医院质量安全指标

1、医院感染 管理100分环境管理1. 病区各室布局合理，清洁区、污 染区划分明确，标志清楚，洁具分 开使用。2. 病室每日通风至少2次，必要时 空气消毒，动态空气消毒机按规范 使用。治疗室、换药室、抢救室、 血透室、新生儿室、烧伤病房每日 空气动态消毒机或用紫外线灯管照 射进行空气消毒一次，记录规范。3. 空调通风口、过滤网、空气动态 消毒机每周清洁并有记录4. 护士站、桌面、治疗车、药品柜、 门把手、电话按键、电脑键盘、鼠 标等，每天用消毒剂擦拭5. 病人床单元每日湿式清洁，扫床 一床一套巾。6. 禁止在病房、走廊清点污被服， 使用专用收集袋分类收集7. 出院患者床单位进行终末消毒符 合要求。

2、8. 病人直接接触的被套、枕套等至 少毎周更换一次，i'可接接触病人的 被褥、枕芯、床垫至少每季度消毒 一次。病区围帘、窗帘至少每季度 清洁一次，有污染随时清洁。15分1.环境、设施不合理扣2分；2清洁 消毒缺一次扣2分，不符合要求扣1 分3扫床巾未床巾，床次扣0.5分，在走廊清点被服,每次扣0.5 分4.终末消毒缺一次扣0.5分5.未 按规定更换被服，每床次扣0.5分； 未按规定淸洗围帝、窗帝，扌口 0.5分 /次。月院感 科多重 耐药 菌感 染及 重要 部位 感染 防控1 知晓木科室多重耐药定植或者感 染患者。2落实接触隔离措施。3. 掌握重要部位感染防控措施4. 操作中严格遵守无

3、菌操作规程5. 重耍部位感染防控措施能到落 实。15分1 每人次不知晓扣0.5分，2每项隔离、防控措施未落实扣0.5 分，3. 抽问重要部位感染防控知识，每人 次不知晓扣1分，回答不全扣0.5分，4. 违反无菌操作每人次扣0.5分标准预防1 工作人员掌握隔离技术、标准预 防的的主要内容。2能够按规范使用防护用品，掌握 职业暴露上报流程，发生职业暴露 上报率100%。3. 遵守职业暴藹预防措施，如安全 注射，环境控制、规范使用锐器盒。4. 遵守标准预防规程，工作人员必须穿工作服，诊疗、护理操作过程 中按规定要求防护。5分1. 现场查看，每发现一人次违规操作 扣0.5分，2. 抽问标准预防的内容，

4、每人次不知 晓扣1分，回答不金扣0.5分，3. 职业暴露未上报扣2分，上报不及 时扣0.5分，4. 未遵守操作规程发生职业暴露扣2分，造成他人职业暴露扣5分。24消毒隔离1 严格执行消毒隔离制度和无菌技 术操作规程。2诊疗过程中凡进入 人体组织或无菌器官的医疗用品 必须一人一用一灭菌。医院感染管理100分3. 接触人体皮肤粘膜的器械和用品必 须一人一用一消毒。4. 无菌物品按规范管理。5. 无菌持物钳使用符合要求。6. 无菌溶液的使用严格执行无菌技术 操作规范。7. 安尔碘开启后有效期7天酒精瓶1 周更换2次，容器每周清洁灭菌2次。8. 有专人负责仪器、设备的清洁、消毒、登记等管理。159各类

5、管道定期消毒，消毒符合规范。10.呼吸机湿化液、氧气瓶湿化液用无 菌水，每日更换。".备用状态的设备倚周消毒一次，使 用中的设备每日消毒12可复用诊疗器械送消毒供应科集中清洗、消毒、灭菌。13.对于感染或携带多重耐药菌的病1 发现一人次违规操作扣2分，2消毒、灭菌未按规范执行，每次扣2分，3.无菌物品未按规范执行，每次扣2 分，分4.无菌水缺更换每次每项扣0.5分，5. 次性物品复用一次扣5分，6. 消毒液缺更换倚次扣1分，容器缺 清洁灭菌每次扣1分7. 多重耐药患者医疗设备未专用，缺 一人次扣1分。院感科人，医疗器械、设备应该专用，一人 一用一消毒。14 一次性物品不得重复使用，使

6、用前 检查包装有无破损、失效、产品有无 污迹。1.疑似医院感染暴发（短期内出现3 次），应立即报告科室主任、护士长 及值班医生，同时报告感染管理科， 并及时协助调查和落实防控措施，做 好调查登记。医院感染暴发报告流程 感染 和处置预案知晓率100%。病例2使用一次性无菌物品若发生热源反5分 监测应、感染或者其他异常情况，立即停用，及时留取样本送检、详细记录， 报告感染管理科、医务部、护理部、 器械管理中心，不得自行做退货处理。3.知晓木科室医院感染情况，包括发 病率、病原微生物种类、感染的部位等。1.医院感染暴发未及时上报扣10分, 未上报扣15分，2无菌物品引起反应处理不正确，1 次扣2分3

7、.抽问本科室医院感染情况，不知晓 一人次扣0.5分。医院 感染 管理100分卫生 学监 测1. 使用中消毒剂监测：若使用含氯消 毒剂应严格按要求比例配置，每日更 换并监测浓度，有记录。2. 酸性氧化电位水（住院综合大楼） ph值监测有记录。3.2%戊二醛使用前应进行浓度测试， 每周更换。4. 空气、物表、医务人员的手每季度 监测一次并记录。5. 配合区疾控中心完成卫生学采样，2 次/年。6. 紫外线灯管倚周用75%的酒精擦拭， 紫外线指示卡每季度监测一次，强度2 70uw/cm,有时间、强度、监测人记录。5分1 消毒剂缺更换，每次扣1分；缺监 测，一次扣1分。2.监测采样、卫生 学监测，缺-次

8、扣1分；缺记录，一 次扣0.5分。3.紫外线监测，缺一次 扣1分；缺记录，一次扣1分。月院感 科传染 病管理1 .感染病人于非感染病人分开安置；2. 确诊或拟诊传染病人，在转院之前应 根据传播途径采取相应的隔离措施。3. 及时完成传染病监测、采样5分1未分开放置扣1分，引起投诉纠纷 的扣5分2未执行隔离措施扣1分，3.监测采样差1例扣2分医疗 废物 处理1 .知晓医疗废物分类目录，2.分类收集、标识清楚，地面无撒落， 3生活垃圾和医疗废弃物不得混装， 垃圾桶有盖。4. 锐器盒使用时注明开启吋间，使用 后的锐器第一时间放人锐器盒，禁止 二次分捡，容量不超过2/3,使用时 间不得超过2天，盒盖扣紧

9、，不得重 复使用。5. 医疗废物回收登记及吋规范（日产日 清），签名完整，登记本至少保存3年。6. 严禁医疗废物流失。5分1 分类目录不知晓每人次扣0.5分 2垃圾处置不合理每次扣0.5分，3. 锐器盒使用不规范每个扣0.5分，4. 登记不合要求每项扣0.5分，5. 医疗垃圾有流失扣5分医保 管理120分履行 协议严格执行国家医保政策（含职工医 保、居民医保、工伤保险、生育保 险、离休干部、二等乙级残军保险）, 认真履行医保服务协议，做到合理 检查、合理用药、合理治疗。10分1 .违反国家医保政策和医保服务协 议的行为，视情节轻重，扣1-5分。2.违规检查、用药、治疗，医院查处 一次扣1分，区

10、医保中心查处-次扣 2分。月医保 科身份核査1. 科室主管医生、护士接诊门诊或住 院患者时，认真核查医保卡、身份证 是否与就医患者相符，无误后方能提 供医疗保险服务。2. 住院病人将医保卡、身份证复印件 存入病历屮备查，主管医生、护士在 复印件上签署“病人身份核查属实” 字样。并认真填写参保病人身份识 别表，存人病病历中备查，杜绝冒 名就诊、冒名住院。5分1 严格执行医保病人身份核查制度， 病历中无医保卡、身份证复印件存 档，查处一次扣0.5分。2. 未认真填写参保病人身份识别 表，查处一次扣0.5分。3. 医院查处冒名住院一次扣2分，区 医保中心查处冒名住院一次扣5分。26违规 行为杜绝推诿

11、病人、降低入院标准、过 度医疗、虚构医疗、虚增费用、转 稼收费、串换项目、分解住院、空 床住院、挂床住院、违反单病种协 议等违规行为。10分医院查处违规行为一项扣1分，区医 保中心查处一项扣5分。月医保 标识一览表医保身份标识执行情况1分发现无医保身份标识，一例扣0.5分， 扣完为止。自费 项目使用基木医疗保障服务范围外的诊 疗项目和自费药品，事先征得患者 知情同意，并填写医保自费项目 知情同意书，存入病历备查。5分使用医保目录外自费药品、材料、诊 疗项目未签署医保自费项目知情同 意书，一例扣1分，扣完为止。患 者不承认金额，由科室自行承担。外伤审核1 .加强医保外伤病人的就医管理， 医生应在

12、病历里详细记录参保人员 受伤的具体时间、详细地点、原因、 经过等。2.不得将社会保险法和医疗保 险政策规定不予支付的费用纳入医 疗保险结算。3分1 未严格按照医保政策要求书写病历 或记录不全，一例扣0.5分。2.故意:隐瞒受伤真相，伙同病人骗取 医保基金，导致医保基金受损，医院 查处一例扣1分，区医保中心查处一 例扣3分。门诊 特病1.加强门诊特病、重大疾病管理，对 特蛛疾病、重大疾病诊断准矶率达 100%2.特病门诊就医必须挂号，特殊 疾病门诊检查和用药符合医疗保险特 殊疾病有关规定，医师开具药品，必 须查看开药历史记录。3单张处方给 药剂量不超过31天的实际用量，一个 自然月份累计处方给药

13、量不超过33 天的实际用屋，全年累计不超过366 天的量5分1发现一例特殊疾病、重大疾病不符 合规定，扣1分。2.违规检查、开药，医院查处一例扣 1分，区医保中心查处-例扣2分政策 培训医保政策临床科室主任、护士长、 医师、护士培训率100%。1分参培人员每年参培次数不少于1次， 每缺勤一人次扣0.5分，扣完为止。年统筹：职工 医保 指标 细则统筹住院报销率6分22分统筹住院报销率：单项指标低1%扣2 分，扣完为止。年住院次均费用5分住院次均费用：单项指标超5%扣1 分，扣完为止。出院人次人数比4分出院人次人数比：单项指标超0.01 扣0.5分，扣完为止。住院大病率2分住院大病率：单项指标低0

14、.01扌口 0.5 分，扣完为止。特病门诊月人均费用3分特病门诊月人均费用：单项指标超5% 扣1分，扣完为止。特病门诊大病率2分特病门诊大病率：单项指标低0.01 扣0.5分，扣完为止医保管理120分医保 科大额27医保 管理120分居民 医保 指标 细则大额住院报销率6分18分大额住院报销率：单项指标低1%,扣 1分，扣完为止。医保科住院次均费用5分住院次均费用：单项指标超5%扣1 分，扣完为止。出院人次人数比4分出院人次人数比：单项指标超0.01 扣0.5,扣完为止。特病门诊月人均医疗费用3分特病门诊月人均医疗费用：单项指标 超5%扣1分，扣完为止。熬i住院次均费用8分40分住院次均费用：

15、单项指标超5%扣1 分，扣完为止。出院人次人数比8分出院人次人数比：单项指标超0.01 扣1分，扣完为止。符合补偿率8分符合补偿率：单项指标低1%扣1分扣 完为止。住院大病率2分住院大病率：单项指标低0.01扣0.5 年 分，扣完为止。重病月人均医疗费用8分重病月人均医疗费用：单项指标超5% 扣1分，扣完为止人均住院床日：2分人均住院床日：单项指标超或差一天 扣0.5分，扣完为止。工伤住院药品比例s50%2分工伤住院药品比例：单项指标超1% 扣0.5分，扣完为止目录外医疗费占住院医疗 总费用比例12%1分目录外医疗费占住院医疗总费用比例： 单项指标超1 %扣0.5分，扣完为止。工伤康复住院药品

16、比例s20%1分工伤康复住院药品比例：单项指标超 1%扣0.5分，扣完为止。违纪 后果科室年度內有严重违规，被投诉到重 庆市、万州区医保中心，给医院造成 严重不良影响及后果。一票 否决经查实，年终考核医保管理部分（40 分）不得分。科教 管理 100分临床 教学带教师资5分45分带教师资不合格者扣2分/人。（实 习生：工作3年以上的木科毕业医师 或者中级职称以上人员；进修生：中 级职称以上人员；规培学员和研究 生：科室带教为中级职称以上人员， 学员导师为副高级职称以上人员）科教部临床 教学（实 习、进 修、毕 业后 教育）按计划接收学生5分未按计划接收学生，一次扣2分/人学生考勤5分学生无故迟

17、到、缺勤，科室未及时书月 面上报情况者，经查实，发现一次扣 2分从/天。教学查房（4次/月）4分缺一次扣1分，记录不规范扣0.5分 处教学讲课/继教讲座/业务学 习（4次/月）4分缺一次扣1分，记录不规范扣0.5分 /处。疑难病例讨论（1次/月）2分缺一次扣2分，记录不规范扣1分/ 处。28出科考核10分（1.项目包括理论考试、技能考试、 教学病历3项；2.科教部就理论知识 对学生进行出科后再次抽考，以学生 成绩评定科室带教质量。）1 缺1项 扣1分/人2.平均分60分（不含60分），不 得分。月临床技能考核10分（根据大纲要求进行相应专科技能 培训，并配合医院及学校组织的各项 技能培训工作。

18、科教部就基本技能对 学生进行出科后再次抽考，以学生成 绩评定科室带教质量。）平均分60 分（不含60分），不得分。教学 管理教学档案（资料完整并分类）2分5分查阅教学运行资料，缺一份扣0.5分。教学管理制度1分（管理制度，机构组织，管理小组， 有专人负责）查阅院科两级档案资 料，缺一项扣0.5分。年年度计划、总结1分缺一项扣0.5分教学专题会议（每半年次）1分查看会议记录，缺一次扣0.5分。继续 医学 教育、三基 考核理论考试5分20分无故缺考扣1分/人并成绩计0分； 科室低于60分者扣2分/人，作弊者 扣2分/人技能考核5分无故缺考扣1分/人并成绩计0分; 科室低于60分者扣2分/人，作弊者

19、 扣2分/人。院内学术（继教）讲座5分未按通知要求组织科室人员参加院内 学术（继教）讲座，未按通知要求组 织科室人员参加，每缺1人扣0.5分。继教验审5分1.继续医学教育不合格者扣5分。2全国百姓放心示范医院大讲堂网 络学习，科室未参加学习考核者，扣 2分从。学科 管理学科管理制度（管理制度， 机构组织等）1分5分院科两级档案资料齐全，缺一项扣0.5 分。年度计划、总结1分缺一项扣0.5分。学科档案2分（按学科建设标准组卷，其中教学卷、 科研及学术交流卷和学科管理卷。）无 卷不得分，卷内内容不完整，扌口 0.5 分/卷。科教 部科教 管理100分学科 管理学科专题会议1分接上 页（签到、内容记

20、录等，每半年一次）查 看会议记录，缺一次扣0.5分。年科教 部科研 管理科研管理制度1分5分（管理制度，机构组织等）院、科两 级档案资料齐全，缺一项扣0.5分。年度计划、总结1分缺一项扣0.5分。科研档案1分按项目分类收集，缺一份扣0.5分科研进展报告1分按要求报送科研相关资料，缺一次， 扣0.5分/项目。科研专题会议1分（每半年一次）查看会议记录，缺一 次扣0.5分。科研 管理科研结题（以结题时间为准）5分15分1. 无在研项目、结题及鉴定项目者， 扣5分。2. 延期未结题，扣2分/项。论文发表10分未按科室在岗人员数的10%完成论 文篇数，（人数以人力资源部本年度 1月份考勤为准）每缺一篇

21、扣2分。完成科教指令性任务5分未按要求完成指令性任务，扣2分/ 次。设备 管理 80分制度 及培 训管理10分落实医疗设备操作使用管理制度， 植入性医疗器械管理制度。5分未按制度执行，一例扣1分；缺制度， 例扣5分。年设备 保障 部新购设备有科内操作培训记录及考 核记录。5分无培训记录，一例扣3分；无操作考 核记录，一例扣2分；操作人员不会 正常操作，一例扣5分。日常 运行 管理45分医疗设备、医用耗材及设备维修申 请表填写规范，申购有计划。10分填写不规范，一例扣1分；未按时上 报采购计划，一例扣2分；10万元以 上（含）设备申购无科内集体意见， 发现1例扣5分。月植入性医疗器械，有专用验收

22、使用 登记本，且记录详细，追踪随访卡 按规定保存。10分记录不详细、不完整，一例扣1分； 缺记录，缺追踪随访卡，一例扣5分。10万元以上设备有专人管理，负责 运转正常，有专用使用记录本，每 日准确记录。10分设备外观异常，一例扣2分；未记录 设备运行状态， 例扣1分；无专人 负责设备管理，一例扣2分；发现问 题不及时通知设备保障部，一例扣2 分。严格按操作规程操作，认真执行设 备日常维护。设备间及设备应整洁。10分违反设备操作规程（未造成严重后 果），一例扣5分；违规操作造成设 备损坏，设备管理（80分）全部扣完， 并问责责任人。不认真执行设备日常 维护，一例扣1分；设备旁边未摆放 操作规程，

23、一例扣1分；设备间不整 洁或标识不清晰、完整，一例扣1分。设备 管理80分日常 运行科室建立仪器设备档案及账册，专 人负责，做到账物相符5分账物不符，一例扣5分；设备无档案 或账册，一例扣1分；档案或账册记 录不全，一例扣0.5分。不遵守医院 医疗器械申购、准入管理规定，违规 擅自留用或私用医疗器械；科室擅自 弃用设备或设备丢失，造成国有资产 流失；一年内3例以上账物不符；有 以上现象设备管理（80分）全部扣完， 并问责责任人。年设备 保障 部计量 器具 管理计量器具按法规定期检测，无拒检、 漏检和违规使用计量器具现象。5分漏检1件扣1分；拒检1次扣5分； 发现1次违规使用计量器具现象扣2 分

24、（未造成严重后果）。违规使用计 量器具造成设备损坏设备管理（80 分）全部扣完，并问责责任人。效益 管理每季度科室对10万元以上设备写 出经济效益报表。报告内容：诊疗人 次、开机时i'可、经济收人。年底上 报社会效益。5分缺报1例扣2分；数据造假，1例扣 5分（数拥误差5%以内属正常）。效益 管理10万元以上设备运行情况15分10万元以上运行最差设备实际诊疗 人次低于申购承诺诊疗人次的80%扣 5分；低于50%扣15分；低于30% 设备管理（80分）全部扣完。（必备急 救设备和高端技术研究项目设备除 外）效率 效益200分31重庆三峡中心医院千分制管理细则（消化、肾内科一1000分）i

25、级 指标二级 指标考核标准分值扣分标准考核 时限考核 部门科室 行政 管理100分科务 管理10分按规定参加医院各类行政会议，m 故不能到会者，提前向会议组织部 门请假。2分迟到一人次扣0.5分无故不参会一人次扣2分月院务 部认真贯彻落实会议决议，在规定时 间内完成工作任务，并及时汇报工 作进度。3分未按要求落实1项扣3分及时、全面传达医院会议内容，如： 每月院情通报会后3个工作日内传 达至每位职工。2分传达不及时扣0.5分 传达不全面扣1分 不传达扣2分按通知要求按时上报各类信息1分逾期上报一次扣1分严格按程序制作各类标识标牌，按 规定张贴。2分損自制作一次扣1分 乱贴乱挂一次扣1分安金管埋

26、20分每月对科内辖区消防设备设施进行 自查，发现问题及时上报，并有记录。6分每月安全自查，缺少一次扣0.5分月安全 保卫 科科室人员做好防盗工作，加强防范 意识，做到有警必报3分出现因防范不到位，导致被盗事件， 一次扣0.5分；未及时上报被盗事件 一次扣0.5分。1 科内落实安全工作负责人和项目 责任人管理。（现场检查）2每班要有火灾及地震时人员疏散 的应急分工。3. 科室设立库房专兼职管理员，具 体负责库房安全工作4. 科室建立应急疏散预案5分一项安全制度不健全或落实不到位， 扣1分。年科内每季度召开安全工作会议，根 据要求结合实际制定安全工作计 划。有记录。4分每季度安全会议，缺少一次扣1

27、分科室每年必须进行一次消防安全知 识培训、一次演练，并作好记录， 存档备查。2分缺一次扣1分。年内出现安全责任事故，参照国家 法律法规及医院相关规定，一经认 定责任，实行一票否决。 pffl否决一日出现安全责任事故，一经认定责 任，全年20分扣完工会 工作 10分严格按照医院职工小家考核评比 细则组织建设、民主建设、安全建 设、温暖建设、文明建设、效益建设 等6个方面的内容建设职工小家。2分不合格扣2分年工会32工会 工作 10分积极参加院工会布置的各项文体活 动，并在抽调人员方面给予大力支 持，严格遵守活动安排时间2分科室对指令性活动不参与一次扣2 分；对抽调人员无故不支持或缺席的 一次扣1

28、分月工会工会 工作严格按照医院规定进行科务公开， 对本科室职工要实行同工同酬，增 强科室绩效分配的透明度3分科室无科务公开台账扣3分，绩效分 配未记入台账一次扣1分，分配方案 未经科室集体讨论扣2分。月认真贯彻落实医院职代会工作条 例。科室职工代表要及时传达和 贯彻落实医院职代会决定，并积极 征集木片区职工意见和建议。3分对职代会作出的决定不传达和贯彻 落实不到位的扣3分；职工代表无故 不参加职代会的一次扣1分精神 文明 10分按医院规定每月组织职工政治学 习，有记录。2分由党办牵头，各党总支、支部参加， 综合考核后评定。年党办科室支持支部工作，积极参加支部 各项活动。2分和谐科室建设：科室班

29、子团结协作， 分工明确，管理规范，负责人认真 履职，科室风淸气正，无内耗现象。3分科室不团结、有内耗现象，扣3分服务质量满意度90%o3分下降一个百分点，扣1分。月无私自接受媒体采访现象，无负面 报道在媒体曝光。一票否决凡有负面报道经媒体曝光，扣10分。医德医风10分对外公示科室投诉电话，指定专人 受理、处理投诉，实行首诉负责制。1分未公开投诉电话扣0.5分，无专人负 责扣0.5分。年纪监 室有完整的投诉登记，每季度对投诉 进行总结、分析，提出整改措施。1分未建立投诉登记本扣1分，缺总结分 析一次扣0.25分。科内行风建设教育培训（2次/年）1分查会议记录、培训讲稿、签到册，差 一次扣0.5分

30、。院内违纪违规4分发生一例扣2分，暂停执业扣4分。月非恶意投诉3分发生一例扣0.5分，直至扣完因违纪违规被上级部门通报批评、 处理，对医院造成不良影响.ulf否决扣10分物价 管理 10分严格执行国家药品价格政策和医疗 服务项目价格标准，禁止在国家规 定之外擅自设立收费项目，严禁分 解项目收费、比照收费和重复收费5分发现一项扣0.5分月财务 部完善医疗服务的病史记录和费用核 查制度，定期对患者费用进行核查， 不得多收、少收或漏收各项费用。3分发现一项扣0.5分收费投诉管理2分有效投诉一次扣1分严禁科室和个人私口收取费用、口 行进销药品材料等。一票否决扣10分科室行政 管理100分33科室行政

31、管理100分人力 资源 管理20分院情通报会和其他大型会议，各科 室负责人按要求提前将参会人员名 单上报人力资源部，因故不能到会 者，提前向会议组织部门请假，并 报人力资源部备案。6分未按要求在规定时间报送扣1分；无 故不参会一人次扣2分月人力 资源 部严格执行上下班制度和劳动纪律管 理条例，无迟到、早退、擅离岗位、 旷工等现象5分有迟到、早退、脱岗现象，一人次扣 1分；旷工一人次扣5分，另按医院 相关规定进行处理严格考勤管理，科室主任、护士长 为考勤工作第一责任人，职能科室 的考勤表必须由科主任（科长）签 字认可。每月25至30日前考勤表 及时报送人力资源部。考勤应真实、 及时、准确记载。2

32、分未在规定时间报送扣1分；虚报考勤 扣2分严格按照重庆三峡中心医院职工 请销假制度和重庆三峡中心医 院院内人员调动及外出请假的管理 暂行办法执行请假程序，完善手 续后方可离院。2分未按程序履行请假手续，扣1分；逾 期不归又未续假扣2分。在不影响工作的前提下，合理安排 年休假。2分因工休假安排不合理，影响科室工 作，造成病员投诉的扣2分科室有人才梯队培养和各级各类人 员培训计划，有落实情况记录3分缺任何一项，每项扣1分；无落实情 况记录扣3分年预防 保健10分爱国 卫生 （7分）就诊、住院环境清洁、舒 适、安全2分发现坏境卫生一处不符规定，扌口 0.5 分月预防 保健 科执行无烟医疗机构标准 （

33、试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定2分发现无烟医院执行落实不好，一次扣0.5分开展健康教育、健康咨询、 义诊等多种形式公益性社 会活动，并按月报送。3分不积极配合医院健康教育活动，一次 扣3分；漏报开展健康教育情况，一 次扣1分积极配合做好职业暴露职工健康管 理1分不积极配合，一次扣0.5分积极配合医院特需服务工作1分不积极配合，一次扣1分预防 保健关注职工健康，积极替促科室职工 完成年度体检。1分当年未完成职工体检一人次，扌u 0.5 分年严格执行计划生育政策s有违反计划生育政策的，一例扣10 分月34门诊 工作 60分劳动 纪律20分准时到岗，按时开诊，不得擅自离 岗。

34、20分迟到：5分钟扣1分、10分钟扣2分、 15分钟扣5分、30分钟扣10分。 早退：15分钟内扣分2 ;超过15分钟 扣5分；超过30分钟扣10分。 无故不出诊：扣20分； 未按规定换岗：扣3分； 擅自离岗：1 普通脱岗扣2分；2脱 岗引起投诉扣5分月门诊 部服务质量15分执行首诊负责制，如遇特殊情况， 应向病人做好解释工作，并与相关 科室医生做好交接工作。5分未按首诊负责制执行，被有效投诉一 次扣2分。必须处理好当日就诊病人，对检查 结果当日未冋者，坐诊医生必须告 知病人下一就诊坏节，妥善处置好 病人。4分因病人处置不当，被有效投一次诉扣 2分。遇急重症病人，及吋转急诊科或者 收住入院，不

35、得延误病人救治时机。2分延误病人救治吋机，一次有效投诉扣2分投诉笛理。4分一次有效投诉扣2分门诊病历15分按病历书写基本规范书写门诊 病历15分1 主诉未写扣2分； 2现病史未写扣1分；3. 既往史未写扣1分；4. 体格检查未写扣1分;5. 诊断未写扣1分未使用电子病历者，必须按规定手 工书写门诊病历。1.主诉未写扣2分； 2现病史未写扣1分；3. 既往史未写扣1分；4. 体格检查未写扣1分；5. 诊断未写扣1分；6. 治疗未写扣1分。门诊 诊断 证明10分按医院门诊诊断证明书规定出 具诊断证明10分1.伪造专科医生签名，扌口 5分；2开具虚假证明，扌口 10分；3. 跨科开具诊断证明，扌口

36、3分；4. 诊断书联和存根联信息填写不一 致，扣2分；5. 未按规定开具休假时限，扣5分；6. 无就诊信息，开具诊断证明，扣2分。医疗 管理 220分医疗 质量 管理 和制 度落 实160分科室一级质控工作20分1.科室未建立质量控制小组扣20分； 2科室伪造质控资料扣20分；3. 科室质控原始资料、质控记录不齐 或缺失扣10分；4. 科室未上报质址月报资料扣10分， 未在规定时间上报扣5分；5. 科室质量月报资料不全扣5分。月医务 部35科室台账管理记录本7个（科务会 记录本、危重病人抢救记录本、交 接班记录木、医疗业务学习记录木、 疑难病例讨论记录本、死亡病例讨 论记录木、“危急值”报告记

37、录本）。10分每缺1个记录本扣5分，扣完为止； 记录缺1次扣1分；记录内容不完善 扣0.5分。月严格落 实医疗 核心制 度侏包括危 重患者 抢救制 度、分 级护理 制度）（30分）首诊负责制30分医务部受理有效投诉一次扣5分。会诊或院内疑难病例讨论无正当理由不参加一次扣2分，查证 会诊人员资质不符或会诊不及时一 次扣1分。查对制度违反查对制度出现医疗差错1次扣5 分，造成不良后果的根据严重程度扣10-30 分。手术安全核查制度未严格执行制度1次扣5分，造成不 良后果的根据严重程度扣10-30分值班制度值班医师值班期间无故脱岗1次扣20分，参加平诊手术或平诊会诊一次 扣5分。手术准人未经授权擅口

38、越级手术（操作）一次 扣5分。新技术、新项目未经医院审批擅自开展新技术、新项 目一次扣5分。病历管理科室管理不善，导致病历丢失，一份 扣10分，将病历交患方自行复印、 保管的扣5分。危急值对医技科室报告的“危急值”未作出 应答处理扣5分，未在病历中记录的 扣2分。病历书写基本规范、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、三级医师 查房制度按照我院医疗质量缺陷考核细则执行，抗菌药物分级管理制度纳入合理用 药管理，临床用血审核制度纳入合理用血管理。合理用药规范、科学、合理（25 分）25分按照我院医疗质量缺陷考核细则 执行，扣完为止。月合理用血输血前准备（15 分）7分1. 无血型鉴定报

39、告单扣2分；2. 无输血相关传染病检测报告单扣2分；3. 临床用血申请单填写每缺一项 扣1分；4. 择期手术术前应备血而未备血的扣1分；5. 同一患者一天用血n1600ml,未填 写一次性大量用血审批表交输血 科（急诊用血除外）扣1分。月医务部疗量理制落 匠质管和度实601分疗量理制落 医质管和度实160分疗理區管220分36医疗 质量 管理 和制 度落实160 分合理输血相关记录 用血（15令4分包括输血指征、输血种类及输血量、 有无输血反应、输血后有病情分析及 效果评价记录。无记录一次扣2分， 记录有缺陷一次扣1分。月医务 部输血不良反应4分发生输血不良反应未及时报告输血 科一次扣2分。临

40、床路径与特按照卫计委要求开展临床 定（单）路径工作一般科室2个病种质病种、重点学科（专科）4量控制个病种（20 分）20分1、未开展临床路径工作扣10分；入 径率、完成率未达要求扣5分；2、未按要求开展特定（单）病种质 量控制扣10分，未按要求上报特定（单）病种质量控制信息扣5分，上 报信息不完整的扣2分。病历质量30分发现一份丙级病历扣30分； 发现一份乙级病历扣5分，扣完为止； 其余病历书写缺陷按照我院医疗质 量缺陷考核细则执行。医疗安全严格落实医患沟通制度，规范患者知情同意书的书写10分1.手术、麻醉、输血及有创操作病例 无患者或家属签名的知情同意书按照 我院医疗质量缺陷考核细则执行；

41、2因医患沟通不到位导致的有效投 诉一次扣2.5分，扣完为止。医疗不良事件上报10分科室发生医疗不良事件未在规定时 间内上报，一次扣5分，扣完为止医疗 安全 60分发生医疗事故或医疗纠纷30分1.赔偿金额20万元，经听证举证问 责确定有责任的，一次扣30分，扣 完为止。2.10万元赔偿金额20万元，经 听证举证问责确定有责任，一次扣20 分，扣完为止。3.1万元s赔偿金额10万元，经听 证举证问责确定有责任，一次扣15 分，扣完为止。4.赔偿金额1万元，经听证举证问 责确定有责任，一次扣10分；医疗纠 纷有效投诉，一次扣5分，扣完为止。年科室投诉与纠纷管理10分1.科室处理投诉与纠纷不积极，一次

42、 扣5分；2科室未对医疗投诉乍纠纷进行分 析、讨论孚安全教育，一次扣3分月指令 性任 务10分科室必须承担指令性任务（突发事 件紧急救援、征兵体检、高考体检、 保健、疑难病例讨论、院外会诊、 义诊等）5分1 .科室拒绝执行突发事件紧急救援 任务、征兵体检任务一次扣10分； 2科室拒绝执行其他指令性任务一 次扣5分，扣完为止。医疗 管理220分豔5分无组织扣5分，缺一项制度扣2分， 未履行职责扣1分年质控 与培 训10分1.参加医院培训按要求上报人数，缺 一人次扣0.5分；科室培训缺一次扣2 分，2 口查缺一次扣2分，考核缺一次扣 1分；3.院感质控会议记录缺一次扣1分院感 科月手卫 生1 .工

43、作中禁止佩戴手链与戒指 2配备非手触式流动水洗手设施；3. 洗手皂液和干手设施配备齐全4. 护理车、治疗车及每个床单元配 备速干手消毒剂（开瓶后有效期30 天内）5. 速干手消毒剂消耗量至少6ml/ 床日。6. 手卫生知晓率100%,手卫生执行 正矶率100%,依从性不低于90%7. 手清洁消毒效果监测，合格率n 90%o15分1 现场查看医务人员执行手卫生，手 卫生不知晓、不正确、该做手卫生未 做，扣0.5分/人？次，2洗手设施不完善，一项扣2分，3. 查看科室速干手消毒剂床日消耗 量，每少1ml,扣1分，4. 效果监测不合格扣0.5分，上级检 测不合格扣2分。环境 管理1 病区各室布局合理

44、，清洁区、污 染区划分明矶，标志清楚，洁具分 开使用。2病室每日通风至少2次，必要时 空气消毒，动态空气消毒机按规范 使用。治疗室、换药室、抢救室、 血透室、新生儿室、烧伤病房每日 空气动态消毒机或用紫外线灯管照 射进行空气消毒一次，记录规范。3. 空调通风口、过滤网、空气动态 消毒机每周清洁并有记录4. 护士站、桌面、治疗车、药品柜、 门把手、电话按键、电脑键盘、鼠 标等，每天用消毒剂擦拭5. 病人床单元毎日湿式清洁，扫床 一床一套巾。6. 禁止在病房、走廊清点污被服， 使用专用收集袋分类收集7. 出院患者床单位进行终末消毒符 合要求。8. 病人直接接触的被套、枕套等至 少每周更换一次，间接

45、接触病人的 被褥、枕芯、床垫至少每季度消毒 一次。病区围帝、窗帝至少每季度 清洁一次，有污染随时清洁。15分1. 环境、设施不合理扣2分；2. 清洁消毒缺一次扣2分，不符合要 求扣1分3. 扫床巾未一床一巾，一床次扣0.5 分，在走廊清点被服,每次扣0.5分4. 终末消毒缺一次扣0.5分5. 未按规定更换被服，每床次扣0.5 分；未按规定清洗围帘、窗帘，扣0.5 分/次。临床病区感染笛理部分医院 感染 管理100分38多重 耐药 菌感 染及 重要 部位 感染 防控1 .知晓本科室多重耐药定植或者感 染患者。2. 落实接触隔离措施。3. 常握重要部位感染防控措施4. 操作中严格遵守无菌操作规程5

46、. 重要部位感染防控措施能到落 实。15分1. 倚人次不知晓扣0.5分，2. 毎项隔离、防控措施未落实扣0.5 分，3. 抽问重要部位感染防控知识，每人 次不知晓扣1分，回答不全扣0.5分,4. 违反无菌操作每人次扣0.5分标准预防1 工作人员掌握隔离技术、标准预 防的的主要内容。2能够按规范使用防护用品，掌握 职业暴露上报流程，发生职业暴露 上报率100%。3. 遵守职业暴露预防措施，如安全 注射，环境控制、规范使用锐器盒。4. 遵守标准预防规程，工作人员必 须穿工作服，诊疗、护理操作过程 中按规定要求防护。5分1. 现场查看，每发现一人次违规操作 扣0.5分，2. 抽问标准预防的内容，每人

47、次不知 晓扣1分，回答不全扣0.5分，3. 职业暴露未上报扣2分，上报不及 时扣0.5分，4. 未遵守操作规程发生职业暴露扣2分，造成他人职业暴露扣5分。医院感染 管理100分消毒隔离i 严格执行消毒隔离制度和无菌技 术操作规程。2诊疗过程中凡进入人体组织或无 菌器官的医疗用品必须一人一用一 灭菌。3. 接触人体皮肤粘膜的器械和用品 必须一人一用一消毒。4. 无菌物品按规范管理。5. 无菌持物钳使用符合要求。6. 无菌溶液的使用严格执行无菌技 术操作规范。7. 安尔碘开启后有效期7天；酒精 瓶1周更换2次，容器每周清洁灭 菌2次。8. 有专人负责仪器、设备的清洁、 消畫 俘沪等笛理9各乘管道定

48、期消詔，消毒符合规 范。10.呼吸机湿化液、氧气瓶湿化液用 无菌水，每日更换。ii 备用状态的设备每周消毒一次， 使用中的设备每日消毒佗可复用诊疗器械送消毒供应科 集中清洗、消毒、灭菌。13. 对于感染或携带多重耐药菌的 病人，医疗器械、设备应该专用， 一人一用一消毒。14. 一次性物品不得重复使用，使用 前检查包装有无破损、失效、产品 有无污迹。15分1 发现一人次违规操作扣2分，2消毒、灭菌未按规范执行，每次扣2分，3. 无菌物品未按规范执行，每次扣2分，4. 无菌水缺更换每次每项扣0.5分，5. 次性物品复用一次扣5分，6. 消毒液缺更换每次扣1分，容器缺清洁灭菌每次扣1分7. 多重耐药

49、患者医疗设备未专用，缺一人次扣1分。月院感 科39医院感染 管理100分感染病例监测1.疑似医院感染暴发（短期内出现3 次），应立即报告科室主任、护士 长及值班医生，同时报告感染管理 科，并及时协助调查和落实防控措 施，做好调查登记。医院感染暴发 报告流程和处置预案知晓率100%。2使用-次性无菌物品若发生热源 反应、感染或者其他异常情况，立 即停用，及时留取样本送检、详细 记录，报告感染管理科、医务部、 护理部、器械管理中心，不得自行 做退货处理。3.知晓本科室医院感 染情况，包括发病率、病原微生物 种类、感染的部位等。5分1 .医院感染暴发未及时上报扣10分， 未上报扣15分，2无菌物品引

50、起反应处理不正确，1 次扣2分3.抽问木科室医院感染情况，不知晓 一人次扣0.5分。月p/i-:学监 测1.使用中消毒剂监测：若使用含氯 消毒剂应严格按要求比例配置，毎 日更换并监测浓度，有记录。2.酸 性氧化电位水（住院综合大楼）ph 值监测有记录。3.2%戊二醛使用前 应进行浓度测试，每周更换。4.空 气、物表、医务人员的手每季度监 测一次并记录。5.配合区疾控中心 完成卫生学采样，2次/年。6.紫外 线灯管毎周用75%的酒精擦拭，紫外 线指示卡每季度监测一次，强度n 70uw/cm,有时间、强度、监测人记 录。5分1 消毒剂缺更换，每次扣1分；缺监 测，一次扣1分。2监测采样、卫生 学监

51、测，缺-次扣1分；缺记录，一 次扣0.5分。3.紫外线监测，缺一次 扣1分；缺记录，一次扣1分。传染 病管理1 .感染病人与非感染病人分开安 置；2确诊或拟诊传染病人，在转 院之前应根据传播途径采取相应的 隔离措施。3及时完成传染病监测、 采样5分1. 未分开放置扣1分，引起投诉纠纷 的扣5分2. 未执行隔离措施扣1分，3. 监测采样差1例扣2分医疗 废物 处理1.知晓医疗废物分类目录，2.分类 收集、标识清楚，地面无撒落，3. 生活垃圾和医疗废弃物不得混装， 垃圾桶有盖。4.锐器盒使用吋注明 开启时间，使用后的锐器第一时间 放入锐器盒，禁止二次分捡，容量 不超过2/3,使用时间不得超过2天,

52、 盒盖扣紧，不得重复使用。5医疗 废物回收登记及时规范（日产日 清），签名完整，登记本至少保存3 年。6.严禁医疗废物流失。5分1 分类目录不知晓每人次扣0.5分2. 垃圾处置不合理每次扣0.5分，3. 锐器盒使用不规范每个扣0.5分，4. 登记不合要求每项扣0.5分，5. 医疗垃圾有流失扣5分院感 科医保 管理120分履行协议严格执行国家医保政策（含职工医 保、居民医保、工伤保险、生育保 险、离休干部、二等乙级残军保险）,10分 认真履行医保服务协议，做到合理 检查、合理用药、合理治疗。1 .违反国家医保政策和医保服务协 议的行为，视情节轻重，扣1-5分。2.违规检查、用药、治疗，医院查处 一次