诊断学（实验）教学课件：肾脏病常用的实验室检查

1、肾脏病常用的实验室检查肾脏病常用的实验室检查常用的肾脏功能检查常用的肾脏功能检查 肾功能检查：肾功能检查： 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 血尿酸的检测血尿酸的检测 肾小管酸中毒的检测肾小管酸中毒的检测 肾功能检测项目的选择和应用肾功能检测项目的选择和应用肾脏的生理功能肾脏的生理功能生成尿液生成尿液 水、代谢产物、废物水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定保持机体内环境稳定 调节细胞外液量调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 内分泌功能内分泌功能 分泌激素分泌激素 :肾素肾素 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮

2、系 统统 前列腺素族前列腺素族 红细胞生成素红细胞生成素 降解部分内分泌激素降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官作为肾外激素的靶器官 肾小球滤过肾小球滤过肾小管重吸收、排泌肾小管重吸收、排泌常用的肾脏功能检查常用的肾脏功能检查 肾功能检查：肾功能检查： 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 血尿酸的检测血尿酸的检测 肾小管酸中毒的检测肾小管酸中毒的检测 肾功能检测项目的选择和应用肾功能检测项目的选择和应用w肾清除率 清除率=某物质每分钟在尿中排出的总量 某物质在血浆中的浓度 C=UV/P （C:清除率；U:尿中某物质的浓度；V:每分钟尿量；P：血浆中某物质的浓度）意义

3、：测定GFR;肾血流量；肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。各种物质经肾排泄的方式各种物质经肾排泄的方式试剂试剂肾小球肾小球滤出滤出肾小管肾小管吸收吸收肾小管排泌肾小管排泌评价评价菊粉菊粉全部全部不不不不GFR的理想试的理想试剂剂肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小管最大吸肾小管最大吸收率测定收率测定对氨马尿酸对氨马尿酸碘锐特碘锐特全部全部大部分（肾大部分（肾小管周围的小管周围的毛细血管）毛细血管）肾血流量测定肾血流量测定试剂试剂常用的肾脏功能检查常用的肾脏功能检查 肾功能检查：肾功能检查： 肾小球滤过功能：肾小球滤过功能：血清肌酐测定；内生肌

4、酐清血清肌酐测定；内生肌酐清除率测定；血尿素氮测定；肾小球滤过率测定；肾小除率测定；血尿素氮测定；肾小球滤过率测定；肾小管功能检查；血管功能检查；血2-2-微球蛋白测定微球蛋白测定 血尿酸的检测血尿酸的检测 肾小管酸中毒的检测肾小管酸中毒的检测 肾功能检测项目的选择和应用肾功能检测项目的选择和应用w原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。过功能下降时，血肌酐上升。w留取血标本要求与测留取血标本要求与测CcrCcr一样一样w正常值：全血肌酐正常值：全血肌酐 88.4-176.8 umol/L88.4-176.8 umol/L 血清或血浆肌

5、酐血清或血浆肌酐 53-106 umol/L53-106 umol/L（男性）（男性） 44-97 umol/L 44-97 umol/L （女性）（女性）一、肾小球滤过功能血一、肾小球滤过功能血肌酐肌酐（ Scr）血肌酐1、血Cr增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退2、鉴别肾前性和肾实质性少尿3、BUN/Cr的意义：1、器质性肾衰竭，BUN/Cr10:1；2、肾前性少尿，肾外性因素所致氮质血症，BUN/Cr10:14、特殊人群Cr可能偏低，若Cr上升，需行Ccr检测5、血肌酐明显升高，肾小管排泌肌酐增加，可用西咪替丁抑制肾小管排泌，以测得真实的GFRcreatinine,Cr二、肾小球滤

6、过功能内生肌酐清除率二、肾小球滤过功能内生肌酐清除率原理原理: : 外源性肌酐：食物外源性肌酐：食物- -肌酐（生成受食物影响）肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸内生性肌酐：肌酸- -磷酸肌酸磷酸肌酸- - 肌酐（生成稳定）肌酐（生成稳定）肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。很少。内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CcrCcr）：肾单位时间内，把若干毫）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定 标本留取方法：标本留取方法：

7、 1.1.素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动烈运动 3 3 天天2.2.收集收集2424小时尿（甲苯防腐），测定尿肌小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（酐浓度（UcrUcr）3.3.同时取同时取 2ml 2ml 抗凝血测血肌酐（抗凝血测血肌酐（ScrScr）计算：计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积体表面积*可用可用4h留尿法代替留尿法代替24h留尿法留尿法正常值：正常值：80-120 ml/minCockcroft公式：公式： 140 年龄（岁）年

8、龄（岁） 体重体重(kg)男性：男性：Ccr= 血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL） 72 140 年龄（岁）年龄（岁） 体重体重(kg）女性：女性：Ccr= 血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL） 85-不适用于老年、儿童、肥胖者不适用于老年、儿童、肥胖者w影响因素影响因素血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高高于于GFR肌酐的肾外清除，约肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1药物：甲氰咪胍药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌抑制肾小管排泌,肌酐肌酐 .w临床意义临床意义较早地反映肾小球功能受损较早地反映肾小球功能受损(GFR低于低于50%， C

9、cr50ml/min,Cr、 BUN正常正常)评估肾小球功能受损程度评估肾小球功能受损程度指导治疗指导治疗肾功能不全分期肾功能不全分期 Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L)肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 80-51 9(氮质血症期）氮质血症期）肾衰竭期肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）尿毒症期（肾衰竭晚期） 707 28.6三、肾小球滤过功能三、肾小球滤过功能血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN） 原理：人体蛋白质代谢终产物原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，可全部从肾小球滤过，30-40%30-40%被

10、肾小管重吸收被肾小管重吸收正常值：正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 临床意义临床意义: :肾功能损害程度评估（肾功能损害程度评估（GFRGFR下降到正常的下降到正常的50%50%以下时，以下时，BUNBUN才开始上升才开始上升, ,不作为早期指标不作为早期指标) )注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等心功能衰竭等Ccr、Scr、BUN的比较的比较w判

11、断肾功能损害时判断肾功能损害时Ccr较较Scr、BUN更敏感更敏感wBUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿肾前性少尿/肾外因素肾外因素 蛋白质分解或摄入过蛋白质分解或摄入过多多原理：（原理：（99m99mTc-DTPA) Tc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清楚，几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。敏感性与菊粉相仿。正常参考值正常参考值:10020mL/min临床意义临床意义:同同Ccr优点：非创伤性、简便、安全、灵敏、分肾优点：非创伤性、简便、安全、灵敏、分肾缺点：缺点： 机体器官将接受一定的辐射剂量机体器官将接受一定的辐射剂量

12、 仪器设备要求较高仪器设备要求较高, ,价格昂贵价格昂贵 四、肾小球滤过功能四、肾小球滤过功能99m99mTc-Tc-二乙三胺五醋酸二乙三胺五醋酸（99m99mTc-DTPA)Tc-DTPA)w原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。w正常参考值：正常参考值：1.5mg/L 1.5mg/L w临床意义临床意义 与与BUNBUN、ScrScr一样，血一样，血 2 2-MG-MG升高，提示升高，提示GFRGFR降低降低w优点优点: : 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白不受年龄、性别

13、、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响质量等影响w缺点：炎性疾病（肝炎、类风关）、肿瘤、缺点：炎性疾病（肝炎、类风关）、肿瘤、IgAIgA肾病等可影响血肾病等可影响血2 2微球蛋白的浓度微球蛋白的浓度( (增高增高) )、肾、肾小管功能障碍也影响。小管功能障碍也影响。血 2 2-MG-MG测定测定常用的肾脏功能检查常用的肾脏功能检查 肾功能检查：肾功能检查： 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 血尿酸的检测血尿酸的检测 肾小管酸中毒的检测肾小管酸中毒的检测 肾功能检测项目的选择和应用肾功能检测项目的选择和应用肾小管功能检查肾小管功能检查近端小管功能测定近端小管功能测定w远端小管

14、功能测定远端小管功能测定w尿酸化功能测定尿酸化功能测定w肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验近端小管功能测定近端小管功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（二）（二） 尿氨基酸测定尿氨基酸测定（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验1.尿尿2-MG升高的意义：升高的意义： ( 0.3mg/L)敏感地反应近端肾小管重吸收功能受损敏感地反应近端肾小管重吸收功能受损肾小管肾小管-间质性疾病，药物及毒物所致早期肾小间质性疾病，药物及毒物所致早期肾小管损伤管损伤肾

15、移植急性排异反应早期肾移植急性排异反应早期血血2-MG5mg/L，尿，尿2-MG升高才反应肾小管升高才反应肾小管损伤。损伤。对小分子蛋白的重吸收功能测定对小分子蛋白的重吸收功能测定1-微球蛋白测定参考值 750ml750ml或昼夜尿量比值降低，而尿比密值及变化率正常，为或昼夜尿量比值降低，而尿比密值及变化率正常，为浓缩功能受损浓缩功能受损早期早期改变改变，见于间质性肾炎、慢性肾小球肾炎，高血压肾病和痛风性肾病见于间质性肾炎、慢性肾小球肾炎，高血压肾病和痛风性肾病早期主要损害肾小管时早期主要损害肾小管时。 夜尿多及尿比密夜尿多及尿比密1.018，或昼夜比密差值，或昼夜比密差值0.009，示稀释，

16、示稀释-浓缩功能浓缩功能严重受损。严重受损。 尿比密固定在尿比密固定在1.010-1.0121.010-1.012的低值，称为等渗尿，示肾只有滤过功能，的低值，称为等渗尿，示肾只有滤过功能，稀释稀释-浓缩功能丧失。浓缩功能丧失。 少尿少尿+ +高比重尿高比重尿、固定在固定在1.0181.018：多见于急性肾小球肾炎及其他影响减：多见于急性肾小球肾炎及其他影响减少少GFRGFR的情况，致原尿生成减少，的情况，致原尿生成减少，稀释稀释-浓缩功能正常。浓缩功能正常。尿量明显增多尿量明显增多 4L/24h4L/24h，尿比密均低于，尿比密均低于1.0061.006，尿崩症。，尿崩症。 3h尿比密试验原

17、理：8AM至次日8AM,共24小时 3h收集1次尿，计量及比密参考值：成人尿量成人尿量1000-2000ml/24h，其中，其中夜尿量夜尿量750ml，昼夜尿量比值为，昼夜尿量比值为3-4:1；至；至少一次少一次1.020，一次低于，一次低于1.003.临床意义临床意义：诊断各种疾病对远端肾小管稀释：诊断各种疾病对远端肾小管稀释-浓缩功能的影响。浓缩功能的影响。尿渗透压（尿渗透压（Uosm）测定）测定原理：原理：尿中全部溶质微粒总数尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。影响。方法：方法：晚餐后禁饮晚餐后禁饮8小时以上小时以上 次日

18、留尿，并采血取血清，次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。分别测定尿、血渗透压。 少尿时：一次性尿渗透压少尿时：一次性尿渗透压400ml/24h结果：结果：尿渗透压：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿尿/血血3-4.5 : 1 等渗尿等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右左右 低渗尿：低渗尿：300 mOsm/kgH2O临床意义：临床意义： 判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍:等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压 600+尿尿/血血1见于急、慢性肾小管间质损害

19、；慢性肾功能不全晚期见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全晚期 鉴别肾前、肾性少尿鉴别肾前、肾性少尿常用的肾脏功能检查常用的肾脏功能检查 肾功能检查：肾功能检查： 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 血尿酸的检测血尿酸的检测 肾小管酸中毒的检测肾小管酸中毒的检测 肾功能检测项目的选择和应用肾功能检测项目的选择和应用血尿酸的检测血尿酸的检测w原理：w参考值：男性：150-416umol/Lumol/L女性：女性： 89-357umol/L89-357umol/Lw临床意义：1、血尿酸升高： 肾小球滤过功能损伤 体内尿酸生成异常增多2、血尿酸浓度降低 肾小管重吸收尿酸功

20、能损伤 肝功能严重受损尿酸生成少 药物影响参与尿酸生成的酶常用的肾脏功能检查常用的肾脏功能检查 肾功能检查：肾功能检查： 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 血尿酸的检测血尿酸的检测 肾小管酸中毒的检测肾小管酸中毒的检测 肾功能检测项目的选择和应用肾功能检测项目的选择和应用肾小管功能检查肾小管功能检查尿酸化功能测定尿酸化功能测定w近端小管：近端小管： 分泌分泌H 重吸收重吸收HCO3- 分泌分泌NH4+ 形成可滴定酸（形成可滴定酸（TA）w髓襻：髓襻： 重吸收重吸收HCO3- 重吸收重吸收NH4+w远端小管：远端小管： 重吸收重吸收NH4+ 重吸收重吸收HCO3- 重吸

21、收可滴定酸（重吸收可滴定酸（TA）w结果：结果：尿尿HCO3 - 10 mmol/L NH4+ 20 mmol/Lw临床意义：临床意义：w尿酸化功能异常尿酸化功能异常:小管间质损害小管间质损害w肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA)w全身因素全身因素 一、氯化铵负荷（酸负荷）试验一、氯化铵负荷（酸负荷）试验原理：原理： 氯化铵酸血症氯化铵酸血症远端小管排泌远端小管排泌H+ NH4+尿尿PH1、短程法、短程法2、长程法、长程法参考值：5次尿样中至少有1次PH5.5意义：协助诊断远端肾小管性意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒；酸中毒；5次尿次尿PH值均大于