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1、附件1:申请编号：受理编号:申请日期：受理日期:烟花爆竹经 营（批 发）许 可 证申请书申请 变更单位名称 经办人 联系电话 填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明1烟花爆竹经营（批发）许可证申请、变更分别填写本申请书的许可证申请 表、许可证变更申请表。2.本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、 工整。3申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期” 由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编 号、日期一致。申请书的其他内容均由申请单位填写。4申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（批发）许可证的单位在工商行 政

2、管理部门登记注册或者预先核准的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办 理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。5申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。6申请书表格中，除“单位网址”、“电子信箱”是可选项外，其他栏均为必 填项。其中：申请书与工商营业执照所载的事项相同的，按工商营业执照登记的内容填写； “登记机关”是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称的工商行政管理部 门的全称；“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注 册类型的规定（国统字1998 j 200号）的规定，填写企业登记注册类型代码；“固定资产总值”、“销售额”、“出口额”分别指填写本表时上

3、年度的固定 资产总值、销售收入总额、出口总额。以前未经营烟花爆竹的不需填写；“申请经营范围”栏在内选择性划。许可证申请表单位名称主要负责人注册地址邮政编码仓储设施地址经济类型注册资本万元联系电话传真单位网址电子信箱工商注册号登记日期登记机关固定资产总值万元销售额万元出口额万元从业人员人其 中女全筲理人员人:聲辆 车俩仓库保管和守护人员人巾请经营范围烟花类产品分级a b c d爆竹类产品分级b c烟火药黑火药引火线申请意见本单位符合烟花爆竹经营许可实施办法第五条规 定条件，并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负 责，申请办理烟花爆竹经营（批发）许可证。申请单位盖章主要负责人（签字）：年月口许可证变更申请表变更事项变更前变更后单位名称主要负责人注册地址申请经营范围烟花类 产品分级a bc d烟花类 产品分级a bc d爆竹类 产品 分级b c爆竹类 产品 分级b c烟火药黑火药 引火线烟火药黑火药 引火线仓储设施地址经济类型注册资本万元联系电话传真单位网址电子信箱工商注册号登记日期登记机关固定资产总值万元销售额万元出口额万元从业人员人其 屮安全管理人员人2 2辆车辆仓库保管和守护人员人原许可证编号申请意见本单位对以上情况和

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