综合医院规范

1、综合医院规范一、爱国卫牛组织管理1、爱卫组织健全，有爱国一卫牛领导小组，有分管领导，有专（兼）职人员，所需工作经费切实予以保证。2、各项卫生制度建立，包括：卫生大扫除制度、垃圾收集管理制度、“除四害”工作制度、卫生检 查评比制度及其它卫生制度等。3、爱国卫牛工作有计划，有部署，有总结，经常开展各种形式的爱国卫牛活动。4、有最近三年的文本资料包括文字资料、彩像资料。档案资料完整齐全。二、健康教冇1、成立健康教育领导小组，建立院、科、护理部、病（诊）迟 级健康教育网络。有健康教育科（室， 有专（兼）职工作人员。2、制定健康教育计划，将健康教育工作纳入医院评比、奖惩、考核活动中。3、干部职工每2年至

2、少有1次健康体检，相关体检资料齐备（有职 工体检通知、安排、体检缴费单复印件、体检情况统计表等）。4、医院每年应提供5-2 0种健康教育处方，其中三甲医院健廉教育处方5种，二甲医院健康教育处方0种，其他医院健康教育处方n5利j下发给相关诊室，山医生开出药方的同时，发放相应 的健康 教育处 方（一病二方）。5、医院应对卫生技术人员述行健康教冇专业培训，培训率9 5 %, 使医护人员掌握健康教育相关知识和技能。6、医院在解1=1位置如门诊大厅、各候诊区、注射室、住院部各科室走 道等地方均设立与环境相适应的、数童足够的宣传栏，要规格 统一、材质 统一、设计风格统一，每2月更换1次。7、通过电子显示屏

3、、触摸屏播放相关知识的核心信 息。门诊大厅、6 4-候诊室、护士站均要摆放健康教冇资料取阅架，提供5-2 0种宣传材料 （健康知识宣传手册、健康教育折页、报刊健康版等宣传材料）。8、医院每年而向社会开展健康教育宣传活动4次以上；举办健康人课堂，每年不少于1 2次，要求做好讲座及活动记录：包括讲座及活动通 知、讲座及活动照片（每次讲座及活动照片应有远、中、近景3张照片）讲 座教案、签到等。9、医院在患者入院时、住院过程中和出院时向患者及其亲 属宣传相 关卫生知识，住院病人相关卫牛知识知晓率2 8 0%。1 0、针对干部职工健康问题和“创t ”知识，每季度组织1次全员专 题讲座或健康教育活动。活动

4、形式如健康知识竞赛、创卫征文比赛、卫 牛美术摄影、绘画比赛、职工趣味运动会、球类与棋类比赛、健身舞等。1 1、针对职工定期开展相关的卫牛法规、职业卫牛、疾病预防、营养 卫生、烟草危害等健康教育。职工相关卫牛知识知晓率2 8 0%。1 2、医院应按全国无烟医疗机构标准开展控烟工作：（1）单位领导成员不吸烟，有控烟领导小组，各部门有专人负责控 烟工作，职责明确；（2 ）将控烟工作纳入本单位的工作计划（包括资金保障），有控烟考 评奖惩制度、标准及记录；（3 ）单位所管辖区域至少在门诊大厅、诊室、输液室、门诊及住院部 走廊、办公室、丿则所、楼梯等区域内有醒目、足够多的禁烟标识。（4 ）单位室内任何场所

5、完全禁止吸烟（无人吸烟、无烟具、地而及室 内垃圾桶里无烟蒂）。（5 ）机构内设有控烟监督员和巡查员。对控烟监督员和巡查员进 行相关培训，并有培训纪录，有定期监督、巡查记录。（6 ）采取多种形式开展控烟宣传教育：有固定的健康传播宣传栏、 板（如单位电视、展板、宣传栏、标语等）；有相 关控烟传 播材料（如海报、 折页、健康处方等）；有大众控烟宣传活动（如讲座、咨询等）。（7 ）设有戒烟门诊。（8 ）设置室外吸烟区，有明显的引导 标识，单位 入口处有 控烟 提示 牌和灭烟台。单位所管辖区域室外地面、花坛、停车场等无烟蒂。6 5 1 3、健.康教育档案资料完整、规范。三、依法规范执业（1）近三年医疗核

6、心制度的建立执行情况相关工作资料。（2）近三年医徳医风教育培训情况及相关工作资料。（3 ）近三年“三基三严”培训学习相关工作资料。（4 ）近三年医疗质量管理及相关医疗质量保证方案执行情况相关 工作资料。（5 ）规范执业情况： 近三年相关法律法规学习培训相关工作资料； 近三年院内规章制度及执行检查记录相关工作资料； 近三年卫生监督检查文书资料等；无违规发布医疗广告现象。四、传染病防治1、基础资料有健全的控制院内感染制度、疫情登记和报告制度（内容涉及医生 首诊负责制，检验科室异常结果反馈机制，传染病报告卡每日收报频次， 核实报卡信息等）、向查制度、奖惩制度、培训制度。2、传染病管理相应机构成立及运

7、行的相关资料（1 ）建立突发公共卫生事件处置领导小纽。（见红头文件）（2 ）建立突发公共卫生事件应急处置机制及专业队伍，人员配置合 理。（见红头文件）（3 ）艾滋病防治：所有二级以上医疗机构建立h i v抗体初筛实验室并提供咨询检测服务；所有医务人员均应接受艾滋病知识培训。3、疫情报告（1）医院公共卫生科成立文件，固定的传染病报告管理办公场所、 疫情专用电脑及上网条件。（2 ）医院疫情报告管理领导小组成立文件。（3 ）医院疫情报告管理及网络直报、网络维护人员情况一览衣，附 学历证书、职称资格证书及湖北省疫情信息报告管理员资格证复印 件。 6 6 （4）近三年的门诊日志登记本。（5）门诊日志登记

8、与挂号符合率统计（按月、按年装订）。（6 ）近三年传染病登记本及传染病报告卡。（7）近三年传染病疫情报告管理开支经费发票复卬件（卬制传染病登记本、人员培训、通讯费用、网络费用等）。4、预检分诊和感染性疾病科（1）二级以上综合医疗机构应规范设立传染病预检分诊点和感染 性疾病科。设置规范，标识明显，有人员值守。（2）医疗机构有健全的控制院内感染制度。（3）二级以上医院应当设置独立的医院感染管理部门，建立木机构的医院感染监测系统，通过有效的监测（医院感染监测、消毒隔离监测 筹），监控医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。设立独立的医院 感染管理科室，开展ik院感染相关监测资料（查看更院感染相关监测

9、工 作报表、通报、工作总结）。（4）二级以上综合医院感染性疾病科建设和管理，将其建设纳入当 地傑疗救治体系。（5 ）医疗机构感染性疾病科设置（发热门诊、肠道门诊）相对独立， 要有明显的标识，有专兼职工作人员值守，便于患者就诊；内部结构做到 布局合理，严格功能分区，分区清楚，并符合医院感 染预防与控制要求。 查看医院关于科室设置文件、人员配置、科室检验设备等；科室功能分区（淸洁区、潜在污染区、污染区、医务人员通道、病人通道）淸楚。（6 ）加强感染性疾病科工作人员的培训，并定期进行考核和传染病 处置的演练。查看培训资料（培训通知、议程、签到表、培训课件、考试培 训试卷、培训小结）、演练资料（演练剧

10、木、视频）。（7 ）传染病预检分诊流程清晰、管理有序。分诊点应标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品，采取 标准防护措施，按照规范严格消毒、处理医疗废物。5、传染病及突发公共卫生事件网络直报资料。（1 ）有本单位突发公共卫生事件应急处理预案、传染病疫情处理资 料。（有演练文书及影像资料）6 7 （2）中国疾病预防控制信息系统用八申请表（包括专病系统）冋执， 专病系统有系统用户权限申请表复印件。（3 ）传染病疫情信息监测与突发公共卫牛事件报告管理制度。（4 ）单位各项疫情报告管理制度执行情况记录（院内（二级及以上综合医院）传染病疫情分析、口查、奖惩、培训等）。（

11、5 ）单位传染病漏报自査记录和总结（近三年按月、按年）。（6）疾控机构指导检查相关记录（指导意见书、通报等）。（7 ）单位传染病监测信息数据库（按月将中国疾病预防控制信息 系统屮木单位的传染病报告卡导出后，以电子文档形式多机备份）。五、产科接种点1、接种条件符合规定（1）设立产科接种宗：要求 须与 产科 病房 设置在同一楼层，面积不 少于1 （）平方米，通风良好，整洁明亮，并有 明显的标识。应配备1个以 上的接种台，配备1台专用冰箱，配备有足够的消毒器材、体检器材、常 用急救药殆、安全注射器材、婴儿秤等设备，同时配备一台计算机及存折式打印机。（2）人员配备：配备2名以上接种人员，其小包括培训合

12、格的儿童预 防接种信息系统操作人员1名。（3 ）单位资质：需取得区卫生行政部门认定的接种资质文件或证 书。2、工作指标达到规定要求（1）新生儿首针乙肝疫苗接种率达9 5 %以上、2 4小时及时接种率达9 0 %以上。（2 ）新牛儿预防接种信息系统个案信息录入率1 0 0 %、信息完整率29 8%、5日内个案信息及时录入率9 8 %0（3 ）安全注射率1 0 0 %。3、资料管理规范（1）新生儿个案信息采集卡装订成册（保存毎）。（2）疫苗、注射器专人管理，建立疫苗、注射器管理记录本，要求按批次管理、数目清楚。6 8 （3 ）疫苗储存符合规定要求。六、医疗废弃物及医源性污水处理资料1、医疗废弃物管

13、理。（1 ）有管理制度及岗位职责；（2 ）有医疗废弃物、污水处理管理组织、有分管领导及医疗废弃物 管理人员和负责收集、运送、暂时贮存、处置等环节工作人员名单，工作 流程图，工作人员应接受过专业技能培训，并有有效的职业卫生防护措 施；（3 ）工作人员医疗废弃物处理有关要求的培训情况资料和上岗记 录（接受上级培训的通知、日程、证书、冋本单位后的贯彻情况等资料，本 单位举办的培训签到表、日程、课件、小结等资料）；（4 ）医疗废物应当由更疗废物集中处置单位进行处理。在各级各 类医疗机构杳阅与医疗废物集中处置单位签订的合同；或在市、区环 境保护局、卫计委查阅相关文件；（5 ）医疗废弃物的收集按照医疗废物

14、分类1=1录分类进行收集，同 时按照不同类别分别放置于符 合医疗 废物专用包装物、容器的标准和 警示标识的规定的包装物、容器内；（6 ）医疗废弃物暂时贮存的场所与牛活垃圾存放地 分开，有 警示标识，有防雨淋的装置，有防鼠、防虫、防盗和清洗消毒设施；（7 ）医疗废弃物暂时贮存的周转箱（桶）符合医疗废物专用包装 物、容器的标准和警示标识的规定的要求。傑疗废弃物暂吋贮存的吋 间最长不超过4 8小时；（8 ）医疗废弃物的运送按照规定的时间、路线和要求，山运送人员 用专车将其从产生地点送至暂吋贮存的场所，并进行登记；（9 ）医疗废弃物专用周转箱（桶）符合医疗废物专用包装物、容器 的标准和警示标识的规定的

15、要求，运送车辆符合医疗废物转运车技 术要求的规定；2、设置各种医疗用晶的使用账册，将各种医疗用殆的进货、使用、冋 收纳入规范化管理，该账册应清筑地记录医疗川品的种类、来源、数量、 处置方法和最终去向； 6 9 3、医源性污水管理。（1 ）污水处理站应与病房、居民区等建筑物保持一定的距离；（2 ）管理人员名单；污水处理的程序及实施资料；对 有放射 性、重金 属及其他有毒有害物质的污水收集、处理、扌w放记录；消毒剂购买索证、 使用记录；对污水有关指标的监测资料；（3 ）医疗机构对含有放射性、重金属及其他有毒有害物质的污水必 须单独收集处理，达到排放标准后方可排入城市下水道；4、消毒室的管理制度及运

16、转程序、消毒记录等资料。（1）医疗机构污水消毒工艺符合消毒技术规范的要求，选川的消 毒剂安全有效；（2 ）按照消毒技术规范的要求，定期开展污水中总余氯、粪大肠 菌群、致病菌等有关指标的监测工作。七、环境卫生（一）室外卫生1、有密闭垃圾、废弃物容器，垃圾日产日清，容器内不得有垃圾沉积物；垃圾楼道要封闭（停用），未见扬尘作业。2、院内地而无垃圾、污水、污物、痰迹。无卫生死角。3、地面平整、便化、干净，无坑洼、积水及泥土裸霧。无乱搭乱建、乱堆乱摆、乱拉乱挂、乱停乱放、乱贴乱画、乱扔乱倒等现象。4、不准乱放车辆，各种车俩摆放整齐。5、有毒有害等物品依照医疗废弃物相关规定收集、运输、处理。6、公共场所有

17、明显禁烟标志。7、花坛、喷泉、水池、绿地等，保持整洁美观，无破损，无垃圾、腐叶等 杂物。8、“门前三包”制度落实。（二）室内卫生1、门窗、墙壁、顶棚、楼梯、走廊、地而等无积尘、蛛网、痰迹、脏物。2、桌、椅、柜、办公用具、仪器无灰尘、污垢，摆放或悬挂要整齐。3、病人用衣服、被褥、床铺、枕l|j （套）等，做到一人一换洗、一消毒 （长期病号口j一周一换洗），床铺要整洁，摆放有序。7 0-4、职工值班室床铺、被褥、物品要整洁。5、病人用物品（茶具、痰盂、脸盆筹）做到以床编号、定位使用、一人 一消毒。6、洗手池、浴池的设备整洁、无锈垢、脏迹。（三）测所卫生无旱厕，水冲式测所需达到二类以上标准，测所内外

18、设施 齐全完好， 指示牌规范，沿街单位丿则所免费对外开放。厕所卫牛要做到：卫牛整洁， 便器无积粪、污垢，厕内地面无污水、污物等，内外墙壁及厕位门无乱刻、 乱贴、乱画，无枳尘、蛛网等，有防蝇设施，按标准进行消杀作业，无苍蝇， 无异味，有密闭的贮粪池。八、绿化美化沿街围墙实行拆墙透绿，绿地有专人管理，责任落实；植物及时修 剪，无病虫害，无缺株、死株、死 枝及人为损 坏现象。附属绿地及院内的 花坛、花带植物品种丰富，配置合理，生长茂盛，管理秸细，无黄土裸露。九、环境保护1、医疗废物、废水耍分别集 中处理，医院污水、污物、粪 便无害 化处 理符合国家卫生标准。严格执行医疗废 物管理条例、危险废物经营

19、许可证管理办法、危险化学品安全管理条例、废弃危险化 学品污染 环境防治办法、危险废物转 移联 单管理 办法和危险废物污染防治 技术政策。（1）有污水处理措施，无害化处理符合国家卫生标准。（2 ）医疗垃圾与生活垃圾分开存放，集屮处理，有专人负责。（3）粪便进行初步消毒处理。2、x光室、ct室、磁共振、放疗室设置，具备防护要求与标准，运行 符合放射卫生管理条例的有关规定。3、锅炉烟尘排放，要达到排放标准。十、食品安全1、职工食堂有餐饮服务许可证，公示栏上有食品女全监督量化分级 标识，并装框上墙挂于明显处。有食需安全管理制度，有禁止吸烟标识， 并放于酸!目可见位置。7 1-2、食品安全管理制度放于醒

20、目可见位置，有领导分管卫生工作，有 专（兼）职食品安全管理人员。食晶安全工作要有检查、奖惩记录，各项 资料档案齐全。3、从业人员需佩戴有效的健康证或将健康证明置于醒口可见处，穿 戴整洁的工作衣、帽，个人卫生良好，不留长发、长指甲，不带戒指等。4、采购食品原料时应索取发票等购货凭据，并做好采购记录；向食 品生产单位、批发市场等批量采购食品的，还应索取食品生产 许可证、检验（检疫）合格证明等；入库前迸行验收，出入 库时进 行登记，作 好记录。 验收记录包括验货登记本、台账及不合格原料处理记录，采购畜禽肉时 应索取检疫证明，或者査看胴 体上是 否加盖有 效验 讫卬章，台账应 能随 时拿出便于检查。5

21、、食品存放应做到分类、分架、离地、离墙存放，标记明显。6、前厅后灶式布局不得有交叉污染，操作间内按照污染区一半污染区一洁净区的流程进行，加工好的食品存放在可开合的食品输送口附 近。7、操作间封闭，炉灶固定，有良好的排汕烟设施，墙壁瓷砖到顶，灶 台贴瓷片，地而采川耐磨、不渗水、耐腐蚀、防滑、易清洁的材料，有一定 坡度，保持清洁卫生无枳水，排水沟清洁，天花板平滑并涂防霉涂料。操 作间内至少有3个水池，水池使用无毒、光滑、易清洁的材料。隔间，有预进间或门口设 的专川工具清洗消毒、空 设施，室内温度不得高于1 0平米内安装3 0 w紫外气消 摄氏 线消毒8、凉菜加工必须有凉菜间，凉菜间为独立 更衣、洗

22、手消毒设施，专间内有符合要求 毒、洗手消毒和冷藏设施，有独立的空调2 5度，安装下吊式紫外线消毒灯管（每灯一盏）于工作台上方，离地2米左右，工具、容器要严格进行用前消毒， 用后洗净，保持清洁。凉菜由专人加工制作，非操作人员不得擅自进入 专间。操作人员进人专间前更换洁净的工作衣帽，并将手洗 净、消毒，工 作时宜戴口罩，供加工凉菜川的蔬菜、水果等食品原料，未经清冼消毒处 理的，不得带入凉莱间。9、餐具洗消有专用消毒设施和保洁柜，有满足需耍的专用冷藏设备。 使用集中消毒餐饮具和一次性餐饮具产品时，应索取有效的安全证明。7 2- 1 0、工具、用具、容器牛熟分开，牛、熟菜墩 专用，有标识，盛 放熟食品

23、 的容器清洗消毒后专用。1 1、操作间、就餐场所无杂物堆放，垃圾桶密闭加盖。1 2、销售直接入口食品时，必须使川售货工具，货与款分开，包装材 料必须符合卫生要求。1 3、室内外环境整洁卫生，物品摆放整齐，及吋清理垃圾，无卫生死 角，食品经营场所与有毒、有害场所以及其他污染源保持2 5米的距离, 有完善的防虫、防尘、防鼠、防每设施。副食品丿占应符合相应食品安全标准。十一、病媒牛物防制1、房间门窗完好，配备纱门、纱窗等防蝇设施。食堂等重点场所入 口处设置风幕机或蜩料门帘等防蝇。食物可用纱罩防蝇。2、食堂操作间、食品库排水沟口女装方便拔插的防鼠网，四周严密，网孔及四周缝隙控制在0. 6厘米以下。川混

24、凝土等破物堵塞墙体空洞、 管线孔，防止老鼠窜入室内。房门下部镶嵌3 0-6 0厘米高的铁皮，防止 老鼠啃咬门板（框）入室，缝隙控制在06厘米以下。鼠易进入的窗和风 扇安装金属网，网孔不人于1. 3厘米。地漏应当有盖板。其它房i'可若有 鼠也应完善防鼠设施，防止其它灭鼠措施失效，也可防止老鼠再次入侵， 但通常无需门卜钉铁皮。草药房用相同方法完善防鼠设施。3、房间物品摆放整齐卫生，每周打扫，清除杂物、鼠粪等鼠迹，拔除 歸螂卵勒，清除歸螂尸体等歸迹，垃圾日产日清。勿使老鼠能接触到各 种食物（包括垃圾）。仓库米面等食品要放在防鼠台上。防鼠台的高度不得低于5 0厘米，其外形为上大下小、与地面成4 5度夹角，离墙。鼠消 失后修复鼠洞、鼠咬痕等鼠迹。填补墙