40例急性心肌梗死溶栓治疗

1、40例急性心肌梗死溶栓治疗前后的观察与护理对策 山东省邹城市中医院（273500）任启英关键词 心肌梗死尿激酶溶栓治疗摘要目的：探讨 急性心肌梗死溶栓治疗的护理效果，加强病情观察， 更好的指导临床尽快减轻患者痛苦。方法：采用回顾 性研究的调查方法，应用尿激酶（uk）、链激酶（sk）、 重组组织溶酶原激活剂（t-pa）等药物进行溶栓治疗。结果：40例急性心肌梗死患者全部治愈，减轻了患者 的痛苦，取得患者的信任，起到了良好的社会信誉。 讨论：急性心肌梗死是心血管系统最严重的急危重症 之一，给患者带来的痛苦最大，通过细致的病情观察 和各项检查措施，抓住有利的溶栓时机，经过制订科 学严密的护理计划和健

2、康指导，加强心理沟通，减轻 患者心理压力，是保证溶栓成功的关键。急性心肌 梗死1j （ami）是临床常见的心血管系统危重症之一, 好发于45岁以上的中老年人，该病发病急，病情变化 迅速，临床处理棘手，死亡率也较高。我院于2005 年3月至2008年3月以来采用溶栓治疗急性心肌梗死 40例，取得良好的效果，现报告如下： 资料与方法 般资料本研究为回顾性研究，研究对象为我院2005年3月至2008年3月门诊或住院病人，符合急性心肌梗死的诊断标准，其中男性为32例，女为8例，年龄在4565岁之间，平均年龄在53.6岁。所有病例均有心电图、心电监测,血清酶谱检查等方法明确诊断为急性心肌梗死。1病人资料

3、评估1.1发病 前常有明显诱因，如精神紧张、情绪过分激动、过度 体力活动后血压急剧升高使心脏负荷增加可诱发本 病；1.2饱餐、特别是进食大量脂肪后，由于血脂、 血液粘稠度高，使局部血流缓慢，血小板易于集聚而 引起冠状动脉血栓形成，诱发心梗；1.3睡眠或休息 时，由于迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，诱发 心梗；1.4约有半数以上的病人过去有高血压及心绞 痛病史，也有部分病人无明显诱因及先兆表现，突发 急性心肌梗死，这类病人病情往往发展迅速，病情凶 险，病死率高；2身体状况评估：2.1先兆症状 最 突出的表现是心绞痛的加重或新发生；原有的稳定性 心绞痛变为不稳定性，且发作频繁，程度较重，疼痛 性

4、质较以前剧烈，持续时间较长,常超过1530min,应用 硝酸甘油疗效差，疼痛时伴有心电图明显缺血性改变。 2.2主要临床表现：221疼痛：是本病早期最突出的 症状，常为压榨性，病人常有烦躁不安，出汗、恐惧、 或有濒死感。疼痛部位多在胸骨的中、下段，常波及 整个心前区。疼痛持续时间长，多在12h至十几小时。2. 2.2低血压和休克 疼痛期中血压下降常见，未必 是休克，如疼痛缓解而收缩压仍低与80mmhg,有烦 躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、 尿量减少，神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克。休克 多在发病后数小时或一周内发生。约见于20%的病人, 主要为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所

5、致。2. 2.3心脏功能不全：主要左心功能不全。2. 3心 律失常：见于7595的病人，多发生在起病12周内, 而以24小时内最多见。2. 4胃肠道症状：疼痛剧烈 时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。2. 5全身 症状：发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等由 坏死物资吸收引起的症状，持续约一周左右。3心 电图检查急性心肌梗死时的心电图有特征性改变（1）坏死区ecg波形：坏死心肌导联出现q波。（2） 损伤区ecg波形：缺血区周围导联显示st段抬高。（3）缺血区ecg波型：缺血区外周导联显示t波倒 置。4溶栓治疗2的适应症：（1）持续性胸痛 上半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。相邻两个或更 多导联

6、st段抬高，肢体导联o.lmv、胸导联 0.2mv,应排除早期复极综合征的st段抬高；（2）症 状出现后0.51小时开始溶栓；（3）所有症状发生后 612小时内就诊的ami患者如无禁忌症，均应溶栓 治疗。若患者来院时已是发病12小时后，心电图st 段抬高明显或伴有严重胸痛者仍可溶栓；（4）年龄w 70岁。年龄270岁以上的高龄ami患者，应根据梗 塞范围、患者一般状态、有无高血压以及糖尿病等因 素，因人而异慎重选择。5溶栓治疗的禁忌症：（1） 活动性内脏出血；（2）各种出血倾向和出血疾病；（3） 疑有或确诊主动脉夹层；（4）两周内有大手术史，有 近期外伤史；（5）严重未控制高血压，血压 200

7、/130mmhg； （6）三个月内有脑血管意外，头颅损 伤等；（7）心房或心室内有血栓形成，严重的肝肾功 能损害。6溶栓方法 尿激酶3（uk） 150万u 用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%10%葡萄糖 液中，30min滴入，滴完后2h,皮下注射肝素7500u, 每12hl次，持续35天。同样剂量的链激酶（sk） 需60min滴入。用重组组织溶酶原激活剂（t-pa）之 前给予肝素5000u静脉滴注，再用下列方法给予 rt-pa15mg 静脉推注:0.75mg/kg （不超过 50mg） 30min 内静脉滴注，随后0.5mg/kg （不超过35mg） 60min静 脉滴注，总量不超过

8、100mg。t-pa滴毕后应用肝素 7001000u/h,静脉滴注48h,监测aptt维持在60 80s,以后皮下注射肝素7500u,每12hl次，持续3 5天。二护理对策1溶栓治疗前的护理：急性心 肌梗死患者需绝对卧床休息，放松紧张心理，避免一切用力动作，并高流量吸氧，接心电监护，做心电图。 在患者入院后护士应协助医生询问病史，取得简短而 又仔细的病史，决定是否溶栓治疗。准备抢救车及必 备药品、除颤器、输液泵等，迅速建立静脉通道，尽 量选用前臂较粗的静脉并用留置针，尽快准备溶栓药 物。采集血标本，检测act、aptt、心肌酶五项、 肌红蛋白等。2溶栓治疗过程中的护理2.1准确执行医嘱以确保单

9、位时间内溶栓剂的输入，必要 时可用输液泵调节速度。2.2护理观察（1）严密观察胸痛情况；（2）严密观察生命体征的变化， 如发现心衰或低血压反应即通知医生，及时作相应处 理；（3）注意观察皮肤和消化道出血情况，定时检查 凝血酶原时间，严密观察患者是否有口腔黏膜出血、 鼻腔出血、血肿、淤斑、黑便、血尿、呕血等出血倾 向。进行口腔护理时动作要轻柔，防止牙龈出血;吸氧 宜用鼻导管，避免鼻腔出血;肌肉注射、静脉穿刺动作 要轻，拔针后局部压迫时间2min,避免局部出血;溶 栓期间应适当限制绿叶蔬菜及新鲜水果，防止食物中 vitk 1进入机体，影响抗凝效果。如有出血现象，立 即报告医生，配合处理，并适当备用

10、止血剂，大出血 时即停溶栓治疗；（4）注意观察血清酶的变化。溶栓 开始12h内每2h抽血1次，查凝血酶原时间；（5）注 意观察心电图的变化。溶栓开始12h内每2h做1次心 电图，以观察动态演变过程，了解心肌供血恢复情况。(6)严密心电监护，及时发现心律失常，做相应治疗 及护理3溶栓治疗后的护理3.1溶栓成功后冠状动脉内仍有残余狭窄，易再发生心肌梗死，故应 注意观察并记录患者再发生心绞痛的时间、部位、性 质以及心律异常情况和心电图改变等。3.2溶栓后的 再通标志：用药4小时内(1)胸痛迅速减轻或消失;(2)抬高的st段较用药前下降50%左右；(3) ck 或ck-mb峰值提前出现；(4)出现再灌

11、注心律失常。 3.3严密观察病情，掌握转运时机：在灌注后几乎都有 室性早搏，83-90%为室性自主节律，23-100%发生室 性心动过速，5-20%为心室颤动。冠状动脉溶栓治疗 再灌注现象是在给药开始后20-30分钟出现。抓住这 段时间转运，可避免再灌注性心律失常在转运途中出 现。医护人员要充分认识到难治性心律失常发生的可 能，做好药品，器械等物质准备。3.4恢复期的护理 护士要有高度的责任心，严密观察，精心护理。在患 者下床活动时，嘱其不可操之过急，应根据每个患者 起先溶栓时病情的变化，制定出递增活动量的计划， 掌握好运动量，过小运动量，实际只起安慰作用，过 大则可能有害。一般所指合适的运动

12、量，指有轻微的出汗，呼吸次数稍有增加，并有轻微劳累感，但并无 不舒适感觉。运动量要循序渐进：刚开始时，一次体 育锻炼，可以只有20-30分钟，以后增至45-60分钟。 其中准备期和缓解期各5-10分钟,运动期20-30分钟。 如果体质较弱者，刚开始运动时，可把一次运动量分 几次完成。并做好记录。3.5长期随访每半年全面检查1次，包括心功能监测、登记劳动能力和活 动量、心绞痛和再梗死情况以及对死亡者作死因调查。三结果：通过采取以上科学的治疗方法和科学严谨的护理手段，40例患者全部治愈。四讨论 1本病是心血管系统最严重的急危重症候，早期发现， 把握有利的溶栓时机，是溶栓成功的关键。2严格 掌握溶栓

13、治疗的适应症和禁忌症。3做好溶栓前后 的病情及并发症的观察，制订科学严密的护理计划， 采取严格科学的护理措施，是保证溶栓成功的关键。4加强心理护理，给予患者安慰，消除紧张、焦虑等 心理反映，可起到良好的效果。五健康指导1注 意劳逸结合,根据心功能进行适当的健康锻炼.2避免 紧张、劳累、情绪激动、饱餐、便秘等诱发因素。3 节制饮食，禁忌烟酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃 蔬菜、蛋白质类食物，少食动物脂肪、胆固醇含量高 的食物。4按医嘱服药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉药物，定期复查。5指导病人及家属，病情 突变时，采取简易应急措施。6急性心肌梗死发作时 的自救：6.1立即就地休息，保持靠坐姿势，心情放松, 保持环境安静而温暖.6.2积极与急救站或医院联系, 呼叫救护车或用担架将病人送往医院,切忌