2021年护理质量监测指标手册

1、填表说明2护理质量监测指标3目录护理质量监测指标数据收集日报表 -17护理质量监测指标数据收集日报表 -219导管统计表 -331查对制度落实率数据收表 -4 、43急救药品完好率统计表 -5 、55急救器材完好率数据统表 -6 、79护理质量监测指标月统计表 -7 、91护理质量监测指标月统计表 -8 、92护理不良事件统计表 -9 、93填表说明护理质量监测手册 , 按照四川省“护理质量监测指标结合我院实际 , 建立了我院 20项护理质量监测指标。1、护理质量监测指标编号 每年收集统计一次。2、护理质量监测指标编号 护理部每季度统计一次。3、护理质量监测指标编号4、护理质量监测指标编号 划

2、进行统计。1、2、 3、18、 19 为护理部4至 13为科室每月统计 1次,14 至 17 每月科室统计一次。20 每季度或根据护理质控计5、 6 为每周进8 为每月按表的发生后及时进行按收集报表要求进行统计。6、护理质量监测指标数据收集报表4、行检查 1次, 月底进行汇总统计。7、护理质量监测指标数据收集报表7、工程进行统计。8、护理质量监测指标数据收集报表9登记。护理质量监测指标编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值1护患比统计周期内提供效劳的护士数量 与住院患者数量的比值全院护士数与住 院患者护患比=统计周期内提供效劳的护士数-住院患者数某天在岗注册护

3、士数；当天住院患者数护理部1次/年到达国家 相关要求2普通病房护患比统计周期内提供效劳的普通病房 护士数量与普通病房住院患者数 量的比值全院普通病房护 士及在普通病房 的住院患者普通病房护患比=统计周期内提供效劳的普通病房护士数量一普通病房住院患者数某天普通病房在岗注册护士 数；当天普通病房住院患者 数护理部1次/年> 0、43手术室间护比统计周期内提供效劳的在岗注册 手术室护士人数与手术间数量的 比值手术室手术间护比=提供效劳的在岗注册手术室护士人数-手术间数量某天手术室在岗注册护士 数；现场查瞧医院手术间数护理部1次/年> 34入院6小时跌倒/ 坠床风险评估率%患者入院6小时内

4、完成跌倒/坠 床风险评估人数与住院患者人数 的比值所有住院患者跌倒/坠床风险患者入院 6小时 评估率=患者入院6小时内 完成跌倒/坠床风险评估例数* 抽查患者总例数X 100%现场随机抽查住院患者 6 小时内跌倒/坠床风险评 估例数护理部1次/季度 临床科室1次/月100%5住院患者跌倒/坠床发生率0 患者在住院期间发生跌倒/坠床 的人数与住院患者总床日数的比 值。跌倒就是指突发、不自主的、 非成心的体位改变，倒在地上或 更低的平面上。按国际疾病分类 ICD10对跌倒的分类，包括 以下两类：从一个平面至另一 个平面的跌落；同一平面的跌 倒。所有住院患者住院患者跌倒/坠床发生率o =跌倒/坠床发

5、生人数-住院患者总床日数X 1000%1. 根据不良事件上报或护理 病历筛查跌倒/坠床人数；2、统计同期全院患者住院总 床日数，总床日数=每月第一 天住院人数+当月每天住院人 数护理部1次/季度临床科室1次/月指标下降编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值6住院高风险患者跌倒/坠床发生率%。住院期间发生跌倒/坠床的高风 险患者人数与高风险患者人数的 比值；判断依据:1、跌倒/坠床高 风险就是指具有跌倒史、步态问题 或使用辅助装置、服用相关药物、 精神状态异常、尿频或经常如厕 或其它危险因素等患者；2、使用 跌倒风险评估量表得分?4分的患者住院跌倒/坠床高风险患

6、者高风险患者跌倒/坠床发生率= 高风险患者跌倒/坠床发生人数* 评估属高风险患者总床日数X 1000%1、根据不良事件上报或护理 病历筛查跌倒/坠床人数；2、根据护理病历或统计评分 跌倒?45分存在跌倒/坠床高 风险人数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标下降7住院患者跌倒/坠 床伤害程度率分 别统计各级占的比例在住院期间发生H级-W级伤害的 跌倒/坠床患者人数与所有跌倒患 者人数的比值。0级：事件在执行前 被制止；I级：事件发生并已执行， 但未造成伤害；H级：轻微伤害，生 命体征无改变，须进行临床观察及 轻微处理发红、擦伤、淤青；山级: 中度伤害，局部生命体征有改变，须 进一步进行临床观察

7、及轻微处理包扎、缝合、止血治疗 ；W级：重 度伤害，生命体征明显改变，须提升 护理级别及进行紧急处理骨折、需 手术、住院或延长住院；V级:永久 性功能丧失肢体功能障碍、脑伤； W级:死亡造成患者死亡住院患者或咼风 险患者住院患者跌倒/坠床伤害率=有且 级-W级伤害的跌倒/坠床人数* 跌倒/坠床总人数X 100%1、根据不良事件上报或护理 病历筛查有H级-W级伤害的 跌倒/坠床人数2、跌倒/坠床总人数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标下降8入院6小时压疮风 险评估率%患者入院6小时内完成压疮风险 评估人数与住院患者人数的比 值；压疮危险因素评估表：Braden 压疮危险因素评估表所有住院患者

8、入院6小时患者压疮风险评估 率%=患者入院8小时内完 成压疮风险评估人数*抽查患 者总人数X 100%现场随机抽查住院患者 6 小时内压疮风险评估例数护理部1次/季度 临床科室1次/月100%编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值9住院患者压疮发生率0住院期间发生一处或多处压疮的 患者人数与住院患者总床日数的 比值所有住院患者住院患者压疮发生率%= 有一处或多处压疮的患者人数-患者住院总床日数X 1000%1、根据不良事件报表或护理 病历筛查压疮发生人数2、统计同期全院患者住院总 床日数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标下降10高风险患者压疮发生率住院期间

9、发生压疮的高风险患者 人数;采用Braden压疮危险因素评 估表,分值属高风险患者。所有住院高风险患者高风险患者压疮发生率= 高风险患者发生压疮人数* 评估属高风险患者总床日数X 1000%1、根据不良事件报或护理病历筛查入院时Barden评分< 12分发生压疮患者人数2、 统计同期入院时Barder 评分w 12分的存在压疮高 风险患者人数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标下降11住院患者手术室压 疮发生率%指患者在接受手术过程中局部组 织受压导致压疮的患者人数与手 术患者人数的比值所有手术患者患者手术室压疮发生率= 有一处或多处压疮的手术患者 人数*住院手术患者总人数X 100%

10、1、根据不良事件报或护理 病历筛查手术室压疮发生 人数2、统计同期手术患者人数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标下降12入院2小时ADL评 估率按照护理分级%采用ADL评估量表2小时内完成ADL评估的患者人数与住院患者数的比值所有住院患者入院患者2小时ADL评估率%=入院2小时内完成评估 的患者人数*抽查患者总人数X 100%1、根据护理病历筛查或信 息系统统计某天住院患者 2小时内完成ADL评估人 数2、从信息系统获得当 天住院患者人数护理部1次/季度 临床科室1次/月100%13住院患者疼痛评估率疼痛评估量表：面部表情疼 痛评分量表所有住院患者住院患者疼痛评估率=单 位时间内完成疼痛评

11、估患者数 抽查患者总人数X 100 %现场随机抽查住院患者单 位时间内完成疼痛评估例 数护理部1次/季度 临床科室1次/月指标上升14给药过失/错误发生率%0或发生 例数例药物使用过程中发生的任何药物 错误事件，包括:调配错误、发 药错误、给药错误给药时间、 给药途径、给药方法、滴速等 所有使用药物治疗的住院患者给药过失/错误发生率% = 患者使用药物错误发生例数* 住院患者人数X 1000%； 或:患者使用药物错误的发生 例次/月1、根据不良事件上报筛查 给药错误发生次数2、统计同期住院患者总数1次/月发生率或例次下降编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值1

12、5插管患者非方案拔管率/例次(%0 )非方案拔管就是指停留管道的患者，未到达拔管指征而将导管拔除或导管意外 脱岀。所有置管(胃管、 气管插管、中心静 脉导管、引流管、 尿管)的患者非方案拔管发生率(% )=置管患者非 方案拔管例次* 导管留置总日数X 1000%或:置管病人非方案拔管例次/月1、根据不良事件上报筛查非方案拔 管例次2、计算同期全院患者留置管导的总床日数1次/月指标或例次下降16留置导尿管 所致泌尿系 感染发生率(%)患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48 小时内发生的泌尿系统感染；1、有尿路感染病症、体征,尿培养阳性， 细菌数?105CFU/ml2、无病症菌尿症：无尿路感染病症、

13、体 征,尿培养阳性,细菌数?105CFU/ml o (等级评审要求)所有使用导尿管的住院患者留置导尿管所致泌尿系感染发 生率(% )=使用导尿管患者中 泌尿道感染人数* 患者使用 导尿管总床日数X 1000%1、根据不良事件上报或病历记录筛 查使用导尿管中泌尿系感染发生数2、计算同期全院患者使用导尿管的 总床日数1次/月或1次/季度指标下降17出院患者满意度(%)患者对护理效劳的满意情况；采用原卫 生部住院患者体验与满意度调查问卷所有岀院患者1、答复问卷最后一个条目“护理总 体满意度的平均分(总分值100 )2、其她每个条目满意度以“满意、 一般、不满意人数占比1、设立意见箱2、当天岀院的患者

14、问卷调查3、对出院后患者 随访1次/月指标上升18护士满意度(%)护理人员对护理工作满意情况；采用原卫生部护士工作满意度调查表全院护士1、护士总体满意度=有效问卷实际 总得分* (有效问卷份数x 5) X 100%2、 单个条目护士满意度=单个条目 实际总得分1、设立意见箱2、对全院护士进行随机抽样调查护理部1次/年指标上升19护士离职率(%)某年护士离职人数与护士总数比值全院护士护士离职率=某年离职护士数/(某年 末在册护士数+某年离每年12月31日17时统计全院护士人数护理部1次/年< 10%20查对制度落实合格率(%)1、查对制度包括医嘱查对、服药、注 射、输液查对、手术患者查对、

15、配血与 输血查对、饮食查对等制度；2、至少同时使用姓名、住院号两项核 对患者身份，有唯一身份标识；所有查对制度的总条款查对制度落实合格率 ()=查对落实 合格条款数需查对的总条款x100%每个病区现场抽查2-3名护士，查对落实的条款数及应查对总条款数1次/季度100%工程日期住院患者总数新入患者数输液人次输液反响人次输血人次输血反响人次入院2 小时内自 理能力评估人次入院疼 痛评估 人次给药错误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例

16、次工程日期住院患者总数新入患者数输液人次输液反响人次输血人次输血反响人次入院2 小时内自 理能力评估人次入院疼 痛评估 人次给药错误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次工程日期住院患者总数新入患者数输液人次输液反响人次输血人次输血反响人次入院2 小时内自 理能力评估人次入院疼 痛评估 人次给药错误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25

17、日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次工程日期住院患者总数新入患者数输液人次输液反响人次输血人次输血反响人次入院2 小时内自 理能力评估人次入院疼 痛评估 人次给药错误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次工程日期住院患者总数新入患者数输液人次输液反响人次输血人次输血反响人次入院2 小时内自 理能力评估人次入院疼 痛评估 人次给药错误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日1

18、4日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次工程日期住院患者总数新入患者数输液人次输液反响人次输血人次输血反响人次入院2 小时内自 理能力评估人次入院疼 痛评估 人次给药错误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次工程日期住院患者总数新入患者数输液人次输液反响人次输血人次输血反响人次入院2 小时内自 理能力评估人次入院疼 痛评估 人次给药错

19、误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次工程日期住院患者总数新入患者数输液人次输液反响人次输血人次输血反响人次入院2 小时内自 理能力评估人次入院疼 痛评估 人次给药错误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次工程日期住院患者总数新入患者数输液人次输液反响人次输血人次输

20、血反响人次入院2 小时内自 理能力评估人次入院疼 痛评估 人次给药错误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次工程日期住院患者总数新入患者数输液人次输液反响人次输血人次输血反响人次入院2 小时内自 理能力评估人次入院疼 痛评估 人次给药错误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生

21、率/例次护理质量监测指标数据收集日报表-1 十一月工程日期住院患者总数新入患者数输液人次输液反响人次输血人次输血反响人次入院2 小时内自 理能力评估人次入院疼 痛评估 人次给药错误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次护理质量监测指标数据收集日报表-1 十二月工程日期住院患者总数新入患者数输液人次输液反响人次输血人次输血反响人次入院2 小时内自 理能力评估人次入院疼 痛评估 人次给药错误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次日期 跌倒/坠床压疮入院6 小时 评估 人次每日 高风 险总 人数跌倒/ 坠床 人次伤害程度入院6 小时评 估人次每日 高风 险