邓中甲大柴胡汤

1、邓中甲：大柴胡汤导读：大柴胡汤是阳明腑实证和邪聚少阳证，即阳明腑 实证和邪聚少阳证的结合，其功效为和解少阳，内泻热结。 临床中随证加减，在治疗急腹症、胆道疾患方面可收到明显 疗效。大柴胡不同，它是个典型的常用方，涉及到的可以临床用的 病种很多。从主治证候来看，它是一个阳明腑实证和邪聚少 阳证，也就是具体讲承气证和小柴胡证的结合。那我们根据 这个证又要来看看它的归类，我们现在放在和解少阳里，那 阳明腑实和和解少阳， 相对而言少阳证偏表一些， 半表半里。 过去把这个方，像四版教材、六版教材到现在都放在和解少 阳，五版表里双解，有很多把它放表里双解。但过去表里双解那一章呢我总有点，每次讲起这一章心里

2、总 有点别扭。因为概念上的表里双解表是指的太阳表证，太阳;里呢，那阳明了，那就表里同病它才是表里同治。你从和法 定义，表里同治之谓和，表里同治。你这是半表半里和里两 个证的结合，并不典型那个表证。那包括原来那个治疗外邪入里化热造成协热下利，这个葛根 苓连汤证认为是表里同治，表里双解剂。但目前来讲，葛根 苓连汤很重要是里热为主，应该说里热为主，表里之间的比 例，那里热占绝对的主要的地位。所以也有点就是说不是个（和法），如果这个都叫表里双解，那多呢。那就像医方 集解上面，那藿香正气这些都是表里双解，就没考虑它有 专一的一个侧重的病位，侧重是在哪里？当然有些方你通过 调整剂量来侧重于表侧重于里，都可

3、以。但是它原方比较典型，或者在现代运用上应该说是侧重于哪 个方面，不是表里只要都有证就算，麻杏石甘汤你也不能说 它是表里双解。那这类方太多了，柴葛解肌汤从太阳一直到 少阳、阳明都病，那为什么不放在表里双解呢？所以像大柴 胡，葛根苓连汤放在表里双解，有点把表里双解的概念泛化 了。表里双解应该是表里基本无侧重啊，像小柴胡，典型的 它半表和半里啊，并重，有这种特点，所以这是和法它没有 一个单一主要矛盾方面，起支配地位的。那所以单从主治来 讲，它是两个证的结合，两小加起来等于一个大，这样把握 它。小柴胡汤证加小承气汤证，因为热实互结并不重。那从 小柴胡汤证来讲，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不 欲

4、饮食，小柴胡汤证。到这里开始有变化，为什么呢？由于小柴胡汤证本身有胆胃 不和，有胆热犯胃的，胃气就上逆，就有心烦喜呕。这里呕 不止是由于它又加上阳明腑实，有一定程度的热实互结。所 以它的胃气上逆要比小柴胡证要重，它就呕不止。从主治证 候上，伤寒论写的郁郁微烦，郁郁是一种持续貌，就是 持续的。在小柴胡证里边，心烦，胆热上犯可以扰乱心神，所以他可 以心烦喜呕，有心烦。这个郁郁微烦，郁郁是一个持续的， 这种心烦要比小柴胡证心烦重，持续。古人用的文字特点。那你说用的微烦，郁郁微郁，微是一个语气停顿词，持续的 那种烦。郁郁微烦，并不是不太烦，并不是比小柴胡证心烦 轻，是这个古人用字那个特点，这是一种语气

5、停顿词。郁郁微烦，他心下、胸胁，包括胃脘不是仅仅苦满胀闷，而 是心下有满痛，为什么？胃脘气机阻滞更重了，有这种热实 互结，有阳明证，有这个。大便不解，那就是说热实互结在 内。协热下利，那是又是一种情况，那是热邪有热实互结， 热邪逼迫津液下泄，有协热利。所以舌正黄，里热重，为什 么有半表半里证呢？再加上小承气证的热实互结，所以里热 重，脉就弦数有力。所以从大柴胡证来讲，简单的说是既有 小柴胡证这种邪聚少阳特点，又有热实互结在胃肠。当然还 不是像大承气那样的重证，但有这个呢造成里热较重，胃气 上逆，胃气上逆较重。所以这是在半表半里证结合热实互结 以后，半表半里，侧重于半里，里热较重，有的叫少阳阳明

6、 合病了。这个表基本是一个归纳，少阳阳明合病，具体来讲，大柴胡 汤证的一种归纳了。有的属于像往来寒热、胸胁胀满、呕不 止、持续心烦，这个是以少阳证结合了有里热实证以后，里 热加重、实邪明显，有产生在少阳证基础上的变化。心下满 痛、便秘是胃肠方面热实互结的表现；苔黄、脉弦数，基本 上是偏重于里热。所以它是少阳证加上阳明腑实轻证，应该 说是一种少阳初入阳明，少阳证还在这种阶段。那作为治法 来讲，和解少阳。既然少阳还有往来寒热，就要采取和解少 阳，内泻热结这个方法，那就用小承气汤、小柴胡汤结合了。 那这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个 过程。小柴胡汤本来是和解少阳的， 但是有热实互结在

7、胃肠， 人参、甘草不宜使用，所以去掉了。小承气汤，那作为热实 互结轻证，在这里不用厚朴，里热在这里用枳实、大黄相配， 这个轻下的基础上，泻下更加和缓一些，尤其又加了芍药， 加芍药可以缓急止腹痛，因为芍药和枳实相配，是仲景用来 治疗调和气血止腹痛的，后世也是常用来调和气血止腹痛的 基本组合。这样调整以后，这个方既有柴胡、黄苓能够和解少阳，同时 半夏、生姜又能和胃降逆，呕不止。全方偏凉，治疗里热为 主的。所以既是少阳阳明合病同治，又考虑到胆胃不和基础 上又胃肠有腑实，这是一个复方了。从具体方义分析来讲， 大黄、枳实是作为内泻热结的基本结构，那这个结构还是体 现一种轻下。柴胡、黄苓是和解少阳基本结构

8、；生姜、半夏 是和胃降逆的一种基本结构； 芍药有益阴缓急，热邪要伤阴、 伤津，而且热实互结本身这个证就有腹痛，所以可益阴缓急 止痛；姜枣配合，调和脾胃、调和气血。实际上这个方也反 映了很多个后世常用的基本结构，所以我们说经方里仲景给 后世确实提供了很多常用的基本结构，不仅仅是很多好的基 础方、常用方了，从配伍结构上作了很大贡献。在临床运用 上。证治要点，那是在少阳阳明合病各提取出一部分代表性 的。当然这个和我们现代临床实际使用，它可以各有侧重。 现代临床使用大柴胡汤很多，包括是像胆道疾患，用得比较 多了；急腹症，用得比较多了。都是偏重于里热，热实为主 了。运用当中有寒热往来可以，没有寒热往来的

9、很多也在使 用。等下这个方一些特点，我（讲）运用的（时候）我们还 要讨论。它常用于治疗胆道疾患。胆道疾患的一个特点，特 别胆道多热证，容易化热、容易上炎、容易犯胃。但是肝胆 疾患，气郁（气机阻滞）是常见的，同胆道疾患，胆阻，包 括那些结石啊这一类了，以及胆汁的郁滞不畅，特别湿热熏 蒸、泛滥，黄疸这类，都和胆阻、胆道不利有关，从病理特 点这几方面多见。所以经常用清利胆热，疏肝理气，利胆方 面，以至胆道疾患要清、疏、通、利这类基本治法。这个方 在清、疏、通这些方面是常用的，所以用 （于 ）胆道疾患用得 较多。这里一些不是重点了，是一些提供参考了。临床的一些胆道 疾患，分型用大柴胡汤治的状况。这个方

10、在胆道疾患方面， 我觉得疗效很确实的。 因为它里边像大黄这些， 能够“六腑以 通为用”，降；同时它能够利胆退黄也是很擅长的， 治疗黄疸 常用的。像柴胡也有疏肝利胆作用， 黄苓清泄胆热，加上像胆道疾患， 特别胆阻不通，疼痛是比较剧烈的，发生胆绞痛这一类，芍 药在这个方里，经常起到不容忽视的作用，在缓急止痛上， 用到一定量它可以起很好的作用。那这方面的报道很多，我 们临床用的病例也很多，有些个量就不同，都不一样，有的 时候疗效很快。如果用好了，就不亚于西医药的疗效了。我 们带研究生实习，当时正好那个时候带我们（的是）现在教 研室的主任贾老师一起在看的时候，那有一例胆囊炎急性发 作，那痛得非常厉害，

11、那一来西医说这个要住院，很厉害， 病人不愿意，是个干部，担架抬来，痛得叫，当时就开那个 大柴胡汤，当时跟他，能不能住院观察，（因为那样）更好。 他住院他怕做手术，怕用其他治疗了，他想吃中药了，他不 愿意在医院，当时下午四点钟，你到晚上十二点还在痛，赶 快到医院来，拿药就大柴胡汤回去吃了，第二天早上，我们 刚上班在医院里，他就来了，一见面，老师，我还吃药吗？ 因为他在担架上，头上包了个毛巾，我这眼睛都比较差，盖 着被子，我没认出他，看来有点面熟，贾老师一看，你都好 了，那倒没有什么了，缓解速度非常快，关键在（于）芍药 的用量。比如芍药用量问题，还有一个体会了。我们学校一 个学生处的，现在退下来，

12、原来学生处处长，一个女老师。 八十年代的时候，胆囊炎急性发作，三天在家里没上班，痛 得很厉害，然后找人跟我商量，我去看了一下，她说我们有 个老中医开了个方，给她开了，吃了（药）还是痛，开了我 就把那方看了一下，基本就是个大柴胡汤。那大柴胡汤应该对这个作用可以的，看了看以后呢，我说这 样好了，你这个药不是抓了两付吗？吃了一付还在痛，你还 用另一付，但是加一点，把芍药增加，那个方里芍药把它加 到二两，然后当时相当于用了 60 克，再加麦芽，麦芽疏肝 养胃， 10 克郁金，麦芽用量可以大一些，我们当时用到 15 克，还是原来那个方，又加了麦芽、郁金，然后芍药不到 60 克，相差那个，叫她家里人捡了一

13、个方在里边熬，那第二付 药吃了，缓解疼痛非常快， 然后八十年代到两年多前又一次发作，这么久都比较平稳， 这次发作她又来，又来我们还是大柴胡汤那个构思，那吃了 还比较快就稳定， 缓解了，所以现在没有当处长， 还在工作， 所以她自己都知道，她不是搞中医的了，都知道这个大柴胡 汤应该（用）。所以它对于胆道的一类疾患应该说是疗效确 凿。而且这个方在临床上还有一些特点，有的人临床应用已 经离开它那个少阳证， 或者什么？就胆胃不和， “六腑以通为 用”，像这个方体现很好。 因为它泻下力量并不大， 它是芍药 同用，比较好控制，有些胃肠道的消化系统的慢性疾病，包 括一些恶变的一些病证，它都会要分泌产生很多病理

14、产物。那这个方用比较慢性的排出病理产物的方法，缓解症状、减 少痛苦、延长寿命相当好。这里涉及到医疗的质量，有些癌症晚期了，那实在没办法， 痛得很厉害，这类方用量自己调整好了， 它能起到减少痛苦， 延长寿命。因为在当时八十年代，我们教研室在陈绍祖教授 当主任的时候，大家都是年轻人，老中青，八、九个人有时 候一起看病，开始在医院看，有意思的（是） ，下次预约都 预约到教研室来看，那有人出差，其他老师就接着看，而且 教研室还兴起义务出诊，有些病重。所以有些也跟年轻老师 借了一些经验了，所以实际上体内有很多病变产生病理产物， 这个方排出病理产物很好。 你比如有个胰腺癌病人， 癌王了， 她的女婿来请我们

15、，（他女婿）是我们四川航空公司飞行员， 因为她女儿教育局的，所以就请教育局通过这个，我们那时 候小孩读书在那个小学，八十年代了，小的一个在（那读小 学），所以要请（我）帮她看一下病，不好不去，就去看了， 一个六十岁的，年龄偏大了，胰腺癌住在省医院做手术。手术打开腹腔，看到不好做了，涉及到一个范围很广了，又 给关上。关上，当时一般情况就比较差，像这种情况了，所 以省医院说她那只有回家养，顶多一到二个月就不行了。因 为主要症状疼痛非常剧烈，多的时候一天注射吗啡，按医院 规定量四次了，她才能缓解，就是控制不叫了。那怎么样用 中医的方法呢？慢慢，先第一步止痛，把这个吗啡顶下来， 后来就是发现她排出乱七

16、八糟的黑粘液、脓血这些，用大柴 胡汤攻下，它带有一种缓下特点，芍药能止痛。当然有时候针对具体情况调配一些理气的了，理气除湿，结 果后来逐渐减，半年，那省院说两个月，她半年以后，吗啡 全部停止了，基本方当时除了一般像香砂六君调理一下，每 次都要吃大柴胡汤，都要排出很多东西，所以我对这个排出 病理产物中医这个优势，“六腑以通为用”，体会挺深。大概到了，那是第二年过春节，将近一年了，那时候我们不 在成都时候呢，陈老师带年轻人，每周都要去看一次，也就 是教研室集体看的，后来这个病人活了总共加起来一年零三 个月左右，而且一年零三个月一个人可以坐在那里看电视， 吃软的，软饮食，稀饭、肉末这些，能够接收一些

17、了。后来 还是因为食复，吃东西，要过年了成都人喜欢吃那种鸭子， 还有蚕豆一类做的东西了，她觉得比较好了，活动等都是比 较好的，吃一点，一下子发作，恶化，以后就不行了。所以当时时间来讲，减少痛苦、延长寿命，这一点能够达得 到。这里我们最长的诊断回盲部肿瘤的到现在，将近三十岁 的时候，三个医院诊断了四次，而且已经安排手术了，家里 人不愿意，喊回来，是我的老师，彭教授跟他当助手的时候， 初起一块看的，到现在看了二十几年，这个病人本身已经五 十了，就完全吃中药，现在维持，一直在上班，生活得还很 好，那是完全是以中药治疗，大柴胡（汤）是主要的方，当然不光这一个了，主要的方， 你要说转移不转移啊，初起即一

18、个回盲部肿瘤，后来紧接着 诊断三次，其他肿瘤就四次了，你要说医院不是医生乱说， 那这些都是，当时叫四川医学院，还有省医院，还有重庆第 三军医大学，都诊断了，当然有的医院，说他诊断肺出血了， 转移到肺了，以后肺的症状好了，再一查，说当时查错了， 但毕竟他曾经出过诊断书了。所以大柴胡汤这个效果很好， 这方面排出病理产物很好的，这是别看有时候大便出来乱七 八糟，这是好现象。还有，这个方具有缓急止痛，或者缓急 减除痉挛，很好。有一次跟一个，也是意外碰到了，这种病 从来没见过，一个农民来看病，他就别的什么病没有，就是 呃逆，而这个呃逆呢，哎，他什么时候发作？别的人碰到他， 在他哪怕手上的肌肉按一下， 他就嗝一下。一开始，一看脉， 一按，他就在响，所以我就觉得奇怪，看到这个时候，他又 响，刚好看到年轻老师，就说这个怎么回事？他们发现了， 后来发现身上按一下，也是一个呃逆。这从来没见过，他说他老毛病了，到处医不好就这个特点， 一开始以为是像胳肢窝这里按一下，这人怕痒嘛，一个呃逆，不是，以至躯干部位按，他也是这个，手上这里按也有，那 这个就带有一点什么？其他的没什么毛病，无证可辨了，就 是个呃逆，他又不是这种引起那个肺胃之气冲逆