低分子肝素治疗热射病非显性DIC的临床研究

1、低分子肝素治疗热射病非显性dic的临床研究摘 要目的：评价低分子肝素钙治疗热射病非显性dic的疗效。方法：将32 例热射病非显性dic患者随机分为两组，治疗组和对照组各16例。两组均采用 综合治疗，治疗组早期加用低分子肝素钙，24h用药量0. 203nag/(k g·d),连用3d。比较两组患者dic发牛率及病死率，观察治疗组应用低 分子量肝素前后bpc、pt、aptt变化情况。结果：与对照组比较，治疗组dic 发牛率、病死率明显降低(p均&t;o 05),治疗组应用低分子量肝素后，bpc升 高(p<o 05), aptt、pt差异无显著性(p&am

2、p;gt;0. 05)o结论:应用低分子肝素钙 能有效地防止热射病非显性dic向dic的发展，并能降低病死率。关键词低分子量肝素热射病 弥漫性血管内凝血d0l:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.32.53作者单位：201400,上海奉贤区，上海交通大学附属第六人民医院南院中暑是严重影响牛命健康和劳动效率的一种夏季常见病，根据<职业性中 暑诊断标准(gbz412002)(1,中暑一般分为热痉挛、热衰竭和热射病三种。 热射病是中暑最严重的一种类型，造成机体广泛损伤，导致各器官组织功能形态 学上的改变，如得不到及时妥善救治，死亡率极高3。热射病可以引起

3、弥漫 性血管内皮损伤、凝血系统激活，血管内广泛微血栓形成，凝血因子大量消耗, 病程早期处于非显性dic阶段，止血机制尚可代偿，随着病情严重发展可出现显性dic,造成大岀血、多脏器系统功能损害，甚至死亡。因此，抑制甚至中止非显性dic向显性dic 的发展至关重要。本研究应用低分子肝素(low molecular weight heparin, lmwh)治疗32例热射病非显性dic患者，观察治疗后血小板计数(bpc)、活化部分凝血活酶时间(aptt)、凝血酶原时间(pt)的变化及dic的发生情况。1对象与方法1. 1对象将我科eicu自2010年7月2014年9月收治的36例热射病非显性dic患

4、者作为观察对象，所有病例根据2001年空月国际血栓止血学会dic专业委员会制定的计分系统符合非显性dic诊断4, dic诊断标准参照第七届全国血栓与止血学术会议制订的dic诊断标准。随机将其分为两组，治疗组16例，男12例，女4例；年龄2062岁，平均年龄418岁；。对照组16例，男13例，女3例；年61岁，平均年龄396岁；两组患者年龄和性别比例比较无统计学差异(p>o 05)。1. 2治疗方法两组均采用综合治疗，物理降温，积极补液控制休克、抗感染，伴有呼吸衰 竭者予以机械通气，输血浆，补充凝血因子及其它对症处理。治疗组加用低分 子肝素钙，24h 用药量 0. 20 3 mg

5、/ (kg·d)(1225 mg / d),分两次 静脉滴注，连用3d。1. 3观察指标测定血小板计数(bpc)、凝血酶原吋间(pt)、及活化部分凝血活酶时间(aptt),计算dic发生率和患者死亡率。1. 4统计学处理计量资料用均数±标准差(c±s)表示，采用t检验,p<0.05为差异有统计学意义。2结果治疗组16例患者应用低分子肝素钙静脉滴注3 d后，bpc有显著性的 升高有统计学意义(p<o 05), pt及aptt指标与用药前比较差异无统计学意义 (p>0 05)(见表1),与对

6、照组比较，治疗组dic发生率及病死率均明显降低(p<0 01)(见 表2o表明应用低分子肝素钙治疗后，对凝血功能无影响，却能有效防止非显性dic向dic发展，同吋能降低病死率。3讨论dic是热射病严重并发症，出现后患者病死率很高。其特点是微血管微循环 内广泛发生血小板凝集和纤维蛋白沉积，形成dic。理论上我们把dic划分为 高凝期、低凝期和继发纤溶亢进期，在高凝期应用肝素才有效果。但因dic早期高凝 症状表现不典型，历时短暂，易被原发病掩盖，临床上往往等到病人出现严重出血 倾向、休克进行性加重、多脏器功能衰竭，才考虑dic的存在。而许多用于dic早 期诊断的辅助检查特异性差，敏感

7、性不高，技术要求高，故dic早期诊断相当困难。 本研究中32例突出的临床表现为bpc减少，pt、aptt延长不明显，均达不到 dic的诊断标准。近年来有学者将dic分为非显性dic（代偿状态的dic）和显性dic（失 代偿状态的dic）o前者是指存在dic发生的基础疾病，并出现某些dic的临床表 现及实验室指标异常，但又未达到dic诊断标准的种亚临床状态或血栓前状态 。发生显性dic的患者病情严重，发展迅速，是造成热射病患者死亡的主要原 因，但若能及早发现非显性dic或前dic状态，及时去除病因并予以抗凝治疗，可以阻 止其向显性dic发展，从而降低死亡率。肝素的应用及如何应用一直在临床工作中的

8、争论极大。肝素是临床上常用的 抗凝剂，但有较严重的出血副作用，发生率达35%，限制了在有出血倾向患 者中的应用6。低分子量肝素(low molecular weight heprin, lmwh)生物利用度几乎是100 ,不与内皮细胞结合，与血浆蛋白结合亦很少，在富血小板状态下抑制 凝血酶的作用极强，故其抗血栓形成效果比较好。同吋lmwh只微弱地增加血管 通透性、增加微血管岀血及抑制血小板功能，很少引起出血并发症及继发性血小板减 少症。由于lmwh抗因子xa作用较强，而对凝血酶的抑制很弱。因此虽然lmwh 在治疗爆发型dic方面不如普通肝素，但在预防dic的发生方面，却比普通肝素效果更 好，而

9、口引起岀血的机会显著低于普通肝素，因此lmwh在治疗非显性dic上是-种理想的抗凝剂。近年有已经较多报道应用低分子肝素治疗dic,效果优于普通肝 素7。dic的治疗关键在于早期发现，非显性dic的及吋发现诊断就显得尤为 重要。临床上发生非显性dic i寸容易忽视从而错过最佳治疗吋机。总结本组病例热 射病病人有下列表现吋应该引起警惕：合并休克和严垂感染，抽出的血易凝固和输 液针头易堵塞、持续低血压或者休克不易纠正，原因不明的出血倾向和反复多部位 出血，有上述征象岀现吋应及吋进行实验室检查。临床上有可疑征象出现、实验室检查有12项异常即应早期给予低分子肝素钙治疗。本研究对16例热射病非显性dic虑

10、者应用低分子肝素钙静脉滴注，结果表明，应用低分子肝素钙的治疗组dic的发生率和死亡率明显低于对照组，bpc有显著性的升高，pt及aptt等凝血指标并不受影响，表明早期应用低分子肝素钙是有效预防热射病患者从非显性dic向显性dic发展的治疗措施，值得临床推广。参考文献：1jgbz412002职业性中暑诊断标准.中华人民共和国卫生部.2 travis spl. management ofheat strokej. jrnavmed serv, 1988, (74)： 39.3 gabb jh. coneemlng the management of heat illness in service

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