脑出血的分型、分期治疗

1、编辑ppt1脑出血的分型、分期治疗中山大学附属第一医院神经科 黄如训编辑ppt2病 因脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓形成血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少血流动力：高血压、偏头痛其他：药物、酒精、肿瘤编辑ppt3病理基础脑血肿占位效应组织破坏： 中心坏死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间内可逆）脑水肿、颅高压局部 全脑血浆渗透压 血管源性 细胞毒性编辑ppt4病理基础脑脊液循环障碍脑水肿形成的有关因素：占位效应（压迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、Hb、血小板、WBC、补体、凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如

2、5-HT、内皮素）编辑ppt5临床征象全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变轻重差别血肿部位、大小继发缺血、水肿、CSF循环障碍全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能编辑ppt6诊断临床：突发、迅速进展、典型的 全脑及局部损害影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况CT：3日：高密度血肿；3日：周边低密度、高密度中心缩小；30日：大多为低密度；60日：囊腔灶周水肿1日：不见或轻微； 2周：最大；2个月：完全消失血肿增大体积增加50%以上，或2次相差 20ml编辑ppt7血肿扩大 提示的因素

3、病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖 7.8mmol / L；CT：首次CT示血肿 2550ml，或不规则状；血压：6小时入院，收缩压200mmHg；症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝编辑ppt8MR：超急性期（24小时）： 23小时：高密度；1224小时：等信号；急性期（27日）； 23日：等信号或低信号；34日：T1高信号；慢性期（12个月）：高信号；残腔期（2个月数年）：低信号脑水肿T1低信号、T2高信号3小时：轻度 24小时：重度 48小时：高峰 72小时：减轻 16日：基本消失编辑ppt9脑出血分型通常依据病理、影像、临床表现、预后等进

4、行类型的划分。编辑ppt10临床类型 脑内出血除了血肿的局灶性损害， 尚有全脑性障碍及联系功能不能， 构成全部的临床征象。 根据主要临床表现、发病及进展过程，可分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。编辑ppt11按意识状态划分1级 ：意识清醒或模糊；2级：嗜睡；3级：浅昏迷；4级：中度昏迷伴脑疝；5级：深昏迷编辑ppt12依据脑受损征象，可分为I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大；III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大；IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大；V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧或双侧

5、瞳孔散大编辑ppt13CT分型依血肿的部位依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为：壳核出血；丘脑出血；脑叶（皮质下）出血；小脑出血；脑干出血；壳核出血编辑ppt14CT分型依血肿的范围I： 血肿位于外囊；II： 血肿扩展至内囊前肢；III：血肿扩展至内囊后肢；IV： 血肿扩展至内囊前后肢；V： 血肿扩展至丘脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）编辑ppt15丘脑出血I：血肿局限于丘脑；: 血肿扩展至内囊；：血肿扩展至下丘脑或中脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）编辑ppt16治疗 目标、方向、原则编辑ppt17目标：减少清除血肿，恢复正常功能编辑ppt18方向：改善脑循环：去除占位效

6、应或主要病理环节 恢复血流 正常代谢；减轻病理生理损害：脑保护编辑ppt19原则：维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定；及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等编辑ppt20基本疗法及实施步骤内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术编辑ppt21基本疗法及实施步骤血肿清除开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进脑室引流：加用UK 12万U，5ml，12次/日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次编辑ppt22基本疗法及实施步骤抗脑

7、水肿，降低颅内压高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；CSF引流，减压术脑保护改善营养代谢及血液循环编辑ppt23基本疗法及实施步骤全身情况一般处理：安静、护理、营养、防治合并症调控血压：维持脑适当灌注压，200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒编辑ppt24稳定内脏功能：心、呼吸、肾等 编辑ppt25基本疗法及实施步骤病因：注意寻找病因及相应处理康复：早期，生命体征稳定，循序渐进 编辑ppt26脑出血分型治疗手术适应证血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据原则上经内科治

8、疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。小脑血肿2cm 一般需手术， 3cm必须手术。浅层血肿，指征可放宽。编辑ppt27决定外科的指征主要影像上血肿的位置。近年研究显示经高压需治疗，症状好转，静滴甘露醇或甘油后，体感诱发电位或听觉脑干反应出现改善，则应行外科治疗。编辑ppt28适应症确定的具体条件观察治疗，同时做好手术准备嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在血肿量3060ml中线移位0.51cm急症手术（具备其中2条）浅昏迷或昏迷双侧瞳孔不等大，光反应迟钝血肿60ml中线结构位移1cm编辑ppt29不宜手术深昏迷，双瞳孔散

9、大，去脑强直肝、肾等脏器损害或消化道出血编辑ppt30壳核出血内科疗法： 血肿 30mL、脑干池正常手术治疗 血肿 30mL、脑干池受压；、型：锥颅穿刺引流；、型：开颅清除术；破入脑室，尚可加脑室引流编辑ppt31丘脑出血内科疗法：血肿小，10mL以内，无明 显症状手术治疗：血肿 15mL，症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；破入脑室可行脑室引流。；血肿 30mL，脑干无严重受压，开颅清除术。编辑ppt32脑叶出血内科疗法: 血肿30mL手术治疗:血肿3150mL，锥颅穿刺引流；血肿50mL，尤其脑室受压明显，开颅清除术编辑ppt33小脑出血大多数须手术，除非症状轻，出血量10mL，可暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。编辑ppt34脑干出血大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者，争取手术，血肿5mL为宜。编辑ppt35分期治疗依据：发生 进展 高峰 稳定 减轻、恢复编辑ppt36基础治疗：血压调控，良好的内脏功能，改善脑营养代谢等，保证颅内环境稳定编辑ppt37急性期（11.5个月）血肿位置、大小，继发脑损害 确定主要措施内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药脱水疗法：脑水肿、颅内高压手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（