人多饮水。同时做好口腔护理,以增加食欲。有心力衰竭者按心力衰竭病人饮食进行 指导。(3)发热护理:高热病人给予物理降温如冰袋、温水擦浴等,及时记录体温变化。病人 出汗多时及时更换衣服,以增加舒适感。2病情观察密切观察病人的体温变化情况,每 46 小时测量体温一次并记录; 注意观察皮肤瘀点、 甲床下出血、 Osler 结节等皮肤黏膜病损及消退情况;观察有无脑、肾、冠状动脉、肠系膜动 脉及肢体动脉栓塞,一旦发现立即报告医师并协调处理
10、。3用药护理长期、大剂量静脉应用抗生素时,应严格遵医嘱用药。注意保护静脉,可使用静脉留 置针,避免多次穿刺增加病人的痛苦。用药过程中,注意观察药物疗效及不良反应。4正确采集血培养标本采取血培养标本时应注意: 未经治疗的亚急性病人,应在第 1 天间隔 1h 采血 1 次,共 3次;如次日未见细菌生长,重复采血 3 次后,开始抗生素治疗。 已用抗生素者,停药 2 7 天后采血。 急性病人应在入院后立即安排采血, 在 3h 内每隔 1h 采血 1 次,共取 3 次血标 本后,按医嘱开始治疗。 本病的菌血症为持续性, 无需在体温升高时采血。 每次采血 10 20ml 左右,同时做需氧和厌氧菌培养。八、
11、健康指导1. 向病人及家属讲解本病的相关知识,日常生活中注意避免诱发因素。对有器质性心 脏病的病人行器械操作前宜预防性应用抗生素。2. 嘱病人平时注意保暖,避免感冒。保持口腔和皮肤清洁,少去公共场所。不要挤压 痤疮等感染病灶,减少病原体入侵的机会。3. 教会病人自我监测病情变化,若有异常,及时就医。【课堂小结】 急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌,亚急性感染性心内膜炎最常见 的致病菌是草绿色链球菌,临床表现主要为发热,可出现周围体征,引起周围体征的原因是 微血管炎或微栓塞。最常见是并发症心力衰竭,以主动脉瓣受损病人最多见,血培养是诊断 感染性心内膜炎最重要的方法,抗微生物药物治疗
12、是最重要的治疗措施,首选青霉素治疗。【案例分析】你是小先生 请你来讲一讲:通过案例中,该患者有心脏杂音病史 20 年,现发热 6 周。查体:睑结膜见瘀点,超声心 动图检查示二尖瓣狭窄并关闭不全,二尖瓣叶可见赘生物。化验类风湿因子( + )。对于该患 者进一步明确诊断可进行血培养检查,应在入院第 1 天间隔 1h 采血 1 次,共 3 次,每次采血1020ml 左右【护考模拟】( ) 1.治疗亚急性感染性心内膜炎,首选的抗生素是A.庆大霉素 B.青霉素 C.红霉素 D.链霉素 E.阿米卡星( ) 2.急性感染性心内膜炎具有决定诊断意义的依据是A.血培养 B.血沉 C.血象 D. 尿常规 E.血清
13、免疫学检查( ) 3. 治疗亚急性感染性心内膜炎,首选的抗生素是A.庆大霉素B.青霉素C.红霉素 D.链霉素 E.阿米卡星( ) 4.亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是A.脑栓塞 B.细菌性动脉瘤破裂C.心力衰竭 D.肾功能不全 E.脾破裂( ) 5.亚急性感染心内膜炎的赘生物最常见的附着部位是A.三尖瓣边缘B.二尖瓣和主动脉瓣C.肺动脉瓣边缘D. 三尖瓣基底部E.以上都不是( ) 6. 感染性心内膜炎,发生栓塞的主要原因是A.血液黏度增高 B.赘生物脱落 C.脑动脉硬化 D.脉管炎 E.纤维蛋白沉积( )7.张女士, 25岁,原有风湿性心瓣膜病主动脉瓣狭窄,近 2 周乏力不适,低热。体检
14、: 皮肤有少数瘀血点,主动脉瓣区有收缩期与舒张期杂音,脾可触及肿大。血红蛋白 80g/L ,最符合下列哪项疾病A.风湿性心脏病心力衰竭B.贫血性心脏病C.风湿性心肌炎D. 先天性心脏病主动脉瓣病变E.风湿性心脏病并发感染性心内膜炎( )8. 李先生, 40 岁。高烧 1 周入院。1 年来有注射毒品史。体检:见 Osler结节及 Roth 斑,心脏听诊闻及杂音。应首先采取的措施是A.血常规检查有无贫血B.尿常规检查有无镜下血尿C. B 超检查有无脾大D.12 日内抽血培养标本 35 次E.抗生素静点王女士, 47岁,风心病病史 20 年。半月前,拔牙后出现寒战发热伴四肢关节肌肉 酸痛。2 日前突然偏瘫失语。体
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