多层螺旋CT冠状动脉造影的临床应用现状

1、多层螺旋ct冠状动脉造影的临床应用现状【关键词】冠状动脉；多层螺旋ct;造影 冠状动脉疾病主要危害是引起相应的心脏疾患。此病在 欧美国家极为常见，美国占人口死亡数的1/31/2，占心脏 病死亡数的50%75%。在我国本病虽不如欧美多见，但仍占 心脏死亡数的10%20%。虽然选择性冠状动脉造影 (selectivecoronaryarteriograp hy, sca)是诊断的“金标 准”，但由于其具有创伤性、高危险性，患者难于接受。并 且josephschoepf u等1报道，在美国冠心病患者进行sca 中只有1/3的sca患者进行了治疗干预，其余2/3的患者仅 仅只需要诊断而已。多层螺旋ct

2、进行sca由于具有无创性、 廉价、易于患者接受等特点，故自1998年的4层螺旋ct应 用于冠状动脉以来，成为了冠状动脉检查的一项重要检查手 段，在2002年16层螺旋ct广泛应用于临床后，由于空间 分辨率高及扫描层厚更薄，给予了临床更为精确的资料。目 前64层msct已经应用临床，笔者就msct临床应用现状， 简介如下。1临床应用方面冠状动脉粥样硬化在冠状动脉疾患中，冠状动脉斑块 最为常见。动脉斑块由于成分不同，通常分为新鲜血栓、脂 质斑块、纤维斑块及餌化斑块。fayard等2总结不同成 分斑块的ct值为：新鲜血栓的ct值为20hu，脂质斑块为 50hu,纤维斑块为loohu,钙化斑块30 0

3、hu。更为简洁地称 为硬化斑块和软化斑块。硬化斑块性质比较稳定，相对软化 斑块不易破裂，但由于钙化斑块占据血管腔，致使血管狭窄 而产生相应症状。胡秀华等3认为大部分钙化斑块表现 为轻度狭窄，其狭窄程度与斑块直径无关，含钙化成分的混 合斑块狭窄程度与混合斑块特点关系较密切。软化斑块的纤 维帽变薄而易于破裂，形成血栓阻塞血管腔从而引起急性冠 状动脉综合征，所以msct对冠状动脉壁的不同类型的斑块 进行ct值定性对临床下一步的诊治至关重要。msct目前对 硬化斑块具有较高的敏感性及特异性，leber等4用64 层msct诊断冠状动脉硬化斑块与血管内超声进行对照。msct 的敏感性为84%,特异性为9

4、1%。而软化斑块的检出率与冠 状动脉斑块的大小、层厚及对比剂的浓度相关。它的敏感性 及特异性不如硬化斑块。冠状动脉狭窄通常在冠状动脉狭窄程度50%的患者 进行运动可诱发心肌缺血，故一般将50%的冠状动脉狭窄 称为有临床意义的病变。所以评价msct对冠状动脉狭窄， 也以冠状动脉狭窄程度50%为评价标准。冠状动脉狭窄的 判断采用国际上通常采用的目测直径法，即血管狭窄程度=/ 狭窄端近心段正常血管直径*100% 5。肖喜刚等6应用 4层螺旋ct冠状动脉成像，发现4层ct对于显示近中段彡 50%的狭窄有一定的准确性。史河水等7应用16层螺旋ct对冠状动脉狭窄的评价，其中高迗94%的冠状动脉节段和 94

5、 %冠状动脉主干可供评价。诊断敏感度为93%，特异性为 87%。蒋学祥等8 应用64层msct诊断冠状动脉狭窄50%、 70%、 支架植入术后的评价冠状动脉狭窄后，进行临床 治疗通常用支架植入术或冠状动脉搭桥术。而冠状动脉支架 植入术后，胸部易发生不适，此时需要我们了解胸部不适的 原因。据宋丽萍等10拫道，支架植入术后1周内发生胸 部不适有，6个月有。这其中有支架再狭窄，也有非再狭 窄所致。所以支架植入术后鉴别胸部不适的原因对于及时准 确地进行相关治疗至关重要。msc t应用临床后，大大满足 了临床需求，因为它不仅能鉴别胸部不适的原因，而且可以 准确发现支架的位置、评价支架近段和远段血管的血流

6、从而 间接了解支架的通畅情况，不仅如此，由于其具有无创性及 方便等特点，临床常常用于冠状动脉狭窄支架植入术后的随 访。maintz等1 1用4层ct较早地研究了 29例患者13 种不同类型的47支支架，结果37支支架正确诊断为通畅， 1例正确诊断为闭塞，9支因伪影不能评价。gilar dm等12 用16层螺旋ct对冠状动脉支架植入术后进行测定，他们结 果是在143例患者的232支支架中测到1 90支支架，有效率 为82%，其中12 6例为腔内支架，占64%。对于腔内支架， 支架直径是关键，管径3mm，可以监测到总数的81%,再狭 窄的监测一样依赖于管径，对于3mm的支架，敏感性及特异性为54%

7、和100%。阳性预测值和阴性预测值分别为100% 和9 4%。但是对于管径3mm的支架，它的敏感性、特异性、 阳性预测值和阴性预测值分别为86%、100%、100%和99%o 由此可见，随着ct技术的进步，敏感性及特异性大为提升。 所以对于冠状动脉狭窄支架植入术后的监测及随访，msct进 行冠状动脉造影的临床应用价值正在逐渐提升。冠状动脉搭桥术后疗效的评价冠状动脉搭桥术是治 疗冠心病的一种重要手段，但搭桥术后移植血管的通畅情况 是患者及手术医师急切关注的。据tanes等13报道，术 后1年，的动脉桥即发生闭塞；静脉桥的术后随访显示更 差，术后1年女性有，男性有的静脉桥发生闭塞。以前由 于技术条

8、件的限制，只能通过临床症状或进行sca进行评价 移植后的血管通畅度，但对于无症状的搭桥术后患者进行血 管通畅度评价，sca为有创性检查，患者不宜接受也存在一 定风险，所以进行无创性的msct对冠状动脉搭桥术后血管 通畅度的评价就应运而生。并且目前认为msct可清楚显示 冠状动脉旁路血管形态和走向、有无闭塞和再狭窄及程度和 范围，并且能够很好地显示各种不同的移植血管。曹新山等 14对msct在冠状动脉搭桥术后的临床应用，进行了研 究，他们对40例冠状动脉搭桥术后的患者分别行msct增强 扫描和sca检查，所有近端桥血管及的远端血管搭桥通过m sct可显示，12条血管闭塞，66条通畅，13条有不同

9、程度 狭窄，1条远端桥血管狭窄并得到sca证实，敏感性为，特 异性为，阳性预测值，阴性预测值。marano等15对 59例左乳内动脉与左前降支搭桥患者和85例无左乳动脉与 左前降支搭桥患者进行了msct血管成像的对比研究，结果表 明：msct血管成像可以很好地评价左乳内动脉与左前降支搭 桥血管。roper s等16的研究显示mscta在图像质量好 的情况下对桥血管评价的敏感性和特异性分别为98%和99%, 对桥血管高度狭窄的检查敏感性和特异性分别为75%和92%o 这些表明，msct对于冠状动脉搭桥术后评价具有较高的敏感 性及特异性，并已广泛应用。冠状动脉变异和畸形冠状动脉变异和畸形绝大部分

10、不会引起相应的临床症状，但有少部分冠状动脉变异和畸形 会引起心肌缺血，从而产生心绞痛和诱发心肌梗死。冠状动 脉变异和畸形主要分为起源异常、单支变异及先天性冠状动 脉瘘。冠状动脉起源变异主要包括冠状动脉起源于肺动脉和 冠状动脉开口移位，而对于前者变异，在进行s ca前进行 msct进行冠状动脉造影可以减少不必要的风险。王新江17 和josephschoepfu等1分别报道了相关研究。所有图像 通过不同的重建方法可以清晰直观地显示异常血管的起始 和行程。心肌桥是一种较为常见的先天性解剖变异。冠状动 脉及其分支通常走行于心外膜表面的脂肪组织中或心外膜 深面，但有时动脉的某一段会穿行于心肌内，称为心肌

11、桥。国内尸检报告的检出率最高迗到85% 18。张国辉报道sca 检出率最高为，而刘新等19报道cta的检出率为，主 要是因为冠状动脉cta不仅可以显示血管的形态和走行，而 且可以直接显示心肌内的壁冠状动脉。后者是诊断心肌桥的 直接征象。只有在mpr图像上见到冠状动脉走行于心肌内时， ct才能做出心肌桥的诊断。由于msct具有无创性和能显示 冠状动脉与心肌的解剖关系的优势，相信对于心脏疾患的诊 断会更加容易。冠状动脉瘤冠状动脉瘤在临床上并不少见，发生率约 为°r%。但以前由于技术的限制，报道相对较少。冠状动脉 瘤发生主要是由于动脉粥样硬化或其他因素破坏了血管中 膜并导致血管异常扩张。但

12、冠状动脉瘤破裂可引发猝死。所 以如何提前发现并尽早进行治疗相当重要。自msct应用冠 状动脉以来，毛定飚20等用msct诊断了 1例冠状动脉 瘤。它在血管成像时表现为冠状动脉局部的囊状、梭状或不 规则扩张。msct可清楚地显示瘤体部位、大小、形态、范 等。对川崎病冠状动脉损害的评价川崎病是以全身血管 炎为主的发热性疾病，常见于5岁以下的儿童，冠状动脉损 伤是其常见的并发症。及时准确了解冠状动脉损害程度及类 型，对临床治疗指导具有重要意义。satoy等21的一组 9例患有川崎病的患者18个冠状动脉瘤，msct准确发现了 其中的17个，敏感性迗。侯阳等22报道他们对34例 川崎病患儿进行16层或6

13、4层ct冠状动脉增强扫描，34例患 者中，有14例冠状动脉损害，共22支冠状动脉受累。冠状 动脉主干扩张6例；主干扩张伴动脉瘤形成3例；主干未扩 张而中远段有动脉瘤形成2例；冠状动脉狭窄1例；钙化2 例；串珠样改变3例。陈嫕23等认为由于能清晰显示冠 状动脉，可以精确测量和了解冠状动脉扩张程度及钙化部位 心功能的评价左心室容积的测量值是冠状动脉疾病 发病率及病死率独立的预测因子。因此对左心室功能的评价 成为临床诊断、处理及随访的基础之一。msct计算左心室容 积采用simpson法，由于它不依赖心脏几何构型，所以比x 线造影及超声心动图更接近心室腔的实际情况，并能对右心 室和局部心肌进行测定等

14、。miller等2 4发现心功能测 量主要受时间分辨率影响。现在64层螺旋ct应用多段重建 法时间分辨率可达83ms，能更准确地确定收缩末时相，同时 空间分辨率提高，减少部分容积效应和模糊伪影，从而提高 心功能测量的准确性。2展望随着m sct技术的进步及影像医师对冠状动脉造影经验 的不断积累，给临床提供了较为详细的临床资料，但由于技 术的限制，仍有以下值得完善的地方。冠状动脉钙化对于严重钙化冠状动脉，由于受线束硬 化伪影的影响，目前msct受其影响仍然无法避免，就是64 层ct也无法正确评价冠状动脉壁广泛钙化的腔内狭窄。并且 有时尽管某处冠状动脉血管壁可有严重钙化，但该处不一定 出现有血流动

15、力学意义的狭窄，因此严重的冠状动脉钙化是 经常导致ct冠状动脉血管成像假阳性和假阴性。所以如何 避免严重钙化，成为我们面临的一个问题。运动伪影心率75次/min或者心率波动10次/min, 都会严重影响图像质量。虽然临床应用心得安等药物进行降 低心率处理，但对于心律失常及年老体弱的患者，无法达到 满意的程度。虽然64层螺旋ct在心率要求方面有所降低， 但仍受其限制或影响。呼吸运动由于ct的发展，扫描一层的时间由起初几 分钟到现在的几秒，整个扫描时间大大缩短。但目前仍然无 法满足冠状动脉成像的最佳时间。所以仍然有部分图像质量 受到影响以致于引起假阳性或假阴性诊断，甚至导致无法诊 断。总之，随着螺

16、旋ct的技术提高，对于冠状动脉疾病的 检查变得更为准确及广泛。随着双源螺旋ct的出现，它的 层厚更薄、扫描时间更短，大大可以降低钙化、心率及呼吸 运动的影响。并且此项检查为无创性，易于患者接受，所以 msct在冠状动脉疾病的诊断会拥有更加广泛的前景。【参考文献】1 josephs choepfu,christophrb. ctofcoronaryarterydisease j . radio lgy，xx，232(1):183 7.2 fayadza， mographyandmagnet iornoninvasivecoronaryangiographyandpfust erv， nikola

17、ouk , etto cresonanceimagingflaqueimaging：curre ntandpotentialfutu reconcepts j .circulation, 2002，106:2 0262034.3胡秀华，章士正，黄文蠢，等.16层螺旋ct检测冠 状动脉钙化斑块的狭窄程度j.中国医学科学院学报，xx，28(1):4043.4 leberaw ， kneza ， yonzieglerf ， etal . quantificationofobstructiveandnonobstructivecoronarylesionsby64-slicecomputedtomog

18、raphy :acomparativestudywithquantitativecoronaryangi ographyandintravascularu ltrasoundj. jamco ilcardiol, xx，46(1)： 147154.5 黄美萍，刘其顺.msct冠状动脉成像质量及对冠状动脉病变诊断准确性的评价j.中华放射学杂志，xx， 40(9):98 4987.6 肖喜刚，韩雪.msct冠状动脉成像在冠心病中的临床应用j.中华放射学杂志，xx，38 (9):957961.7 史河水，martinhkhoffmann，韩萍，等.16 层螺11 maintzd etofcoronaryarte slicecomputedtomog j .eurradiol ， xx，12 gilardm, oronaryarterystent旋ct血管造影对冠状动脉狭窄的评价j.临床心血管病 杂志，xx，22:242245.8 蒋学祥，邱建星，刘剑，等.6 4层螺旋ct评估冠状动脉狭窄的准确性一与传统冠状动脉造影对照研究j. 中国医学影像技术，xx，22(10)： 14721476.9 geo rgetlau，lloyedjr, maxcs，etarterysteno ses：detect