感 染 性 休 克儿童NICUPPT课件

1、基基 本本 内内 容容 休克的概念、小儿休克的分类休克的概念、小儿休克的分类 感染性休克感染性休克病因病因发病机制发病机制重要脏器改变重要脏器改变临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗第1页/共97页什么是休克？什么是休克？ 各种致病因素导致组织器官灌注不良，使氧供应不能满足机体代谢各种致病因素导致组织器官灌注不良，使氧供应不能满足机体代谢需要的一组综合征。需要的一组综合征。第2页/共97页休克的分类休克的分类 低血容量性休克（低血容量性休克（hypovolemic shockhypovolemic shock） 分布异常性休克（分布异常性休克（distributive shoc

2、kdistributive shock） 心源性休克（心源性休克（cardiogenic shockcardiogenic shock） 梗阻性休克（梗阻性休克（obstructive shockobstructive shock）第3页/共97页低血容量性休克低血容量性休克（hypovolemic shockhypovolemic shock） 是儿童最常见的休克是儿童最常见的休克 病因为低血容量病因为低血容量出血出血胃肠炎胃肠炎多尿多尿液体转移至第三间隙液体转移至第三间隙第4页/共97页病例一病例一 男，男，1.51.5岁岁 睾丸肿瘤术后睾丸肿瘤术后2 2小时烦躁不安小时烦躁不安 面色苍白

3、，心率面色苍白，心率180180次次/ /分；分； 术后术后6 6小时血小时血HB6g/dlHB6g/dl，Bp:80/30mmHg;Bp:80/30mmHg; 考虑术后腹腔内出血，准备剖腹探察时心跳呼吸停，考虑术后腹腔内出血，准备剖腹探察时心跳呼吸停，CPRCPR后心跳恢复，后心跳恢复，但脑死亡。但脑死亡。 诊断：失血致低血容量性休克诊断：失血致低血容量性休克第5页/共97页分布异常性休克分布异常性休克（distributive shockdistributive shock） 因外周血管功能异常，导致血液在器官间和器官内的分布异常。 包括：感染性休克感染性休克 过敏性休克过敏性休克 神经源

4、性休克神经源性休克 儿童以感染性休克感染性休克最常见。 第6页/共97页心源性休克心源性休克（cardiogenic shockcardiogenic shock） 由于心脏泵功能衰竭，使心输出量和组织灌注不足由于心脏泵功能衰竭，使心输出量和组织灌注不足 如暴发性心肌炎，严重心律失常等如暴发性心肌炎，严重心律失常等第7页/共97页病例二病例二 女，女，6M6M，因低热、纳差，因低热、纳差2 2天，呼吸困难半天入天，呼吸困难半天入PICUPICU 呼吸困难、面灰、心率呼吸困难、面灰、心率220220次次/ /分，四肢凉，分，四肢凉，CRTCRT：4 4，肝肋下，肝肋下3cm3cm 胸片：心影饱满

5、，两肺内带蝶形片影胸片：心影饱满，两肺内带蝶形片影 EKG:EKG:室上速室上速 诊断：心源性休克诊断：心源性休克第8页/共97页梗阻性休克（梗阻性休克（obstructive obstructive shockshock） 心包填塞、心房黏液瘤等心包填塞、心房黏液瘤等第9页/共97页病例三病例三 女，女，4 4岁，乏力岁，乏力1 1年，呼吸困难数日来院年，呼吸困难数日来院 意识恍惚，消瘦、端坐位、面色发绀、心前区隆起，四肢凉，手足绀，意识恍惚，消瘦、端坐位、面色发绀、心前区隆起，四肢凉，手足绀，CRTCRT：5 5 心脏彩超示巨大心房黏液瘤心脏彩超示巨大心房黏液瘤 诊断：诊断：梗阻性休克梗阻

6、性休克第10页/共97页感染性休克感染性休克（infectious shockinfectious shock） 又 称又 称 “ 败 血 性 休 克败 血 性 休 克 ” 、 “ 脓 毒 性 休 克脓 毒 性 休 克 ”（septic shockseptic shock）。）。 是机体对病原体或是机体对病原体或/ /和代谢产物的炎症反应和代谢产物的炎症反应失控，引起循环和微循环功能紊乱，最终导失控，引起循环和微循环功能紊乱，最终导致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征。征。第11页/共97页感染与休克的关系感染与休克的关系感染休克SIRSSepsisS

7、evere sepsis第12页/共97页全身炎症反应（全身炎症反应（SIRSSIRS） （systematic inflammatory response systematic inflammatory response syndromesyndrome） 严重感染时，局部释放的细菌毒素和结构严重感染时，局部释放的细菌毒素和结构成分可使机体防御系统活化，释放多种内成分可使机体防御系统活化，释放多种内源性介质，产生全身炎症反应综合征。源性介质，产生全身炎症反应综合征。 内源性介质产生适量，有调节免疫、解毒内源性介质产生适量，有调节免疫、解毒及杀灭细菌作用；及杀灭细菌作用； 若产生过度，将引起一

8、系列损伤效应。若产生过度，将引起一系列损伤效应。第13页/共97页全身炎症反应（全身炎症反应（SIRSSIRS）-诊断标准诊断标准 具有以下两项或两项以上者 体温体温3838或或369090次次/ /分，儿童分，儿童90-10090-100次次/ /分，婴儿分，婴儿120120次次/ /分，新生儿分，新生儿140140次次/ /分分 呼吸性碱中毒（自主呼吸时呼吸性碱中毒（自主呼吸时PaCO232mmHgPaCO22020次次/ /分，分，儿童儿童4040次次/ /分；婴儿分；婴儿50-6050-60次次/ /分分 白细胞计数白细胞计数121210109 9/L/L，或，或41010第14页/共

9、97页Sepsis(Sepsis(脓毒症或败血症）脓毒症或败血症） 感染+SIRS第15页/共97页Severe Sepsis( (严重脓毒症或严重全身性感染）严重脓毒症或严重全身性感染）Sepsis+脏器功能不全第16页/共97页感染性休克（感染性休克（septic shock)septic shock)脓毒症脓毒症+ +休克休克第17页/共97页感染性休克感染性休克（ septic shock septic shock ）发病率及病死率呈上升趋势发病率及病死率呈上升趋势v美国美国19701970年每年每1010万人中本病死亡人数为万人中本病死亡人数为1.71.7v19801980年为年为4

10、.24.2v19901990年达年达7.97.9第18页/共97页感染性休克感染性休克（ septic shock septic shock ） 是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的因素是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的因素 常存在二种或多种休克发生机制常存在二种或多种休克发生机制 国外报道病死率国外报道病死率18-60%18-60% 我院我院PICUPICU为为42.2%42.2%第19页/共97页感染性休克的趋势变化感染性休克的趋势变化 原发急性细菌性传染病所致者发生率下降原发急性细菌性传染病所致者发生率下降 慢性病或肿瘤继发感染后休克增加慢性病或肿瘤继发感染后休克增加 耐药致病微生

11、物所致者发生率增加耐药致病微生物所致者发生率增加第20页/共97页病病 因因 细菌、病毒、真菌及其它细菌、病毒、真菌及其它 注意：不同于既往细菌在循环血液中生长繁殖的注意：不同于既往细菌在循环血液中生长繁殖的“败血症败血症”概念概念第21页/共97页病病 因因-细菌细菌 革兰氏阴性细菌居多，近革兰氏阴性细菌居多，近6060; ; 革兰氏阳性菌有上升趋势，约革兰氏阳性菌有上升趋势，约4040。 细菌谱有年龄、地区差异细菌谱有年龄、地区差异 第22页/共97页细菌谱年龄、地区差异细菌谱年龄、地区差异新生儿新生儿 国外国外革兰氏阳性菌为主革兰氏阳性菌为主（多为（多为B B族族 溶血性链球菌）溶血性链

12、球菌） 国内国内葡萄球菌最多，其次大肠杆菌葡萄球菌最多，其次大肠杆菌第23页/共97页细菌谱年龄、地区差异细菌谱年龄、地区差异 婴幼儿：婴幼儿：奈瑟脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血奈瑟脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌较多。杆菌较多。3 3个月以大肠杆菌为主，金黄色葡萄个月以大肠杆菌为主，金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌等亦较常见。球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌等亦较常见。 儿童：儿童：常见者有奈瑟脑膜炎双球菌、肺炎球菌、金常见者有奈瑟脑膜炎双球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌属等。黄色葡萄球菌、肠杆菌属等。 假单胞菌属、白色念珠菌等条件致病菌：免疫功假单胞菌属、白色念珠菌等条件致病

13、菌：免疫功能受损者多见。能受损者多见。第24页/共97页发发 病病 机机 制制 微循环障碍学说微循环障碍学说神经内分泌和体液因子学说神经内分泌和体液因子学说免疫炎症反应学说免疫炎症反应学说 第25页/共97页微循环障碍学说微循环障碍学说微循环：微循环：v是指是指500m500m以下的微动脉与微静脉之间的以下的微动脉与微静脉之间的微血管中的血液循环微血管中的血液循环v属循环系统的基本单位属循环系统的基本单位v是脏器组织中细胞间物质交换的场所是脏器组织中细胞间物质交换的场所第26页/共97页微循环通路微循环通路直接通路直接通路迂回通路迂回通路分流短路分流短路第27页/共97页直接通路直接通路 由微

14、动脉、后微动脉、通血毛细血管微动脉、后微动脉、通血毛细血管到微静脉 经常处于开放状态 安静状态下，大部分血液经此通路回心第28页/共97页迂回通路迂回通路 由微动脉、后微动脉、真毛细血管微动脉、后微动脉、真毛细血管到微静脉 安静时仅有20左右的真毛细血管根据需要轮流开放，物质交换主要在此处进行。第29页/共97页短路分流短路分流 由微动脉、通过动静脉吻合支到微微动脉、通过动静脉吻合支到微静脉静脉第30页/共97页短路分流短路分流 一般处于关闭状态一般处于关闭状态 休克时大量开放，使血液经短路回流心脏休克时大量开放，使血液经短路回流心脏 因其管壁厚，血流迅速、无物质交换作用，因其管壁厚，血流迅速

15、、无物质交换作用，能加重组织缺氧能加重组织缺氧第31页/共97页微循环的功能微循环的功能 分为营养血管、阻力血管、容量血管三部分。 微动脉周围平滑肌，是决定微循环血液灌注量的总开关。它还与小动脉一起决定周围循环的阻力，故称为阻力血管。（3）。 （4）。第32页/共97页微循环的功能微循环的功能 真毛细血管真毛细血管仅由单层内皮细胞组成仅由单层内皮细胞组成 不能舒缩不能舒缩 为进行物质交换的重要部位，称为进行物质交换的重要部位，称营养血管营养血管 其血流量受毛细血管前括约肌调节其血流量受毛细血管前括约肌调节第33页/共97页微循环的功能微循环的功能 毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌受体液因素、特

16、别是局部代谢产物的调节而收缩、舒张，恰似微循环的受体液因素、特别是局部代谢产物的调节而收缩、舒张，恰似微循环的“分开关分开关” 决定相应毛细血管网中的血液灌注量决定相应毛细血管网中的血液灌注量 对儿茶酚胺颇为敏感，而对缺氧与酸中毒的耐受性差对儿茶酚胺颇为敏感，而对缺氧与酸中毒的耐受性差第34页/共97页微循环的功能微循环的功能 微静脉微静脉能容纳较多血液，对静脉回流具有重要调节作用，故称能容纳较多血液，对静脉回流具有重要调节作用，故称容量血管容量血管 当其收缩时使毛细血管内血流淤积，恰似当其收缩时使毛细血管内血流淤积，恰似“后开关后开关” 其静脉壁平滑肌受交感神经支配，耐酸，故在酸性条件下对缩

17、血管物质仍能保持良好反应性其静脉壁平滑肌受交感神经支配，耐酸，故在酸性条件下对缩血管物质仍能保持良好反应性第35页/共97页微循环障碍微循环障碍根据血流动力学及微循环障碍程度，典型感染性根据血流动力学及微循环障碍程度，典型感染性休克分为三个时期：休克分为三个时期： 休克早期（微血管痉挛期）休克早期（微血管痉挛期）休克期（微血管扩张期）休克期（微血管扩张期） 休克晚期（微血管麻痹期）休克晚期（微血管麻痹期） 第36页/共97页休克早期（微血管痉挛期）休克早期（微血管痉挛期） 细菌毒素细菌毒素交感肾上腺髓质系统交感肾上腺髓质系统内源性儿茶酚胺内源性儿茶酚胺血管紧张素血管紧张素微动脉、毛细血管前括约

18、肌微动脉、毛细血管前括约肌及肌性微静脉的痉挛性收缩及肌性微静脉的痉挛性收缩真毛细血管关闭，短路分流真毛细血管关闭，短路分流微循环灌注减少微循环灌注减少组织缺血缺氧组织缺血缺氧真毛细血管流体真毛细血管流体静水压降低静水压降低组织间液内流组织间液内流血液重新分布血液重新分布：皮肤：皮肤及内脏灌注量显著减及内脏灌注量显著减少，保证心、脑等少，保证心、脑等“优先优先”器官血液灌注器官血液灌注肾小动脉痉挛肾小动脉痉挛肾素血管紧张素肾素血管紧张素醛固酮系统活性增强醛固酮系统活性增强水、钠潴留水、钠潴留恢复血容量恢复血容量第37页/共97页休克早期休克早期-特点特点回心血量不减少回心血量不减少血压基本正常血

19、压基本正常舒张压升高舒张压升高脉压变小，循环呈高动力脉压变小，循环呈高动力第38页/共97页休克期（微血管扩张期）休克期（微血管扩张期） 休克进展休克进展组织缺血缺氧组织缺血缺氧 、血流障碍、血流障碍酸性代谢产物聚积酸性代谢产物聚积组胺和激肽等物质增多组胺和激肽等物质增多平滑肌对缩血管物质的反应平滑肌对缩血管物质的反应微动脉、毛细血管前括约肌扩张微动脉、毛细血管前括约肌扩张毛细血管床扩大，灌注量增多毛细血管床扩大，灌注量增多微静脉收缩微静脉收缩多灌少流多灌少流微循环淤血微循环淤血毛细血管静水压和通透性增高，血浆外渗毛细血管静水压和通透性增高，血浆外渗循环血量减少，回心血量不足循环血量减少，回心

20、血量不足第39页/共97页休克期休克期-特点特点v血压下降血压下降v循环低动力失代偿循环低动力失代偿第40页/共97页休克晚期（微血管麻痹期）休克晚期（微血管麻痹期）休克休克组织严重缺氧、组织严重缺氧、酸中毒酸中毒血管内皮受损血管内皮受损通透性增加通透性增加血液粘稠血液粘稠纤维蛋白原升高纤维蛋白原升高红细胞、血小板凝集红细胞、血小板凝集微血管内微血栓微血管内微血栓DIC粘膜下胶原纤维暴露粘膜下胶原纤维暴露因子激活因子激活启动启动内源性凝血系统内源性凝血系统儿茶酚胺类儿茶酚胺类微循环全部平滑微循环全部平滑肌完全丧失反应性肌完全丧失反应性微血管麻痹行性扩张微血管麻痹行性扩张血液淤滞血液淤滞流速缓慢

21、流速缓慢甚停滞不流甚停滞不流低灌低流、出血第41页/共97页休克晚期（微血管麻痹期）休克晚期（微血管麻痹期） 特点：特点：血容量、循环血流量、心输出量进行性减少血容量、循环血流量、心输出量进行性减少第42页/共97页代谢障碍代谢障碍-特点特点 高高氧需求量氧需求量 低低氧摄取率氧摄取率 高高乳酸血症乳酸血症第43页/共97页代谢障碍代谢障碍 高代谢状态高代谢状态 高血糖高血糖 负氮平衡负氮平衡 蛋白质从骨骼肌向内脏组织转移蛋白质从骨骼肌向内脏组织转移 乳酸堆积乳酸堆积 胰岛素抵抗胰岛素抵抗第44页/共97页临床表现临床表现 原发病表现原发病表现 全身炎症反应的表现全身炎症反应的表现 休克的特殊

22、征象休克的特殊征象 第45页/共97页休克得分期休克得分期 代偿性休克代偿性休克（血压正常）（血压正常） 失代偿性休克失代偿性休克（血压降低）（血压降低） 休克不可逆期休克不可逆期：细胞、亚细胞和分子水平的结构和细胞代谢功能异常，对治疗不起反应，最终死亡：细胞、亚细胞和分子水平的结构和细胞代谢功能异常，对治疗不起反应，最终死亡第46页/共97页儿童休克的各个阶段儿童休克的各个阶段早期晚期存活 立刻死亡 死亡脏器功 多器官能完整 功能衰竭认识呼吸衰竭和休克存活第47页/共97页患儿死于全身水肿患儿死于全身水肿- -多器官系统衰竭多器官系统衰竭第48页/共97页临床表现临床表现-早期或代偿性休克早

23、期或代偿性休克 心动过速心动过速 轻度呼吸急促轻度呼吸急促 毛细血管再充盈时间（毛细血管再充盈时间（capillary refill time，CRT）轻度延长（）轻度延长（1 13 3秒），秒）， 意识多清醒，有时呈轻度激惹状意识多清醒，有时呈轻度激惹状 血压可正常或仅轻度下降，但因舒张压升高血压可正常或仅轻度下降，但因舒张压升高常致脉压减小。常致脉压减小。 这些表现是机体代偿性增加心输出量及保障这些表现是机体代偿性增加心输出量及保障重要脏器（心、脑、肾）血液灌注的结果。重要脏器（心、脑、肾）血液灌注的结果。第49页/共97页休克早期诊断的线索休克早期诊断的线索 用原发病不易解释的心率增快

24、过度通气和呼吸性硷中毒 容易漏诊，不能以血压降低作为休克诊断的标准认识呼吸衰竭和休克第50页/共97页休克时的主要体征休克时的主要体征-失代偿期失代偿期中央动脉搏动减弱中央动脉搏动减弱CRT延长延长意识改变意识改变尿量减少尿量减少低血压低血压第51页/共97页中央和远端血管搏动的触摸中央和远端血管搏动的触摸认识呼吸衰竭和休克第52页/共97页毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒认识呼吸衰竭和休克第53页/共97页伴有意识障碍的休克患儿伴有意识障碍的休克患儿认识呼吸衰竭和休克第54页/共97页意识水平的分级意识水平的分级 A-Awake清醒清醒 V-Resp

25、onsive to voice对声音刺激有反应对声音刺激有反应 P-Responsive to pain对疼痛刺激有反应对疼痛刺激有反应 U- Unresponsive对刺激无反应对刺激无反应第55页/共97页肾脏灌注肾脏灌注尿量（正常12ml/Kg.h）反映肾小球滤过率反映肾血流反映重要脏器的灌注认识呼吸衰竭和休克第56页/共97页晚期或失代偿性休克晚期或失代偿性休克 脏器低灌注脏器低灌注，多伴有，多伴有明显低血压明显低血压。心肺：心肺：心动过速及呼吸困难更明显，后者尤心动过速及呼吸困难更明显，后者尤著著周围循环：周围循环：脉细速或不能触及，肢端发凉、脉细速或不能触及，肢端发凉、皮肤发灰、发

26、花或紫绀，皮肤发灰、发花或紫绀，CRTCRT明显延长（明显延长（3 3秒）秒）肾脏：肾脏：尿少和无尿尿少和无尿胃肠：胃肠：肠鸣音减弱、腹肠腔内液体积聚肠鸣音减弱、腹肠腔内液体积聚脑灌注：脑灌注：随病情进展，出现意识模糊、躁动、随病情进展，出现意识模糊、躁动、幻觉、昏睡、最后进入昏迷幻觉、昏睡、最后进入昏迷可伴发热或体温不升可伴发热或体温不升第57页/共97页诊诊 断断 必要条件：必要条件：脓毒症与休克同时存在脓毒症与休克同时存在 认识认识早期休克表现早期休克表现，争取时间尽早积极治疗，极为重要。争取时间尽早积极治疗，极为重要。 第58页/共97页 感染性休克的诊断标准及分度感染性休克的诊断标准

27、及分度项目轻度重度皮肤粘膜面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀， 皮肤轻度发花面色苍白或口唇、指、趾明显发绀，皮肤明显发花四肢手足发凉，CRT13秒四肢湿冷、接近或超过肘关节，CRT3秒脉搏增快细速或摸不到血压略低或正常，音调变弱，脉压2030mmHg明显下降或测不出，脉压20mmHg尿量略减少，婴儿105ml/h，儿童2010ml/h明显减少，婴儿5ml/h，儿童10ml/h心脏心率增快心率明显增快，心音低钝或有奔马律神志尚清楚，但萎靡或烦躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有呼吸困难、节律不整肛指温差6更明显眼底观察以小动脉痉挛为住，小动脉与小静脉之比为1：2或1：3（正常时2：3）小动脉痉挛，

28、小静脉淤张，部分病例出现视乳头水肿甲皱观察管袢动脉端变细，管袢数目减少管袢动脉端变细，静脉端淤滞、扩张，血色发紫，血流速度减慢，血流不均，有红细胞聚集现象项目项目轻度轻度重度重度皮肤粘膜皮肤粘膜面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀，面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀， 皮肤轻度发花皮肤轻度发花 面色苍白或口唇、指、趾明显发绀，面色苍白或口唇、指、趾明显发绀，皮肤明显发花皮肤明显发花 四肢四肢手足发凉，手足发凉，CRT1CRT13 3秒秒四肢湿冷、接近或超过肘关节，四肢湿冷、接近或超过肘关节，CRTCRT3 3秒秒脉搏脉搏增快增快细速或摸不到细速或摸不到血压血压略低或正常，音调变弱，脉压略低或正常，音调变

29、弱，脉压202030mmHg30mmHg明显下降或测不出，明显下降或测不出，脉压脉压20mmHg20mmHg尿量尿量略减少，婴儿略减少，婴儿10105ml/h5ml/h，儿童，儿童202010ml/h10ml/h明显减少，婴儿明显减少，婴儿5ml/h5ml/h，儿童，儿童10ml/h10ml/h心脏心脏心率增快心率增快心率明显增快，心音低钝或有奔马心率明显增快，心音低钝或有奔马律律感染性休克的诊断及分度感染性休克的诊断及分度第59页/共97页神志神志尚清楚，但萎靡或烦躁模糊，尚清楚，但萎靡或烦躁模糊，表情淡漠或昏迷表情淡漠或昏迷呼吸呼吸增快增快增快，有呼吸困难、节律不整增快，有呼吸困难、节律不

30、整肛指温差肛指温差66更明显更明显眼底观察眼底观察以小动脉痉挛为住，小动脉与以小动脉痉挛为住，小动脉与小静脉之比为小静脉之比为1 1：2 2或或1 1：3 3（正（正常时常时2 2：3 3）小动脉痉挛，小静脉淤张，部小动脉痉挛，小静脉淤张，部分病例出现视乳头水肿分病例出现视乳头水肿甲皱观察甲皱观察管袢动脉端变细，管袢数目减管袢动脉端变细，管袢数目减少少管袢动脉端变细，静脉端淤滞、管袢动脉端变细，静脉端淤滞、扩张，血色发紫，血流速度减扩张，血色发紫，血流速度减慢，血流不均，有红细胞聚集慢，血流不均，有红细胞聚集现象现象感染性休克的诊断及分度感染性休克的诊断及分度 项目项目轻度轻度重度重度第60页

31、/共97页鉴鉴 别别 诊诊 断断低血容量性休克（低血容量性休克（hypovolemic hypovolemic shockshock）脱水明显脱水明显胸片心影常缩小，一般无肺水肿胸片心影常缩小，一般无肺水肿合并感染时不易与感染性休克鉴别合并感染时不易与感染性休克鉴别中心静脉压和肺毛细血管楔压常中心静脉压和肺毛细血管楔压常5-5-8mmHg8mmHg可助鉴别可助鉴别容量复苏效果良好容量复苏效果良好第61页/共97页鉴鉴 别别 诊诊 断断心源性休克（心源性休克（cardiogenic shockcardiogenic shock） 常有心脏病史常有心脏病史 多无脱水体征多无脱水体征 但因循环灌注差

32、，脉搏明显减弱但因循环灌注差，脉搏明显减弱 胸片心影增大，常有肺水肿胸片心影增大，常有肺水肿 心输出量下降心输出量下降 中心静脉压多中心静脉压多12-18mmHg12-18mmHg EKGEKG多有改变多有改变第62页/共97页鉴鉴 别别 诊诊 断断过敏性休克（过敏性休克（allergic shockallergic shock） 为机体对某些物质产生强烈全身过敏反应所致为机体对某些物质产生强烈全身过敏反应所致 青霉素引起者最严重且常见青霉素引起者最严重且常见 多有明确过敏史，发病迅速，若见荨麻疹、红斑或血管神经性多有明确过敏史，发病迅速，若见荨麻疹、红斑或血管神经性水肿，更有助诊断水肿，更有

33、助诊断第63页/共97页治治 疗疗原则：原则：早期、积极、持续早期、积极、持续目的目的去除病原菌去除病原菌稳定机体血流动力学和保证组织氧合稳定机体血流动力学和保证组织氧合脏器支持脏器支持调节对机体有害的炎症反应调节对机体有害的炎症反应第64页/共97页基本原则基本原则 系统、动态、全面、整体和预见性系统、动态、全面、整体和预见性 生命支持生命支持 时间就是生命时间就是生命 我是医生我做主我是医生我做主 生存率（死亡率）代表一切生存率（死亡率）代表一切第65页/共97页一一. .消除病因消除病因合适抗生素控制感染合适抗生素控制感染密闭腔隙的感染需要密闭腔隙的感染需要外科引流外科引流第66页/共9

34、7页经验性抗生素的选择经验性抗生素的选择 必须根据病人年龄、免疫状态、感染的途必须根据病人年龄、免疫状态、感染的途径（社区抑或医院内感染）、感染部位、径（社区抑或医院内感染）、感染部位、当地常见菌群和药敏情况，以及抗生素对当地常见菌群和药敏情况，以及抗生素对组织的穿透性和毒性综合考虑组织的穿透性和毒性综合考虑 最终选择仍有赖最终选择仍有赖血培养和药敏试验血培养和药敏试验第67页/共97页抗感染理念抗感染理念-降阶梯治疗降阶梯治疗 起始适当的广谱抗生素进行起始适当的广谱抗生素进行“重锤猛击重锤猛击” 根据临床疗效和微生物学结果再评价根据临床疗效和微生物学结果再评价 调整抗感染方案，如降级换用窄谱

35、抗生素调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素 早期不适当的抗感染治疗可增加死亡率早期不适当的抗感染治疗可增加死亡率第68页/共97页二二. .改善微循环改善微循环 扩容扩容 纠酸纠酸 血管活性药血管活性药 第69页/共97页（一）扩容（液体复苏）（一）扩容（液体复苏） 及时足量补充有效循环量及时足量补充有效循环量, ,以保证组织和器官的有效灌注，改善以保证组织和器官的有效灌注，改善微循环，终止休克进一步进展。微循环，终止休克进一步进展。 补液原则补液原则: :一早、二快、三足量一早、二快、三足量 分两阶段输液分两阶段输液: :抗休克阶段抗休克阶段 维持输液阶段维持输液阶段 第70页/共97页液体

36、复苏液体复苏用于 补充有效循环血容量补充有效循环血容量 运输药物运输药物液体选择 生理盐水生理盐水 等渗硷性液等渗硷性液（PH7.2，成人，成人 7.15)第71页/共97页含糖液含糖液-适应征低血糖第72页/共97页给药途径给药途径 外周静脉 中心静脉 骨髓腔第73页/共97页骨髓腔穿刺给药示意图骨髓腔穿刺给药示意图第74页/共97页骨髓穿刺针的适当位置骨髓穿刺针的适当位置第75页/共97页骨髓腔给药途径的使用骨髓腔给药途径的使用适应征 心跳呼吸骤停 休克 穿刺困难时第76页/共97页抗抗 休休 克克 阶阶 段段 首批快速输液首批快速输液20ml/kg20ml/kg生理盐水或生理盐水或2:1

37、2:1液，液，15-30min15-30min内快速静脉内快速静脉推注推注再评估：若休克仍未纠正，再给予再评估：若休克仍未纠正，再给予20ml/kg20ml/kg生理盐生理盐水或硷性液快速静脉推注水或硷性液快速静脉推注再评估，若好转仍未纠正，可再给一步，但速度减再评估，若好转仍未纠正，可再给一步，但速度减慢。慢。直到循环改善，血压回升至正常低限直到循环改善，血压回升至正常低限 第77页/共97页抗抗 休休 克克 阶阶 段段 继续输液继续输液首批输液后，再评估，视休克是否好转，决定继续输液。首批输液后，再评估，视休克是否好转，决定继续输液。液体可分批给予，液体可分批给予，每批每批10-20ml/

38、kg10-20ml/kg，总液量总液量 30-60ml/kg30-60ml/kg或或400-400-800ml/m800ml/m2 2，速度，速度5-10ml/(kg.h)5-10ml/(kg.h)，至休克基本纠正。，至休克基本纠正。最初常用等张或最初常用等张或3/43/4张含钠液快速滴注，以后逐渐降低张力，输液总张力张含钠液快速滴注，以后逐渐降低张力，输液总张力约为约为1/2-2/31/2-2/3张张给予适量胶体液：低右、贺思、血浆等给予适量胶体液：低右、贺思、血浆等第78页/共97页维持输液阶段维持输液阶段 休克基本纠正后，继续输入维持正常生理需要的液休克基本纠正后，继续输入维持正常生理需

39、要的液体。体。 第一个第一个2424小时液量为小时液量为5080ml/kg(8001200 5080ml/kg(8001200 ml/mml/m2 2) )。 有尿后补钾，多用含钾维持液（有尿后补钾，多用含钾维持液（1/51/5张含钠液加张含钠液加0.15%0.3%0.15%0.3%氯化钾）。氯化钾）。 需注意补充异常丢失的液体并纠正电解质紊乱需注意补充异常丢失的液体并纠正电解质紊乱。第79页/共97页血管活性药血管活性药 适应症：适应症：经扩容后血压仍低，低动力型休克经扩容后血压仍低，低动力型休克 药物：拟交感胺类药物药物：拟交感胺类药物 特点及作用：特点及作用：改善微循环，解除血管痉挛，降

40、低外改善微循环，解除血管痉挛，降低外周阻力，减轻心脏后负荷，改善心室功能，增加心周阻力，减轻心脏后负荷，改善心室功能，增加心肌收缩力。作用迅速、半衰期短。肌收缩力。作用迅速、半衰期短。 必须在扩容的基础上使用，并持续滴入必须在扩容的基础上使用，并持续滴入第80页/共97页急救药品柜急救药品柜第81页/共97页血血 管管 活活 性性 药药-多巴胺多巴胺 药理作用随剂量不同而异 小剂量小剂量2-5g/(kg.min)2-5g/(kg.min)-增加肾和内脏的灌注，无正性肌力作用，全身血管阻力降低。 中剂量中剂量5-10g/(kg.min)5-10g/(kg.min)-正性肌力作用 大剂量大剂量10

41、-20g/(kg.min)10-20g/(kg.min)- -正性变力和变时效应，增加受体效应，明显缩血管，减低心肌收缩效应。第82页/共97页血血 管管 活活 性性 药药-多巴酚丁胺多巴酚丁胺 增加心肌收缩力增加心肌收缩力 多用于治疗休克伴明显心功能不全时多用于治疗休克伴明显心功能不全时 剂量多剂量多2-10g/(kg.min)2-10g/(kg.min) ，持续静脉滴注，持续静脉滴注第83页/共97页血血 管管 活活 性性 药药-抗胆碱能药物抗胆碱能药物 阻滞胆碱能受体、拮抗血管平滑肌痉挛，降低外阻滞胆碱能受体、拮抗血管平滑肌痉挛，降低外周阻力，使回心血量、心率和心输出量增加，改周阻力，使

42、回心血量、心率和心输出量增加，改善微循环的作用。善微循环的作用。 首选首选6546542 2。剂量。剂量0.3-0.5g/kg,0.3-0.5g/kg,重者可用重者可用0.5-2g/kg0.5-2g/kg，每，每10-15min10-15min静脉推注一次，连用静脉推注一次，连用数次至数次至1010数次，待面色发红，肢体转暖，血压回数次，待面色发红，肢体转暖，血压回升，尿量增加，即减量并逐渐延长给药时间。升，尿量增加，即减量并逐渐延长给药时间。 第84页/共97页血血 管管 活活 性性 药药-去甲肾上腺素 0.02-0.2ug/kg.min 主要兴奋a-受体 有强缩血管作用 升压效果好第85页/共97页血血 管管 活活 性性 药药-肾上腺素 0.05-0.2ug/kg.min，小剂量 兴奋B-受体，有正性肌力和扩血管作用 0.5-2ug/kg.min，大剂量 兴奋a-受体，有正性肌力和升压作用第86页/共97页液体的配制液体的配制“乘乘 6 6