临床医学毕业论文直肠癌周围神经浸润的研究现状

1、xx大学毕业论文直肠癌周围神经浸润的研究现状姓 名：2014年6月25日直肠癌周围神经浸润的研究现状直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤发病率的第2位, 且有逐渐增高的趋势。随着医学的发展，直肠癌外科治疗有了更为丰富的内容， 总体疗效也有了一定的提高。但是直肠癌术后局部复发率仍然较高，预后也不尽 人意。影响直肠癌局部复发、转移和预后的因素有多种。研究发现，在某些上皮 来源的恶性肿瘤如前列腺癌、乳腺癌、肺癌和胰腺癌等组织中，常见癌对神经组 织的浸润，是引起癌肿局部复发和预后不良的重要因素l-3o在直肠癌中的神 经浸润亦具有重要意义。1神经周围浸润的定义及背景周围神经由3层膜所覆盖，即外

2、膜、束膜及内膜。肿瘤沿周围神经浸润 (perineural invasiveness, pni)是指肿瘤细胞包绕神经纤维，并进入神经束膜内沿 其扩展的局部浸润转移现象。近来神经周围浸润作为癌症预后评价因素在h本受 到特别关注。pni自18世纪中叶就为人们所认识，并且在胰腺癌、胆囊癌、前 列腺癌、食管癌以及头、颈部的癌症方面得到了详尽的研究。在直肠癌神经周围 浸润的研究上，国外也有不少的报道，但在国内关于直肠pni的研究和报道还 很少见。2嗜神经浸润肿瘤的分子生物学机制早期研究认为在神经束周围可能存在一种淋巴管样的组织间隙，称为神经 周间隙。它缺乏上皮衬里，组织阻力较弱，利于肿瘤细胞沿其浸润和扩

3、散。但它 不能很好地解释pni的发生机制。近年大量研究发现一些生物活性分子在pni 中发挥着重要作用。2.1 神经生长因子(nerve growth factors, ngfs)ngfs是一族多肽分子，可促进神经细胞的生长、增殖，在肿瘤发生和免 疫调节等方面也有重要作用。正常情况下，外周神经中的雪旺氏细胞可合成高浓 度的ngfs,起抑制神经元及周围其他非神经性细胞凋亡的作用。前列腺癌、乳 腺癌和胰腺癌等肿瘤细胞均可合成ngfs,并通过白分泌和旁分泌作用于周围的 基质成分，来调节肿瘤的生长、分化和浸润行为，包括肿瘤的嗜神经浸润4。 ngfs在前列腺癌、胰腺癌和胆管癌等肿瘤中过量表达，并介导肿瘤细

4、胞和神经 及神经相关细胞间的相互作用，参与肿瘤的嗜神经浸润和脑转移5o但对小细 胞肺癌这种侵袭性很强的神经内分泌肿瘤的研究发现ngfs对神经内分泌来源 的肿瘤具有抗增殖，促分化的生物活性。这可能是由于ngfs在各肿瘤的表达和 作用机制存在一定的差异。ngfs在直肠癌方面的研究尚未见报道，对于直肠癌 的神经浸润作用有待进一步研究。2.2 基质金屈蛋口酶(martix mctailoprotcinasc, mmps)mmps是一族锌依赖性的内源性金属蛋白酶，包括明胶酶a、b,间质胶 原酶等，主要参与细胞外基质成分的降解，促进肿瘤细胞的浸润和转移。大部分 mmps由细胞合成并分泌。但是近年研究发现了

5、一组结合于细胞膜的mmps,称 为膜结合基质金属蛋白酶(membrane bound mmps, mt mmps),可激活明胶 酶a(即mmp 2)o hensel等6在对屮枢神经系统肿瘤的研究屮发现 mt mmps参与神经胶质瘤的瘤细胞在髓质中的移动，证实mt mmp 1 mrna在星形胶质瘤细胞瘤的表达明显升高，并认为胶质瘤细胞有沿白质中的 有髓神经纤维束扩散转移的特性，可能与mt mmps(主要是mt mmp 1)有 关。在部分非神经来源的恶性肿瘤中也存在mt mmps的过量表达，并可参与 肿瘤嗜神经浸润和脑转移的发生过程。mt mmp 1 mrna及其蛋白在前列腺 癌的脑转移细胞株du

6、 145中也有表达7omatsushima等8则将mt mmps 应用于临床研究，利用rt pcr技术对直肠癌神经浸润情况进行术前评估的临 床研究，发现在神经浸润阳性的直肠癌患者中mmp 7 mrna的表达明显高于 阴性患者，并提出mmp 7 mrna可作为检测直肠癌神经浸润的良好临床指标, 并为可能发生神经浸润的肿瘤提示预后。这些研究结果显示mt mmps可能通过激活明胶酶a,在肿瘤嗜神经浸润性和脑转移的发生过程中发挥重要作用。2.3 神经黏附分子(neural cell adhesion molecule, n cam)n cam是一种膜糖蛋白，主要表达于神经细胞和神经内分泌肿瘤，在肿 瘤

7、细胞的分化、迁移、扩散和转移等方而均发挥着重要作用。kamcda等9在 研究胰腺癌嗜神经浸润性时发现，神经浸润部位的神经细胞和肿瘤细胞z间有神 经束膜和神经内膜，而这两种组织并不表达n cam,表明n cam在胰腺癌 沿神经浸润性中的作用有限。franca和cavaliaro等10-11学者的体外细胞学 研究表明n cam在腺样囊性癌和胰腺癌中的作用是抑制肿瘤细胞浸润转移。 另外，giese等12在研究星形胶质瘤细胞在髓鞘粗提取物中的移动时，发现 瘤细胞与髓质的黏附性越好，其在底物上的迁移率越高。但细胞间黏附分子 n cam等并不参与此过程。而表达于轴突内层和髓鞘外层的髓质相关糖蛋白 (myl

8、in associated glycoprotein, mag),由于其细胞外分子结构和 n cam 等 黏附分子具有高度同源性，并和肌动蛋白在细胞膜上相邻，可能成为介导瘤细胞 沿神经束黏附、迁移的底物配体蛋口。通过上述对肿瘤嗜神经浸润的分子生物学研究，表明ngfs和mt mmps 可能在肿瘤嗜神经浸润的病理过程中发挥着重要的促进作用，而n cam则作 用相反。随着对pni发生机制的进一步深化，将为优化治疗方案，改善患者的 预后和生活质量提供帮助。3周围神经浸润与直肠癌患者浸润、复发及预后的关系全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,tme)是目前治疗直肠癌的主

9、要手术方式。该术式有效的保存了盆腔脏器的功能，尤其是泌尿和性功能，且在 一定程度上降低了术后局部复发和转移率。但复发和转移仍然是威胁患者术后生 存的重要因素。其影响因素有多种，经研究发现周围神经浸润与否具有重要意义。 krebs等13应用单变量及多变量分析研究了 247例直肠癌根治术患者，发现伴有淋巴及周围神经浸润的患者术后病死率较高。guillem等14收集了 1988-2002年间297个局部进展期直肠癌患者的 临床病理资料，应用多变量分析发现淋巴脉管浸润、周围神经浸润和阳性淋巴结 与10年总生存率及10年无复发生存率差界有统计学意义。durante等15收集了 320例结直肠癌患者的资料

10、。神经和淋巴浸润是 结直肠癌患者发生播散、转移的重要途径之一，有神经和淋巴浸润的患者，提示 有较差的预后。moreira等16研究显示淋巴脉管浸润及神经浸润提高了肿瘤 的分期，建议有神经浸润的直肠癌患者在行根治性手术后宜行进一步辅佐治疗。 matsushima等8用免疫组织化学技术和rt pcr技术研究s 100蛋白和 mmp 7在128例直肠癌患者活体标本屮的表达，提示mmp 7 mrna可作为 检测直肠癌神经浸润的一个有用的指标。lennon等17在研究腹腔脱落癌细 胞与神经浸润的关系时却得出与之不同的结果，他们研究了 118例结肠癌患者的 腹腔脱落细胞，其中16例(13.6%)癌细胞阳性

11、，且与神经浸润有关，两者有统计 学意义(p0.001)。® kanellos等18收集1990-1996年110例结直肠癌根治术 患者资料，在行腹腔探查前，以100 ml生理盐水冲洗肿瘤区域，得到腹腔灌洗 脱落细胞，其中有22例发现脱落癌细胞，经统计分析其与神经浸润无明显关系。 另外，baskaranathan等19用细胞卬迹方法研究281例结直肠癌患者脱落细 胞，有26例(9.25%)标本中在腹膜表面发现癌细胞，与肿瘤的穿透力及分化有关, 而与神经浸润无关。从以上文献看出，神经浸润与直肠癌的关系并不完全一致。这也许与标本 选择、数量及统计处理等的不同有关，但多数研究表明pni预示患

12、者有较高的 局部浸润、复发及较差的预后。国内在此方面的研究目前述不多。最近，徐芳英 等20运用单因素及多因素cox比例风险模型对226例结直肠癌的临床与病 理形态学因素与预后的关系进行分析。单因素分析显示肿瘤浸润深度、脉管侵犯、 神经周围侵犯、肿瘤芽21、肿瘤间质淋巴细胞浸润、crohns样反应、转移淋 巴结数目、远处转移、tnm分期、尿糖与预后有关。多因素分析显示年龄大、tnm分期高、肿瘤芽级别高、存在神经周围侵犯、肿瘤间质淋巴细胞浸润少及 尿糖阳性者相对危险度高。无论是单因素还是多因素分析，均发现直肠癌神经浸 润对预后具有重要意义。这也与国外的多数研究结果相近。以上研究表明，直肠癌除有淋巴

13、脉管转移及局部腹膜浸润外，还有嗜神经 浸润的特点。那么，在直肠癌tme手术时是否需要切除盆腔自主神经及切除多 少，同时又要尽可能不影响术后性功能及泌尿功能，值得进一步研究。【参考文献】1 beard c j, chen m h, cote k, et al. parineural invasion is associated with increased relapse after external beam radiotherapy for men with low risk prostate cancer and may be occult, high grade cance匚 int j

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