路志正从湿论治冠心病学术思想初探

1、路志正从湿论治冠心病学术思想初探1. 理论基础湿有生理与病理、正常与异常之分。正常的、生理的湿称为 湿气，异常的、病理的湿称为湿邪。湿邪实为过量之湿气。 凡因湿邪侵袭人体，或人体脏腑功能失调，而致水湿潴留体 内，表现为水湿停滞的病证，称为湿病。“湿”在中医病因病 机学中占有相当重要的位置。 朱丹溪认为： “六气之中，湿热 为病，十居八九”。叶天士也说：“吾吴湿邪害人最多”。 路 志正教授 80 年代初期就曾撰文说明湿邪不独南方多见，北 方亦多湿邪，发出了“百病皆由湿作祟”的感慨。湿病及与湿 有关的证候存在于中医的临床各科之中，冠心病中亦不乏见。素问至真要大论云：“湿淫所胜，民病积饮，心痛， 耳

2、聋”，素问六元正纪大论云：“感于寒湿，则民病身重 胕肿，胸腹满”，难经五十难云：“假令心病，中风得之， 为虚邪， 伤暑得之为正邪。 中湿得之为贼邪。 ”指出湿邪 能导致心痛、 心病， 可以说是湿邪与冠心病相关的最早记载 ; 张仲景更是将湿邪导致的冠心病进行了具体论治。 金匮要 略胸痹心痛短气病脉证治第九所记载的治疗胸痹的“茯苓 杏仁甘草汤”、“薏苡附子散”实际上就是用醒脾化湿法、散寒 除湿法论治冠心病的良方，至今仍在临床上使用。2. 湿邪成因外感湿邪：六淫中的湿邪，可单独伤人致病，亦可与其它邪 气（风、寒、暑、火 ）同时侵犯人体而致病，如风湿、寒湿、 暑湿、湿热等等。其外湿多由外伤雾露，水中作

3、业或涉水淋 雨或居处卑湿，或汗出沾衣等原因所引起。 医方类聚 ?湿证 论载有“湿者，天之阴雨宿雾，地之山泽蒸气，人或中之， 必溢于血脉而流于关节也，其或久处卑湿，常住水泽，或冒 雨露而行，劳伤汗出，衣裹冷湿，皆能为病。”长夏季节，暑 湿当令，湿热熏蒸，人在其中更易感受湿邪，正如清石寿棠 所说：“湿土寄王四季，而春夏为甚，季夏尤甚。”（医原湿气论 ） 内伤七情：中医认为不良心理因素是产生疾病的重要原因。七情过激、刺激过度、持续时间过长，超出了脏腑正常生理 功能的调节范围，就会“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“忧伤 肺”、“恐伤肾”，“五志伤五脏”，使内脏气机紊乱，而发生病 变。如“怒伤肝”，

4、致肝疏泄失常， 肝气乘脾犯胃 ;或“思伤脾”， 脾失健运， 不能运化水液， 致水湿内停 ; “忧伤肺”肺，失宣降， 不能通调水道 ; “恐伤肾”，肾气损伤，气不化水，均可出现水 肿尿少等水湿内停表现 ; “喜伤心”，心气不足，血运无力，津 液运行受阻， 亦可出现心悸， 水肿等水湿内停症状。 正如医 原百病提纲论所说：“思虑过度则气结，气结则枢转不灵 而成内湿”。饮食劳役：饥饱失常、饮食不洁、饮食偏嗜，或嗜食烟酒， 均可伤及脾胃，而致脾胃运化水湿功能失常，引起湿生、饮 聚、痰酿等病证。 “劳则气耗”，过度劳累， 会耗伤人体正气， 能使人积劳成疾。过度劳累，包括劳力过度、劳神过度和房 劳过度三个方

5、面。劳力过度，可致气虚，不能输津布液，致 气虚生湿，出现少气乏力、四肢困倦、神疲懒言、甚至虚肿 肥胖。劳神过度， 思虑伤脾，脾失健运，致脘闷纳呆、 腹胀、 便溏、泄泻，水肿。房劳过度，肾精受损，气化失常，开合 失司，出现气短咳喘，恶寒腹胀，尿少浮肿等证。长期不参 加劳动和运动，安逸太过，使人体气血不畅，脾运化功能减 弱，亦可出现水湿不化等表现。体质因素： 人的体质决定于先天禀赋， 亦受后天因素的影响， 如天时地理、生活环境、社会因素等。不同的体质，对不同 的致病因素各有其易感性，同时也影响病变的转化。如章虚 谷所说，“外邪伤人必随人身之气而变。”临床上，凡体质偏 于痰湿者，偏于气滞血瘀者，偏于

6、气虚和阳虚的人，发病后 易致水液运化障碍，而发生水湿停滞病证。 脏腑失调：人体水液代谢的正常运行，有赖于各脏腑功能的 协调和统一，任何一个脏腑功能失常，都会使水液代谢发生 障碍，而致水湿停聚， 产生内湿。 脏腑中， 肺、脾、肾、肝、 三焦、膀胱对水液代谢关系最为密切。肺为水之上源，主宣 降，敷布津液，通调水道 ;脾主运化水湿 ;肾阳主水液蒸化 ;肝 气疏泄有利于水液输布 ;三焦为水液运行的道路 ;膀胱为州都 之官，主贮尿和排尿。故肺、脾、肾、肝、三焦及膀胱功能 失常，均可聚湿而生水、饮、痰。治疗失当：输液不当或过用寒凉滋腻、耗气伤阳药，或损伤 心肺脾肾的药物亦是引起水湿的原因之一，临证用药时必

7、须 严谨慎重，适度用之。如长期输液，且用量过大 ; 或素体脾肾 阳虚，心肺功能较差的病人，在短期内输入大量液体就会影 响体内水液的正常代谢，出现胸闷气急，足跗水肿等水液蓄 积，泛溢肌肤表现。另外，一些药物，如甘草，激素，某些 降压西药均可影响水液代谢，而见水肿等不良反应。3. 湿邪与痰、瘀的关系 湿、痰、瘀同源而异流，分之为四，合则为一，都是脏腑功 能失调，水液代谢障碍的病理产物，都以气机不利为病理基 础。医贯曰：“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰， 痰滞而血不行。 ”一般认为，湿聚为水， 积水成饮， 饮凝成痰， 痰滞为瘀。湿邪是痰饮生成的主要来源之一。就形质而言， 稠浊者为痰，清稀者为饮，

8、更清者为水，而湿乃水液弥漫浸 渍于人体组织中的状态，其形质不如痰饮和水明显。湿邪为 病，具有发病隐袭，易阻气机，症状重浊，病位广泛，病程 迁延的特点，并具有一定的季节性，临床多以湿困脾胃，健 运失职为主要表现，出现头重如裹，身体困重，四肢酸懒， 胸闷脘痞，淋浊，带下，泄痢，及湿痹，湿疹，湿温等病症 痰饮为病虽然也有无处不到的持点，但相对于湿邪来说，病位多局限于身体某一部位，一般不会形成弥漫全身之势，既 可表现为咯吐而见的有形之痰，又包括瘰疬、痰核和停滞在 脏腑组织中的“无形之痰”。瘀血为病，常以络脉不通，气机 受阻为主要表现，出现痛如针刺，痛有定处，拒按，肿块， 唇舌爪甲紫暗等表现。湿、痰、瘀

9、在形成过程中都与气滞有 关，气滞则水停，则血瘀，也可气化不利而致湿热蕴结。另 外，水湿停滞，痰饮内生，阻滞气机，可形成瘀血;而瘀血内阻亦可影响津液的代谢而形成水湿、 痰饮， 所谓“血不利则为 水”是也。存存斋医话稿卷一云：“痰属湿乃津液所化。盖 行则为液，聚则为痰。”明赵献可说：“血亦水也，故经中之 水与血，一得寒气皆凝滞不行。”（医贯血症论因此，湿病治疗中要注意有无痰饮的生成，湿痰同治常能取得较好疗 效。另外，长期湿蕴于内的患者，常见瘀血体征，冶湿的同 时佐以活血实属必要。目前，冠心病从痰瘀论治已得到广泛 认可，从病理形成过程来看，湿邪是源头，痰浊是过渡，痰 瘀是结局，冠心病从湿论治，在痰瘀

10、尚未形成之前，对痰瘀 前病理产物湿进行早期干预，实际上是将冠心病的治疗位点 前移，从源头治起，防止疾病的进一步发展和恶化，也是中 医既病防变，治未病学术思想的具体体现。4. 湿邪与冠心病4.1 湿为阴邪，易伤阳气，心阳阻遏：湿性类水故属阴。“阴 盛则阳病”，湿邪对阳气的损伤较为缓慢、 间接和隐匿。 外感湿病初起以气机被遏为主，多无明显的阳虚表现; 湿病日久，脾胃受困，气血生化不足，以致阳气化生无源，加之湿邪阻 遏阳气，对阳气起了缓慢的消耗和损伤作用，最终，多能导 致阳虚证。心属火，为阳中之阳， 湿邪侵及心系， 伤及心阳， 胸阳不足，浊阴上乘，痹阻胸中，发为胸痹心痛，亦即冠心 病，此即金匮之“阳

11、微阴弦”。4.2 湿无定体，弥漫三焦，上焦受累：湿无定体，弥漫性和 流动性强，其侵犯人体，上可达脑窍、下可至二阴和下肢， 外可在肌表皮毛，内可到五脏六腑，几乎可涉及全身的脏腑 组织，弥漫三焦。湿邪阻滞上焦，影响胸腔气机的宣发，心 肺气机不畅，就可出现胸部痞闷不舒，甚至憋闷疼痛，呼吸 不畅等胸痹心痛症状 ;若湿邪夹痰，憋闷会更为严重而难解， 甚至真心痛。4.3 湿易困脾，子病及母， 波及心脏： 脾胃主持水谷的受纳、 腐熟、吸收和水湿的运化，是水液代谢的中枢。外湿侵入体 内，常阻碍脾胃的运化功能 ;脾胃功能低下， 不能正常运化水 液时，又成为内湿产生的根源。故脏腑之中脾胃与湿关系最 为密切，素问至真要大论曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾 胃属土，心属火，心之于脾胃乃母子关系，联系密切，若子 病及母或子盗母气，均可因脾胃失调而波及