XX年慢性病管理工作计划

1、xx年慢性病管理工作计划2016年慢性病管理工作计划1、2016年慢性病管理工作计划为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统, 对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因 素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻 落实好国家基本公共卫生服务规范及上级有关部门要 求，结合我镇实际情况，特制定本计划：一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30% 的基础上，今年要求完成80%,力争100%。3、通过建档，掌握036个月儿童、孕产妇、高血压、 2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实 行分类指导和管理

2、。4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上 报并及时更新各种数据资料。二、6 5岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、 造册、保留基数并上报卫生院汇总。2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%,并达到规范化管理。二、高血压病患者健康管理1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理, 要求开

3、展村建档率均要达到95%以上，力争100%。3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和 免费血糖化验。4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次, 特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档 案内容，不得缺项漏项。5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行 为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上 报并及时更新各种数据资料。三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上 报、汇总要求开展村建档率均要达到9 5%以上，力争100 %。3、对2型糖尿病患

4、者每年进行一次健康体检和免费血 糖化验。4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根 据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不 得缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上 报并及时更新各种数据资料。四、重性精神病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记 造册上报汇总。2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率 达到95%以上，力争100%o3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血 糖化验。4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根 据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不 得缺项漏项。5、按照规范化管理要求，妥善

5、记录、整理、保存、上 报并及时更新各种数据资料。2、2016年慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速， 高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和 患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患 者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因 此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心 则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的 手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的 效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核 目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的 道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年

6、慢性病管理工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和 高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管 理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种 方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿 病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高 血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿 病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖 尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼, 个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助 诊断、个体化治疗、提供

7、技术支持，各村卫生室随访管理 高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿 病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿 病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率 达到90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记 录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿 病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综 合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检

8、、基层卫生院 的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压 等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化 管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体 格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范 的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基 层高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和 非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范 中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定 后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管 理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支

9、持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治 疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填 写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非 药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊 到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗 和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患 者进行自我管理支持。高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高 血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对

10、高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高 高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解, 给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人 群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血 压、糖尿病的发生。1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防 治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和 健康生活方式讲座、义诊等

11、活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室医生进行培训, 以提高对高血压、糖尿病的管理质量。五、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病 随访管理开展情况，双向转诊执行情况，3 5岁患者首诊 测血压开展情况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相 关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制 情况和药物规范治疗情况。六、督导和考核1、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核 意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。2、各村卫生室要制定内部

12、的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。3、2016年慢性病管理工作计划20xx年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶 的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防 是最有效的手段，以“防治结合，预防为主”，根据慢性病 防治要求，结合社区实际情况，制定今年工作计划。一. 工作目标1落实管理工作制度，将慢病管理工作责任落实到人;2. 加大社区医务人员慢病防治知识培训；3. 利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式, 早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；4加强随访管理，提高管理率，使规范管理率大于等 于 80%；5加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖

13、尿 病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿 病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率大 于等于 2015年健康教育、慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速， 高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、 致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社 会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要， 而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治 工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20 15年创 省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要 性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理 基本公共卫生服务工作列为重点

14、，采取指派专人管理，成 立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢 性病管理计划如下：、老年人管理、督导1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包 括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者 纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳 入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进 行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血

15、压，对血压异常者应登记造册。2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进 行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查,并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血压控制情况。三、糖尿病管理、督导1、重点对35岁以上人群进行筛查。2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2 型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问 病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮 食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行1次

16、较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和 口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健 康指导。4、管理人群血糖控制情况。四、重性精神病管理、督导1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4 次。3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查,可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电 图。4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1

17、次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指 导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处 理或指导转诊，并进行危机干预。五、健康教育1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安 全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教 育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育 咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内 容。2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座， 讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心 健康的行为和生活方式。3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传 教育。六、死因监测管理、督导1. 辖区内上报死亡人数达标率是否有6%oo2.

18、 辖区内上报死亡及时率是否大于50%。3. 辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%0祁东县第三人民医院2 015年慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速， 咼血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋 势，致残率、致死率明显增高，严重影响患者的身心健康 并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的 防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢 性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病 的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我 院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支 持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据省 卫生

19、厅、市卫生局、县卫生局有关文件的精神要求和国 家基本公共卫生服务技术规范结合我院的实际特制定今 年慢性病管理工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，对本镇所有235岁以上 的居民首诊测血压。利用本院现有网络对糖尿病和高血压 的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作 制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种 方式，对本镇所有$35岁以上的居民测血压、测血糖、 早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早 诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高 血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿 病患者

20、的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖 尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着 眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院 协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访 管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿 病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿 病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记

21、录。三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院 的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压 等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范 的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基 层高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和 非药物治疗方案。

22、当患者出现高血压防治基层实用规范 中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定 后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管 理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填 写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非 药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊 到上级综合医院，并填好转诊记录。待病情稳定后再转回 村卫生室继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理 计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压

23、、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常 诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高 血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法， 开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高 高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解， 给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、 糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人 群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血 压、糖尿病的发生。1、在我院及村卫生室建立

24、高血压、 糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更换1次内容，制作高血 压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、村卫生室、农 贸市场等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血 压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村、居委会开展免费测血压、血糖活动。四、培训按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治 指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室的医生进行培 训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。五、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病 随访管理开展情况，双向转诊执行情况，3 5岁患者首诊 测血压开展情况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，

25、高血压、糖尿病相 关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制 情况和药物规范治疗情况。六、督导和考核1、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核 意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。祁东县第二人民医院2015年1月1日孟石岭镇卫生院 慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速， 高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和 患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患 者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因 此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重

26、心 则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段, 基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效 果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目 标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道 路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢 性病管理工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对重性精神 病、糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作, 制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实 到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种 方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿 病的早诊率和早治率。3、加强高血压、糖尿

27、病患者的随访管理，提高高血压、 糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者 的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并 发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼, 个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病 管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿 病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿 病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率 达到

28、90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记 录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患 者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用建立 基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层 免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高 血压、糖尿病患者。不定期邀请上级医院专家对我院公共 卫生人员进行业务培训，并深入村社开展重性精神疾病诊 断排查工作，提高重点精神疾病的管理率和规范管理率。2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、 糖尿病重性精神病患者进行登记建档并规范化管理

29、。3、高血压患者的随访管理和转诊：对检出的高血压 患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根 据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实 行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。对 高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者 岀现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转 诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续 治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者 进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出的糖尿病 患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需 要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者 管理卡。对糖尿病患

30、者实行药物和非药物治疗。当患者出 现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待 病情稳定后再转回村卫生室继续治疗和随访。帮助糖尿病 患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。 高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高 血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康 体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿 病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高 危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康 教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群 对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康 方

31、式的指导，定期测量血压，血糖。基层一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求, 在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康 的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危 险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫 生日” “高血压日” “世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢 性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非 传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断 增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活 习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险 因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识 宣传栏，每2

32、月更换1次内容，发放高血压、糖尿病防治 知识宣传单，通过居委会、村卫生站等发放给基层人群。2、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活 方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治 指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室的医生进行培 训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。五、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病 随访管理开展情况，双向转诊执行情况，3 5岁患者首诊测血压开 展情况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相 关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖

33、控制 情况和药物规范治疗情况。六、督导和考核1、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核 意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和 质量控制等规章制度，加强自我检查。附：孟石岭镇慢性病防治网络图孟石岭卫生院慢性病患者信息交换制度孟石岭卫生院2014年月日两区凤合卫生院201 4年慢性病管理工作计划一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以 上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行 接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访 一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正 确对患者进行体格检查

34、，并进行用药、饮食、运动、心理等健康 指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和 咼血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管 理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖 尿病的早诊 率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高 血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病 患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发 症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼, 个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协 助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血 压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿 病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿 病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意