电子病历应用水平分级方法及评价标准解读

1、电子病历应用水平评价电子病历应用水平评价方法及标准解读方法及标准解读清华大学清华大学 刘海一刘海一 内容提要 一、信息系统的评价一、信息系统的评价 1.1 信息系统评价方法回顾信息系统评价方法回顾 1.2 电子病历、电子病历系统及其评价电子病历、电子病历系统及其评价 二、卫生部二、卫生部电子病历系统功能应用水平分级评电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）价方法及标准（试行）介绍介绍 2.1 背景背景 2.2 基本方法基本方法 2.3 评价细则及其目的评价细则及其目的 三、评价方法的应用及影响三、评价方法的应用及影响内容提要 一、信息系统的评价一、信息系统的评价 1.1 信息系统评价

2、方法回顾信息系统评价方法回顾 1.2 电子病历、电子病历系统及其评价电子病历、电子病历系统及其评价 二、卫生部电子病历系统功能应用水平分级评电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）价方法及标准（试行）介绍 2.1 背景 2.2 基本方法 2.3 评价细则及其目的 三、评价方法的应用及影响1.1 信息系统的评价方法回顾信息系统的评价方法回顾信息化发展阶段模型 诺兰诺兰Richard L. Nolan（1973，1979）的阶段模型的阶段模型 信息化发展分为6个阶段：初始阶段、扩展阶段、控制阶段、统一阶段、数据管理阶段、成熟阶段 模型以投资作为评价衡量的主要依据信息影响理论与评价方法 M

3、arson (1978) 从信息的影响角度评价系统的作用 用信息对使用者的影响来描述信息所产生的效益 接收信息后，对信息使用者产生的变化 变化内容包括：接收方式、接收内容、评价信息的方式、行为或工作的流程、使用系统等 通过使用端的评价是从最终的目标来评价信息系统所产生的作用信息系统成功模型用与评价 DeLone & McLean（1992）提出的信息系统成功模型： 建立了用6个维度的变量来描述技术层面、语义层面、效益层面三个方面的模型 技术层面：信息系统质量情况 语义层面：信息内容质量情况 效益层面：应用情况、使用者满意度、对使用者个人效果、对使用者组织效果SystemQualityI

4、nformationQualityUseUserSatisfactionIndividualImpactOrganizationalImpact技术层面语义层面效益层面信息系统成功模型用于评价DeLone & McLean（2002）提出改进的信息系统成功模型： 改进的模型主要使变量尽可能独立 模型针对信息环境发展的特点，如电子商务、网络的发展等 对变量内容、应用效益的评价变量做了较大的调整 服务质量的加入、使用意向与满意度关系的加入使评价更加接近实际的感受1.2 电子病历、电子病历系统电子病历、电子病历系统及其评价及其评价什么是电子病历？ 不同的认识 狭义：医生使用计算机书写病历中的

5、文本（入院记录、病程记录、出院小结） 广义：使用电子化处理医疗中的全部记录电子病历与系统 电子病历基本规范的定义： 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 信息系统需要在整个医疗过程的各个环节中都提供支持，这个系统可以称为：“电子病历系统”Gartner: CPR的5代模型 以医务人员工作角度评价 确定CPR的10个核心指标 根据CPR实现的功能将CPR划分为5代 第一代：数据采集器 第二代：文档化工具 第三代：帮助工具 第四代：工作伙伴 第五代：良师益友

6、评价内容以实现功能为基本指标 是可划分等级与比较的评价结果Gartner: CPR的5代模型HIMSS电子病历发展模型 关注信息的共享与对医疗的智能支持 关键医疗辅助部门的信息化支持：检查、检验、药品科室的信息化 医疗信息集成与一体化管理 CDR的建立 医疗过程信息闭环管理 评价内容以实现功能为基本指标 划分更多等级与比较的评价结果HIMSS电子病历发展模型评价针对应用的评价 CMS：EHR 推进激励计划 阶段1：数据采集和共享 阶段2：高级临床信息处理 阶段3：提升医疗服务产出 第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use) 医务人员满足： 25个有效应用项目（15基本、5/10选择

7、） 6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择） 医院满足： 24个有效应用项目（14基本、5/10选择） 15个医疗质量评估项目 电子病历系统功能有HITECH的功能认证进行规范，提供最低要求 Meaningful Use针对实际应用范围评估 评价内容以应用水平为基本指标 是通过性的评价结果有效应用评价方法内容提要 一、信息系统的评价 1.1 信息系统评价方法回顾 1.2 电子病历、电子病历系统及其评价 二、卫生部二、卫生部电子病历系统功能应用水平分级评电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）价方法及标准（试行）介绍介绍 2.1 背景背景 2.2 基本方法基本方法 2.3 评价细则

8、及其目的评价细则及其目的 三、评价方法的应用及影响2.1 背景背景项目背景 医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台 卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究 CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定评价电子病历应用水平的目的 全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展

9、指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 我们应该如何进行评价？主观评价? VS 客观评价?评价侧重什么方面？ 评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设 我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围 评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级 评价实施：医院自评+现场考察评价标准的评价范围按照D&M模型的评价范围2.2 基本方法基本方法具体的评估方法 （1）局部系统功能与应用的评估 考察每个具体项目的功能与应用情况 （2）整体系统的评价 考察医院整体电子病历系统建设的平衡性电子病历应用水平的等级 应用水平的不同层次：数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输

10、信息多部门共享智能支持知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的定量评分方法 功能评分：每个项目达到各级的条件与分值 级别 功能分数 0级：未形成电子病历系统 0 1级：初步数据采集1 2级：部门内数据交换 2 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持3 4级：全院信息连通，中级医疗决策支持 4 5级：统一数据管理，病历书写智能化 5 6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持 6 7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 7应用水平等级应达到的功能要求 0级：未形成电子病历系统 没有应用联网的计算机系统，医疗过程的信息处理由手工或独立计算机完成。 1级：初步数据采集 局部：使用计算机采集医疗业

11、务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，数据共享过程需要手工参与处理（如传盘、手工复制文件等） 整体：药品、检验、检查等有任何两个以上跨业务项目用计算机采集医疗业务数据，并能够通过传盘、复制文件等共享数据（如护士录入医嘱、医疗保险业务通过获取导出医嘱文件进行处理；放射科保存检查图象文件光盘，病房医生调用光盘看图象） 应用水平等级应达到的功能要求 2级：部门内数据交换 局部：在医疗机构内部的一些部门内部应用了处理医疗信息的系统，这些系统的信息通过网络在部门内部自动处理共享。部门之间的信息无法进行共享。 整体：医疗业务部门（药房、检验科）内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行医疗记录、

12、费用数据自动采集处理，各部门内有统一的医疗数据字典，能产生费用明细清单。部门之间的没有系统的数据交换，或数据的交换需要经过人工的干预处理。 应用水平等级应达到的功能要求 3级：部门间数据交换（流程数据共享），初级医疗决策支持 局部：可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）获得部门外数字化信息，本系统的医疗相关信息可供整个医疗机构共享。有至少1项自动检查规则。 整体：临床科室能够用计算机处理医嘱（医生或护士）、处方（医生），系统自动传送这些数据给药局、收费部门，有多部门统一的医疗数据字典，可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）共享检查、检验、药品信息。医院内有至少1个知识库或规则检

13、查机制。 应用水平等级应达到的功能要求 4级：全院信息连通，中级医疗决策支持 局部：通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换，在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服务。 整体：全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、处方，病历记录计算机化。全院各部门检查、检验、治疗、药品处理共享信息通过数据接口方式实现。各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理。实现药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查，提供统一的临床规范、检查与检验作用知识库。 住院服务流程示意预约病案处理出院药品处理检查流程检验流程护士站医生站病房ADT住院登记手术流程门诊服务流程示意进门挂号，预交金就诊治疗检

14、验检查取药结算离院应用水平等级应达到的功能要求 5级：统一数据管理，病历书写智能化 局部：本系统产生医疗数据可提供全院统一数据管理系统，所需要数据来自统一数据管理系统。具有利用包括系统外数据的知识库。所有业务过程可能够依据计算机系统提供信息执行。 整体：全院形成统一的临床数据管理机制。各个部门系统数据能够在数据层面集成。临床医生书写病历具有智能化工具，有智能化模版，结构化方式存储记录，能够获取检查、检验、治疗记录的数据，门诊、住院信息可一体化共享。检查报告产生工具能够引用临床信息与其他部门数据。 应用水平等级应达到的功能要求 6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持 局部：各个医疗业务项目尽可

15、能使用机器识别与数据采集手段（如条形码、磁卡、IC卡、RFID等），计算机系统提供在线数据核查与管理。能够在业务处理中依据知识库进行信息检查，为医护人员提供全面、及时的提醒，减少医疗差错的发生概率。 整体：护理过程全面计算机记录，药物治疗实现闭环信息记录与管理，检查与检验实现全面（包括过程、标本等）数据跟踪。具备全院跨部门信息构成的知识库（如业务规则检查、药物知识、诊断+体征+药物检查等）。实现临床路径与医嘱下达、医嘱执行的紧密结合。 应用水平等级应达到的功能要求 7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 医院的计算机信息系统不仅在整个医院内部能够共享医疗信息，同时能够按照标准与其他医疗机构交

16、换信息。可接收外部检查、治疗申请信息，可将医疗记录传送给外部医疗机构。能够将病人在各个机构产生的医疗记录、查体记录、个人健康记录数据抽取所需内容形成完整的电子病历。实现医疗与个人健康状况的连续记录。 确定考察评分的项目 将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目 不同的信息系统功能划分差异较大 使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响 各个项目的功能要求依据规范与标准 按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性标准医疗角色与项目 病房医生：医嘱处理等病房医生：医嘱处理等7项项 病房护士：医嘱执行、护理记录等病房护士：医嘱执行、护理记录等3项项 门

17、诊医生：处方处理等门诊医生：处方处理等7项项 检查科室：检查预约与登记等4项 检验科室：标本处理等3项 治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项 医疗保障：血液、药品处理等医疗保障：血液、药品处理等4项项 病历管理：病历质量控制病历管理：病历质量控制 1项项 电子病历基础：存储、安全等4项考察项目的作用 通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题 每个考察项目按照 07 进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平 在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能考察项目功能的依据电子病历系统功能规范（征求意见稿）电子病历基本规范（卫医政发201024号）病历书写基

18、本规范（卫医政发201011号）信息安全技术 信息系统安全等级保护基本要求（GB/T 222392008）信息安全技术 信息系统灾难恢复规范（GB/T 20988-2007）医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）卫办综函2009688号医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号中华人民共和国电子签名法 卫生系统电子认证服务管理办法（试行）卫生部卫办发2009125号考察项目的分布系统功能评分方法 判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别 达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系统功能得分为 07 分 每个具体项目所达到的等

19、级必须实现本级与低级的全部功能考察项目功能的例子工作工作角色角色业务项目业务项目级级别别主要评价内容主要评价内容病房医师 病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人数比例。 0医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具 1（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据 2医嘱通过网络传送给病房护士 3（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用（2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中

20、至少1类的提示 4医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查 5（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈 6（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能 7（1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录（2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查 有效应用与评分方法 有效应用主要考察医院电子病历系统的应用范围，避

21、免出现局部应用影响整个评价的情况 有效应用评分：统计各个标准考察项目的应用范围。重点考察这些标准项目应用的比例，按照%作为评价分数有效应用评分 有效应用考察应用的比例： 分母：应该应用项目的人次数 分子：实际应用项目的人次数 检查、检验项目如何计算应该应用项目的人次数？规则：需要有报告的检查、检验项目都应该纳入应该应用的人次数 所有检查、检验报告的内容是需要纳入病历电子病历的内容有效应用评分例子 医院中各种检查目总计每天有3000人次，检查报告项目实现功能情况和人次如下： 普通放射检查1000人次，达到4级功能 CT检查200人次，达到4级功能 MRI检查100人次，达到4级功能 超声检查50

22、0人次，达到4级功能 心电图检查1000人次，达到3级功能 消化内窥镜100人次，达到2级功能 血管造影50人次，0级 核医学50人次，0级有效应用评分例子项目序号项目序号 工作角色工作角色 业务项目业务项目 功能分功能分 有效应用分有效应用分综合评分综合评分 20检查科室 检查报告 0100/3000=3.33 %102100/3000=3.33 %31000/3000=33.3%41800/3000=60%506070考察项目的综合评分方法 综合评分：功能评分*有效应用评分 医院总分：合计医院中全部项目的综合评分（满分252分）作为医院的总分，反映医院电子病历综合应用水平综合评分的例子项目

23、序号项目序号 工作角色工作角色 业务项目业务项目 功能功能评分评分 有效应用评分有效应用评分% 综合评分综合评分 20检查科室 检查报告 03.33 010023.33 0.067333.3 14602.4500600700综合评分的例子 刚才的例子：检查科室角色中检查报告项目的应用水平评分结果为：0 x0.033+2x0.033+3x0.33+4x0.60 = 3.467整体系统的评估：基本项目 适应医院的差别，项目划分为“基本项目”与“选择项目” 基本项目 是电子病历系统中的核心功能 医院要达到某个级别所必须实现的功能，必须全部满足整体系统的评估：序序号号工作工作角色角色业务业务项目项目主

24、要评价内容主要评价内容评分评分评价评价类别类别35电子病历基础电子认证与签名无电子身份认证035各个系统有独立的身份认证135临床应用的电子病历系统（住院医师站、门诊医师站、护士站）有统一的登录与身份认证235重点电子病历相关系统（门诊、病房、检查与检验系统）有统一的登录与身份认证335医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证435重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现可靠电子签名功能5基本35（1）所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名 （2）重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科产生的医疗记录）的最终医疗档案至少

25、有一类可实现具有法律效力的第三方可信时间戳6基本35（1）全部电子病历系统在数据产生过程可实现可靠电子签名，如每个医嘱、每段病程记录、每个阶段的检查报告等（2）医疗记录使用具有法律效力的第三方可信时间戳7基本整体系统的评估：选择项目 选择项目的数量：要求达到某级别以上的项目数量（基本项目+选择项目）应该超过总项目数的2/3。约为26项（总项目为37项） 选择项目：医院可选择实现的功能，不同医院可以有不同的选择 有最低实现数量要求整体系统的评估与分级 在项目表中列出各个级别的基本项目、选择项目，达到某各级别必须满足 总分满足该级别最低总分 实现全部基本项目，每个基本项目应用范围达到80%以上 实

26、现最低要求的选择项目，每个选择项目应用范围达到50%以上基本项目与选择项目等级等级内容内容基本项目基本项目（项）（项）选择项目选择项目（项）（项）最低总分最低总分（分）（分）0级未形成电子病历系统-1级初步数据采集618/29272级部门内数据交换1113/24603级部门间数据交换，初级医疗决策支持188/19854级全院信息共享，中级医疗决策支持198/181205级统一数据管理，各部门系统数据集成218/161406级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持246/131707级完整电子病历系统，区域医疗信息共享246/12210如何得到评分？ 采用客观数据产生评分与分级 所有评分数据通

27、过采集电子病历系统运行的数据计算出来 客观数据产生的评分可避免主观评价的不一致性 所需数据在信息系统中容易获得 各个医院将相应的数据采集好，分数的计算由计算机系统自动完成，便于操作电子病历系统实现的功能 确认医院中实现了标准中哪些功能 每个项目均需要钩选所实现的功能 各个功能应用的范围需要用填写数量，并与基础数据进行对比 每个项目所达到的级别必须在低级别功能完全达到基础上基础数据 基础数据是计算应用范围的基础，即各个项目应该应用的数量 近3个月医院运行的数据为主 医疗方面：包括住院病人、门诊病人、检查与检验各个项目的人次数 系统方面：医院与医疗相关的各个子系统数量评分所需基础数据（1） （1）

28、医院当前展开的病房数_ （2）近3个月全部出院病人数_ （3）医院门诊科室数_ （4）医院近3个月门诊患者人次数_ （5）近3个月门诊处方数_ （6）近3个月检验项目人次数： （6a）住院检验项目人次数_ （6b）门诊检验项目人次数_ （7）近3个月检查项目人次数： （7a）住院检查项目人次数_ （7b）门诊检查项目人次数_ （7c）有图象结果的检查项目人次数_评分所需基础数据（2） （8）近3个月全部治疗项目人次数_ （9）近3个月全部手术台次数_ （10）近3个月监护人次数_ （11）近3个月输血人次数_ （12）医院现有处理医疗信息的系统数： （12a）全部医疗系统模块（子系统）数_ （

29、12b）重点电子病历相关系统模块（子系统）数_ （13）医院电子化医疗记录最长时间（年）n 采集基础数据用于各个项目应用范围的分母基础数据的例子工作工作角色角色业务项目业务项目级级别别主要评价内容主要评价内容病房医师 病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）例如2700根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人数比例。 0医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具 1（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据 2医嘱通过网络传送给病房护士 3（1）医嘱通过网络同时供护士、药

30、剂、收费和需要者使用（2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示 4医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查 5（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈 6（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能 7（1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录（2）能自动根据

31、以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查 应用情况数据的例子角角色色业务项目业务项目级级别别主要评价内容主要评价内容实现实现人次人次病房医师 病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人数比例。 0医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具 1（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据 全部2医嘱通过网络传送给病房护士 全部3（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用（2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）医嘱下达时能获得药品

32、剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示 部分15004医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查 部分12005（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈 6（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能 7（1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录（2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查 数据获取中问题

33、的处理 数据在计算机系统中没有 通常出现在系统未完善的医院 需要手工统计数据（参考收费数据） 各个渠道得到数据不一致 系统需要整合时常遇到 综合各个系统数据，选择与实际接近者2.3 评价细则及其目的评价细则及其目的评分细则中系统功能水平 手工 单机处理 单机，通用工具（如EXCEL） 单机，专用软件 简单交换，人工控制（文件、盘） 数据共享，软件+网络 交换，界面集成 交换，数据集成 交换，数据集成+状态控制 智能处理 单项数据判断与提示处理 环节内，多项目数据逻辑判断提示处理 跨业务，全流程，综合数据逻辑判断提示处理评估项目功能工作工作角色角色业务项目业务项目级级别别主要评价内容主要评价内容

34、病房医师 病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人数比例。 0医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具 1（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据 2医嘱通过网络传送给病房护士 3（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用（2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示 4医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查 5（1）医嘱记录可传送到

35、医院统一管理的临床数据库（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈 6（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能 7（1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录（2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查 评估项目功能工作工作角色角色业务项目业务项目级级别别主要评价内容主要评价内容病房医师 病房检查申请（有效应用按检查项目人次比例计算）统计出近3个月达到各科各个级别要求检查项目的人

36、次数。计算各级别人次数与全部检查人次数比例。 0医师手工下达检查申请或仅使用单机作为字处理工具1（1）在计算机单机中选择项目，打印检查申请单（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据2（1）从字典中选择项目，产生检查申请（2）申请检查同时生成必要的医嘱3（1）检查申请能传送给医技科室（2）申请时能够提示所需准备工作等内容4（1）下达申请时能查询适应症、作用、注意事项（2）申请能实时传送到医技科室（3）检查项目来自全院统一字典5（1）检查申请数据记录在统一管理机制中（2）申请检查时，可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检查项目建议6（1）下达申请医嘱时，能够针对患者性别、诊断、以往检

37、查结果等进行自动检查并提示（2）检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约（3）检查执行状态可实时查看7能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告评估项目功能工作工作角色角色业务项目业务项目级级别别主要评价内容主要评价内容病房医师 病房检查报告（有效应用按检查项目人次比例计算）统计出近3个月达到各科各个级别要求检查项目的人次数。计算各级别人次数与全部检查人次数比例。0未使用计算机传送检查报告或仅使用单机作为字处理工具1能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像23能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像4（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像（2）能够

38、显示测量结果参考范围5查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动判断并给出提示6（1）检查结果和报告各阶段的状态可实时获得（2）可根据检查结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议7能够获得、显示其他医疗机构的检查结果、图像等评估项目功能工作工作角色角色业务项目业务项目级级别别主要评价内容主要评价内容病房护士病人管理与评估（有效应用按使用科室计算）统计达到各级别要求的病房数，并计算各级别病房数与总病房数的比例。0没有用计算机实现患者管理1手工输入患者基本信息、住院记录，仅作为护士本地工作记录2患者基本信息、住院记录等可提供科室临床医师共享3（1

39、）从住院登记处接收患者基本信息，输入入院评估记录（2）床位、病情信息、病历资料供全院共享（3）转科或出院时在系统中处理4（1）处理入、出院、转科记录时具有核对功能（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理5（1）入院评估记录在医院统一医疗数据管理体系中管理（2）具有查询既往病历记录数据、检查检验结果等供评估时参考的功能（3）书写入院评估时有智能模版6有患者入出转、检查等跟踪7（1）能够实时获得医疗提示、检验结果、诊断信息等（2）能够完成患者在医院内活动的闭环管理评估项目功能工作工作角色角色业务项目业务项目级级别别主要评价内容主要评价内容病房护士医嘱执行（有

40、效应用按使用科室估算）统计达到各级别要求的病房数，并计算各级别病房数与总病房数的比例。0护士手工抄写执行单，如药品单、输液卡等1（1）手工输入医嘱，产生执行单（2）在本地记录医嘱和执行单数据2（1）能够接收医师下达的医嘱，同时支持手工增补医嘱（2）医嘱或执行单供药剂科或收费使用3（1）医嘱和执行单数据与药剂科和收费实时共享（2）执行单能够在医嘱执行操作后产生4（1）医嘱执行记录全院共享（2）在执行中实时产生记录5（1）全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容（2）新医嘱和医嘱变更可及时通知护士（3）完成医嘱执行的闭环信息记录6（1）医嘱执行过程中有患者、药品、检验标本等机读自动识别手段

41、进行自动核对（2）医嘱执行时能够对照诊断、检验结果等内容用于核对（3）对高风险医嘱执行时有警示7医嘱执行过程能够随时了解和查询医疗机构外部产生的历史医疗记录、体征记录评估项目功能工作工作角色角色业务项目业务项目级级别别主要评价内容主要评价内容检验处理报告生成（有效应用按检验项目人次比例计算）统计近3个月检验报告处理达到各个级别功能的人次数，计算与总检验人次数的比例0手工书写报告或仅使用计算机作为文字处理工具1（1）输入数据后在本地产生报告单（2）可用文件或移动存储设备方式导出检验报告2（1）能根据检验仪器采集数据自动形成报告（2）产生报告单在检验科内共享3（1）检验报告供全院共享（2）有检验结

42、果是否正常的提示（3）检验报告能够与临床检验申请自动对应4（1）报告审核时有自动提示（2）报告数据可供全院使用（3）发出报告中有正常范围提示（4）检验报告包括必要的数值、曲线、图像5（1）检验报告纳入全院统一数据管理体系（2）能够根据检验结果、历史检验情况自动进行报告是否需要人工审核的判断，可根据性别、年龄、诊断、历史检验结果等情况自动给出检验结果性质的判断6（1）检验审核、结果状态能够与临床共享（2）支持检验过程闭环监控（3）可实现患者历史检验结果分析7支持将外院检验申请的报告传送回申请者评估项目专题 药品处方点评信息处理 依据：卫医管发201028号 医院处方点评管理规范（试行） 对处方书

43、写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 处理内容 处方与医嘱数据的抽取 点评意见的采集与记录 点评信息的反馈评估项目专题 可靠电子签名 依据：中华人民共和国电子签名法 ，卫生部卫办发2009125号卫生系统电子认证服务管理办法（试行） 第十三条 电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名： （一）电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有； （二）签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制； （三）签署后对电子签名的任何改动能够被发现；

44、 （四）签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。 当事人也可以选择使用符合其约定的可靠条件的电子签名。 第十六条 电子签名需要第三方认证的，由依法设立的电子认证服务提供者提供认证服务。评估项目专题 电子签名的实现与问题 电子签名的实现需要改造系统，增加签名的处理、存储、再现功能 选择合适的签名点 增加签名数据的存储容量 对数据内容签名？对数据内容+再现格式签名？评估项目功能工作工作角色角色业务项目业务项目级级别别主要评价内容主要评价内容电子病历基础电子认证与签名0无电子身份认证1各个系统有独立的身份认证2临床应用的电子病历系统（住院医师站、门诊医师站、护士站）有统一的登录与身份认证3重

45、点电子病历相关系统（门诊、病房、检查与检验系统）有统一的登录与身份认证4医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证5重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现可靠电子签名功能6（1）所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名 （2）重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现具有法律效力的第三方可信时间戳7（1）全部电子病历系统在数据产生过程可实现可靠电子签名，如每个医嘱、每段病程记录、每个阶段的检查报告等（2）医疗记录使用具有法律效力的第三方可信时间戳评估项目专题 电子病历的访问控制

46、目的：保护医院信息，保护患者隐私 访问控制的基本元素 访问者身份认证 病历内容的划分 访问的授权与管理 访问病历内容的记录 信息系统能够支持到什么程度？ 病历内容可划分的颗粒度：医嘱？检查、检验？出院小结、拟诊讨论？门诊病历？住院病历？ 访问控制可划分颗粒度：指定医生类别（职称）？指定人？定时？ 处理功能的控制：只读？增、改？删除？ 业务过程信息与归档信息的管理 访问记录的采集与存储评估项目功能工作工作角色角色业务项目业务项目级级别别主要评价内容主要评价内容电子病历基础病历数据访问控制0无可分级的访问控制1对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）具有简单（按科室或按等级）的

47、分级访问控制，但无法指定具体访问者和访问时间2对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）具有简单的分级访问控制，可指定访问的起止时间3对重点电子病历数据具有访问审计记录4（1）对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）具有指定访问者的访问授权机制，能够控制访问时间范围（2）能够根据医师的职称等因素分别授予不同的医疗处理能力权限，如对毒麻药品使用、对不同等级抗菌要求使用权限，对特殊检查申请的权限等5除重点电子病历数据的授权机制外，其他病历数据的访问也可提供简单的分级访问控制6对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制7可接受院外经授权医师对病

48、历记录的访问内容提要 一、信息系统的评价 1.1 信息系统评价方法回顾 1.2 电子病历、电子病历系统及其评价 二、卫生部电子病历系统功能应用水平分级评电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）价方法及标准（试行）介绍 2.1 背景 2.2 基本方法 2.3 评价细则及其目的 三、评价方法的应用及影响三、评价方法的应用及影响分级评价标准的要点 对系统功能的评价 考察医院实现电子病历所需要的功能 标准中列出37个考察项目（功能） 对应用情况的评价 考察各个功能的应用范围 要求统计各个科室应用相应功能处理信息的比例分级评价标准的要点 量化的评价结果 医疗各个环节综合水平的量化指数，最高为2

49、52分 综合关键项目评分反映整体水平，最高为7级 实证化的评价方法 条目化的功能要求列表 采用统计数据获得评分，不依赖问卷调查 是定量化的功能与应用范围情况评价方法 评价结果是可比较性的各个考察项目等级分布情况 医院中各项目等级分布情况图可帮助医院直观了解电子病历应用需改进的内容 医院电子病历应用水平发展比较 逐年评估可了解过去，也能预测发展医院之间评分与等级的对比情况 通过横向比较综合评分和总体应用水平等级，能够掌握各个医院电子病历系统建设与应用情况评价标准对系统建设的影响 通过评价了解信息系统的发展情况 根据评价结果指导信息系统的建设与应用平衡发展 以评价标准作为不同机构信息建设与应用水平

50、进行比较的标尺评价标准对系统发展及应用的影响 系统质量评价促进电子病历系统提高质量 医院选择综合功能更好的系统 开发商注重信息共享、智能应用的方面的性能提升 应用水平评价促进医院全面应用好系统，充分发挥信息系统的作用为什么建立电子病历系统 目的：提高医疗的安全性和服务质量 确保医疗信息能够准确传递： 医嘱护士 医嘱药局 医嘱检查科室、检验科室 减少差错：防止用错药、防止手术的错误 提高医生、护士的工作效率，减少患者等待 减少重复检查 准确计价与收费 形成持续医疗记录形成健康记录Source: Institute of Medicine and the Centers for Disease C

51、ontrol and PreventionHeart DiseaseCancerStrokeObstructive Lung DiseasePneumoniaMedical ErrorsDiabetesAuto AccidentsSuicideKidney Disease0100,000200,000300,000400,000500,000600,000700,000800,000Heart DiseaseCancerLeading Causes of Deaths/Fatalities per YearAnnual Accidental Deaths0 010000100002000020

52、0003000030000400004000050000500006000060000700007000080000800009000090000100000100000MedicalMedicalAutoAutoWorkplaceWorkplaceAir Air DeathsDeathsSource: Institute of Medicine and the Centers for Disease Control and Prevention不同级别的信息系统应用对于减少医疗差错有不同的效果第一代：通过局部工作记录的应用，约可将可预防差错减少15%第二代：通过部门之间信息沟通和初步决策支持

53、信息应用，约可将可预防差错减少40%第三代：通过应用医嘱处理与管理，约可将可预防差错减少70%第四代：由于有较完整的临床决策支持体系，约可将可预防差错减少90%第五代：采用信息的整体反馈控制与决策支持，可基本控制可预防的差错国外研究应用电子病历系统的作用资料来源：IMIA Yearbook 2003, Leverageing IT to Improve Patient Safety手术安全核查制度 卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知 （卫办医政发201041号 ） 电子病历系统支持手术安全核查制度落实 患者识别与手术内容提示处理（手术预约与登记37级、病人管理与评估6级） 离开手术室前核对（手术预约与登记6级、麻醉信息6级）住院基本护理 卫生部