腰椎间盘突出症标准病历

1、 余 干 东 方 医 院姓名 揭官丁 性别 男 年龄 48岁 病区 康复科 床号 +13床 住院号20161980 入 院 记 录姓名：揭官丁 出生地：江西省余干县性别：男 职业：农民年龄：48岁 入院日期： 2016-05-14，09：20民族：汉族 记录日期： 2016-05-14，15：02 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉；腰痛伴左侧下肢放射痛3年，加重4天 现病史：患者3年前出现腰痛，疼痛为钝痛、酸痛并向左侧臀部、大腿后方、小腿外侧放射，呈持续性发作，长期站立、咳嗽时疼痛加剧，右侧卧位时疼痛有所减轻，同时伴左侧下肢活动受限，疼痛部位皮肤无红肿。劳累后上述症状加重，曾在当地诊所就

2、诊，用药后疼痛缓解（具体用药不详）。4天前劳累后腰痛伴左侧下肢疼痛、麻木加重，在当地诊所治疗无效而来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。患者自发病以来，神志清、无发热、精神尚可、饮食尚可，睡眠较差，大、小便正常。 既往史：无乙肝、结核等传染病史及其密切接触史。无高血压、糖尿病及冠心病病史。无手术外伤史。无食物、药物过敏史及输血史，预防接种史不详。个人史：农民，生长于本地，无外地居住史，无血吸虫疫水接触史，无烟、酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 婚育史：22岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。 家族史：否认有家族性遗传病史. 体 格 检 查 t 36.

3、3 p 73次分 r 22次分 bp 136/89hg。中年男性，神志清楚，精神尚可，以育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈疗、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率73次/分，规律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，腹部无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹疗叩诊无移动性浊音。腹

4、壁反射存在、巴氏征、脑膜刺激征阴性。肛门外生殖器正常，脊柱四肢见专科情况。 专科情况：脊柱呈生理弯曲，腰椎侧凸向右侧20°，腰部活动受限，前屈时受限尤为明显，l4-l5腰椎旁1cm处压痛明显并沿左侧臀部、大腿后方放射，棘突处叩击痛明显，双侧下肢直腿抬高试验：左侧40°，右侧60°，加压试验：左侧（）， 右侧（-）；股神经牵拉试验：左侧（）右侧（）,左侧膝跳反射减退。 辅 助 检 查2016-05-14 本院门诊腰椎ct片提示；l4/l5椎间盘膨出。 余 干 东 方 医 院姓名 揭官丁 性别 男 年龄 48岁 病区 康复科 床号 +13床 住院号20161980 入

5、 院 记 录 初步诊断： 腰l4/l5椎间盘突出症 医师签名：黄欣旺 余 干 东 方 医 院、姓名 揭官丁 性别 男 年龄 48岁 病区 康复科 床号 +13床 住院号20161980 首次病程记录2016-05-14，14:50 一：病例特点；1：中年男性，2：腰痛伴左侧下肢放射痛3年，加重4天入院，3：患者3年前出现腰痛，疼痛为钝痛、酸痛并向左侧臀部、大腿后方、小腿外侧放射，呈持续性发作，长期站立、咳嗽时疼痛加剧，右侧卧位时疼痛有所减轻，同时伴左侧下肢活动受限，疼痛部位皮肤无红肿。劳累后上述症状加重，曾在当地诊所就诊，用药后疼痛缓解（具体用药不详）。4天前劳累后腰痛伴左侧下肢疼痛、麻木加重

6、，在当地诊所治疗无效而来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。患者无发热、精神尚可、食欲尚可，睡眠较差，大、小便正常。 4：入院查体：t 36.,3 p 73次分r 22次分 bp 13689hg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，全身皮肤、粘膜无黄染， 浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常，眼球正常，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射敏感，乳突无压痛，鼻外形正常，无鼻翼煽动，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部对称，颈软无抵抗，颈浅静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓外形正常，肋间隙无增宽或变窄，触觉语颤对称，无增强或减弱，叩诊呈清音，

7、两肺界正常，两肺呼吸音清晰，心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间、锁骨中线内侧约0.5cm处，搏动不弥撒，未触及猫颤，心浊音界正常，心率73次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软，无压痛反跳痛，肝、脾未触及肿大，腹部叩诊无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形。5：专科情况：专科情况：脊柱呈生理弯曲，腰椎侧凸向右侧20°，腰部活动受限，前屈时受限尤为明显，l4-l5腰椎旁1cm处压痛明显并沿左侧臀部、大腿后方放射，棘突处叩击痛明显，双侧下肢直腿抬高试验：左侧40°，右侧60°，加压试验：左侧（）， 右侧（-）；股神经牵拉试验

8、：左侧（）右侧（）,左侧膝跳反射减退。6：辅助检查：2016-05-14 本院门诊腰椎ct片提示；l4/l5椎间盘膨出。二 ：拟诊讨论初步诊断:1，腰l4/l5椎间盘突出症，2，腰椎内固定术后。诊断依据：1，腰痛伴左侧下肢放射痛3年，加重4天入院。 2，专科情况：脊柱呈生理弯曲，腰椎侧凸向右侧20°，腰部活动受限，前屈时受限尤为明显，l4-l5腰椎旁1cm处压痛明显并沿左侧臀部、大腿后方放射，棘突处叩击痛明显，双侧下肢直腿抬高试验：左侧40°，右侧40°，加压试验：左侧（）， 右侧（-）；股神经牵拉试验：左侧（）右侧（）,左侧膝跳反射减退。 3：2016-05-1

9、4 本院门诊腰椎ct片提示；l4/l5椎间盘膨出。 三：鉴别诊断：1.椎体转移瘤：疼痛进行性加剧，夜间加重，患者体质虚弱，可查到原发肿瘤。x线平片可见椎体溶骨性破坏，故可排除。2.腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激邻近神经根，引起腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，x线片上可见椎体或椎弓根的破坏，ct扫描对x线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用，故可排除。 四：诊疗计划: 1，绝对卧床（硬板床）休息并完善相关检查， 2，给予活血、止痛（腰痛宁）， 3，针灸、按摩、理疗、牵引疗法， 4，支持疗法， 5：请上级医师指导治疗。 医师签名：黄欣旺 余 干 东 方 医 院姓

10、名 揭官丁 性别 男 年龄 48岁 病区 康复科 床号 +13床 住院号20161980 病程记录 2016-05-15，10:10 程尧田主治医师查房记录患者，男，48岁，因腰痛伴左侧下肢放射痛3年，加重4天入院。查体36.3 p 73次分r 22次分 bp 13689hg。两肺呼吸运动正常，触觉语颤对称，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感，叩诊呈清音，两肺界正常，两肺呼吸音清晰，心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间、锁骨中线内侧约0.5cm处，搏动不弥撒，未触及猫颤，心浊音界正常，心率73次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，部平坦，腹腹肌软，腹部无压痛无反跳痛，肠鸣音正常，专

11、科情况：脊柱呈生理弯曲，腰椎凸向右侧20°，腰部活动受限，前屈时受限尤为明显，l4-l5腰椎旁1cm处压痛明显并沿左侧臀部、大腿后方放射，棘突处叩击痛明显，双侧下肢直腿抬高试验：左侧40°，右侧60°，加压试验：左侧（）， 右侧（-）；股神经牵拉试验：左侧（）右侧（）,左侧膝跳反射减退。辅助检查：2016-05-14 本院门诊腰椎ct片提示；l4/l5椎间盘膨出。初步诊断：l4/l5椎间盘突出症。入院后给予活血、止痛及针灸、按摩、理疗等对症冶疗，现腰部疼痛好转，今程尧田医师查房，嘱：避免负重及重体力劳动，卧硬板床休息，加强腰部推拿及功能锻炼。 程尧田 /黄欣旺20

12、16-05-16 09:40 程省达副主任医师查房记录 今程省达副主任医师查房：患者诉腰部仍酸痛，精神尚可、食欲改善，睡眠尚可，大、小便正常，查体；腹部平坦，腹肌软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，l4-l5轻度压痛叩击痛，直腿抬高实验：左侧40°，右侧60°，程省达副主任医师嘱：继续给予活血、止痛及针灸、按摩、理疗等康复冶疗 程省达 /黄欣旺2016-05-17 09:23 程尧田主治医师查房记录患者诉腰痛、左侧下肢放射痛、麻木明显好转，精神一般、食欲、睡眠尚可，大、小便无异常，查体；腹部平坦，腹肌软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，l2-l5腰椎棘突间压痛不明显，无叩击痛，四肢无畸

13、形，右下肢直腿抬高试验：左侧45°，右侧60°，今日患者要求出院，程尧田医师查房：患者经过3天治疗，病情好转，以今日好转出院，嘱卧硬板床休息，避免弯腰动作及重体力劳动，建议继续康复治疗，定期（1个月）康复科复诊，不适随诊。 程尧田 /黄欣旺 余 干 东 方 医 院姓名 揭官丁 性别 男 年龄 48岁 病区 康复科 床号 +13床 住院号20161980 出 院 记 录姓名：揭官丁 入院日期：2016-05-14 性别：男 出院日期：2016-05-17 年龄： 48 住院天数：3天 入院情况：患者3年前出现腰痛，疼痛为钝痛、酸痛并向左侧臀部、大腿后方、小腿外侧放射，呈持续性

14、发作，长期站立、咳嗽时疼痛加剧，右侧卧位时疼痛有所减轻，同时伴左侧下肢活动受限，疼痛部位皮肤无红肿。劳累后上述症状加重，曾在当地诊所就诊，用药后疼痛缓解（具体用药不详）。4天前劳累后腰痛伴左侧下肢疼痛、麻木加重，在当地诊所治疗无效而来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。患者无发热、精神尚可、食欲尚可，睡眠较差，大、小便正常。专科情况：脊柱呈生理弯曲，腰椎侧凸向右侧20°，腰部活动受限，前屈时受限尤为明显，l4-l5腰椎旁1cm处压痛明显并沿左侧臀部、大腿后方放射，棘突处叩击痛明显，双侧下肢直腿抬高试验：左侧40°，右侧60°，加压试验：左侧（）， 右侧（-）；

15、股神经牵拉试验：左侧（）右侧（）,左侧膝跳反射减退。2016-05-14 本院门诊腰椎ct片提示；l4/l5椎间盘膨出。入院诊断：腰l4/l5椎间盘突出症，诊疗经过：1，绝对卧床（硬板床）休息并完善相关检查， 2，给予活血、止痛（腰痛宁）， 3，针灸、按摩、理疗、牵引疗法， 4，支持疗法， 出院诊断: 腰l4/l5椎间盘突出症，出院情况：患者诉腰部无酸痛，食欲，睡眠佳。查体；t 36.5 p 80次分r 20次分 bp 12590hg。腹部平坦，腹肌软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，脊柱呈生理弯曲，腰部无压痛、叩击痛，双下肢直腿抬高实验（-） ，双下肢活动正常，程尧田主治医师查房嘱：以今日好转出院

16、。出院医嘱：嘱卧硬板床休息，避免弯腰动作及重体力劳动，建议继续康复治疗，定期（1个月）康复科复诊，不适随诊。 上级医师签名： 程尧田 经治医师：黄欣旺余干东方医院螺旋ct检查系统报告单检查部位：腰椎 siemens somatom spirit 2010c ct片号16030703 姓名： 宋国安 性别：男 年龄： 53岁 初复诊： 科别：检查号： 病例号： 住院号： 病区号： 门诊 床位号： 病人主诉：临床诊断：病理结果： 检查所见： 腰椎l2l5椎体边缘骨质轻度增生，超出椎体边缘。l3/l4 、l4/l5、l5/s1椎间盘突出，椎间隙及附件未见异常。余椎体未见异常密度影。 诊断意见： 1:

17、 腰l3/l4 、l4/l5、l5/s1椎间盘突出 2：腰椎退行性变 申请医师：江丙录 诊断医师： 吴阿加 检查时间：2016- 03-07 只作临床参考，不作证明材料床号12床 姓名 江香莲 性别 女 年龄 57岁 病区 康复科 住院号 20144335 第一 次入院记录 性别：江香莲 出生地：江西省余干县 性别：女 民族：汉族 年龄：57 入院日期：2014-11-19 10:20 婚姻：已婚 记录日期：2014-11-19 15:10 职业：农民 病史提供：患者本人 工作单位：无 住址：余干县枫港乡白家村 主诉；反复腰部酸痛伴双下肢麻木、乏力2年，加重2天 现病史；患者2年前无明显诱因渐

18、出现腰部酸痛伴双下肢麻木、乏力，疼痛呈持续性发作，间歇性加剧，以夜间疼痛较为剧烈，以左侧卧位疼痛有所减轻，做伸腿动作时，疼痛加剧，局部皮肤无红肿、发热。在当地诊所就诊（用药不详），经用药后疼痛明显缓解，后每因劳累或受寒上述症状加重，与天气变化无关。近2天因劳累腰部酸痛、双下肢麻木、乏力较以前加重，在当地诊所治疗无效果，而来我院门诊以“腰椎间盘膨隆”收入我科。患者起病以来，精神食欲欠佳，睡眠差，无发热，大、小便正常。 既往史：预防接种史不详，否认有“肝炎、结核”等传染病史，无“糖尿病、高血压”病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。 个人史：生长于本地，农民，无血吸虫疫水接触史，无冶游史，

19、无烟、酒等不良嗜好 月经史： 14 3-5 2014-02-23 月经量适中，无痛经史。27-30 婚育史：已婚，22岁结婚，配偶及育2女3子体健 家族史：否认有家族性遗传病史； 体 格 检 查 t 36.8 p 80次分 r 20次分 bp 14192hg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，全身皮肤、粘膜无黄染， 浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常，五官端正，头发正常，眼球正常，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射敏感，耳廓外形正常，乳突无压痛，鼻外形正常，无鼻翼煽动，口腔无异味，峡粘膜正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部对称，颈软，颈

20、静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓外形正常，肋间隙无增宽或变窄，两肺呼吸运动正常，触觉语颤对称，无增强或减弱，叩诊呈清音，两肺界正常，两肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音，心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间、锁骨中线内侧约0.5cm处，搏动不弥撒，未触及猫颤，心浊音界正常，心率80次分，律齐，各辫膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹肌软，腹部无压痛无反跳痛，肝、脾未触及肿大，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱、四肢见专科检查。 专科情况：脊柱呈生理弯曲，l1-s1腰椎棘突间压痛（+），l1-l5腰椎棘突左侧压痛（-），l1-l5腰椎棘突右侧压痛（

21、+），叩击痛不明显，右下肢活动受限，直腿抬高实验：左侧（-）右侧（+），“4”字实验：左侧（-）， 右侧（+）。双下肢肌力、肌张力正常生理反射存在，病理性反射未引出。 辅 助 检 查 2014-11-19 本院胸部正位片示：两肺未见明显活动性病变。本院腰椎ct片提示；l3/l4 、l4/l5、l5/s1椎间盘膨隆，腰椎骨质增生。 床号12床 姓名 江香莲 性别 女 年龄 57岁 病区 康复科 住院号 20144335 第一 次入院记录 初步诊断： 1：腰椎间盘膨隆 2：腰椎骨质增生 3：坐骨神经痛 医师签名：黄欣旺床号12床 姓名 江香莲 性别 女 年龄 57岁 病区 康复科 住院号 2014

22、4335 首次病程记录2014-11-19 14:50 患者江香莲，女，57岁，农民，余干县枫港乡白家村人，反复腰部酸痛伴双肢麻木、乏力2年，加重2天，于2014-11-19 10:20入院。 一：病例特点；1：老年女性，2：因反复腰部酸痛伴双下肢麻木、乏力2年，加重2天入院，3：患者2年前无明显诱因渐出现腰部酸痛伴双下肢麻木、乏力，疼痛呈持续性发作，间歇性加剧，以夜间疼痛较为剧烈，以左侧卧位疼痛有所减轻，做伸腿动作时，疼痛加剧；在当地诊所就诊（用药不详），经用药后疼痛明显缓解，后每因劳累或受寒上述症状加重，与天气变化无关。近2天因劳累腰部酸痛、双下肢麻木、乏力较以前加重，在当地诊所治疗无效果

23、，为求系统诊治，而来我院，门诊以“腰椎间盘膨隆”收入我科。4：入院查体：t 36.8 p 80次分r 20次分 bp 14192hg。两肺呼吸运动正常，触觉语颤对称，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感，叩诊呈清音，两肺界正常，两肺呼吸音清晰，心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间、锁骨中线内侧约0.5cm处，搏动不弥撒，未触及猫颤，心浊音界正常，心率80次分，律齐，各辫膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹肌软，腹部无压痛无反跳痛，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形，专科情况：脊柱呈生理弯曲，l1-s1腰椎棘突间压痛（+），l1-l5腰椎棘突左侧压痛（-），l1-l5腰椎棘突右侧压痛（+）

24、，叩击痛不明显，右下肢活动受限，直腿抬高实验：左侧（-）右侧（+），“4”字实验：左侧（-）， 右侧（+）。双下肢肌力、肌张力正常生理反射存在，病理性反射未引出。5：辅助检查：2014-11-19 本院胸部正位片示：两肺未见明显活动性病变。本院腰椎ct片提示；l3/l4 、l4/l5、l5/s1椎间盘膨隆，腰椎骨质增生。二 ：初步诊断：1：腰椎间盘膨隆， 2：腰椎骨质增生，3：坐骨神经痛， 诊断依据：1. 反复腰部酸痛伴双下肢麻木、乏力2年，加重2天入院。2.患者2年前无明显诱因渐出现腰部酸痛伴右下肢麻木，疼痛呈持续性发作，间歇性加剧，以夜间疼痛较为剧烈，以左侧卧位疼痛有所减轻，做伸腿动作时，

25、疼痛加剧；在当地诊所就诊（用药不详），经用药后疼痛明显缓解，后每因劳累或受寒上述症状加重，近2天因劳累右下肢麻木、疼痛较以前加重，在当地诊所治疗无效果，为求系统诊治，而来我院，门诊以“腰椎骨质增生”收入我科，3：t 36.8 p 80次分r 20次分 bp 14192hg。心率80次分，律齐，各辫膜听诊区未闻及病理性杂音，专科情况：脊柱呈生理弯曲，l1-s1腰椎棘突间压痛（+），l1-l5腰椎棘突左侧压痛（-），l1-l5腰椎棘突右侧压痛（+），叩击痛不明显，右下肢活动受限，直腿抬高实验：左侧（-）右侧（+），“4”字实验：左侧（-）， 右侧（+）。双下肢肌力、肌张力正常生理反射存在，病理性反

26、射未引出。4：辅助检查：2014-11-19 本院胸部正位片示：两肺未见明显活动性病变。本院腰椎ct片提示；l3/l4 、l4/l5、l5/s1椎间盘膨隆，腰椎骨质增生。 三：鉴别诊断：1.急性腰肌扭伤；有外伤史，腰部局部疼痛明显，无放射痛，压痛点在腰部两侧；2.腰肌劳损；疼痛、压痛局限不扩散，无感觉障碍、肌力减退等。四：诊疗计划: 1：完善相关检查， 2：给予活血（血塞通）、脱水（甘露醇）、止痛(腰痛宁），针灸、推拿，理疗等对症支持治疗， 3：请上级医师指导治疗。医师签名：黄欣旺床号12床 姓名 江香莲 性别 女 年龄 57岁 病区 康复科 住院号 20144335 病程记录2014-11-

27、20 10:10 余小汉副主任医师查房 患者江香莲，女，57岁，因反复腰部酸痛伴双下肢麻木、乏力2年，加重2天入院。查体：t 36.8 p 80次分r 20次分 bp 14192hg，两肺界正常，两肺呼吸音清晰，心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间、锁骨中线内侧约0.5cm处，心浊音界正常，心率80次分，律齐，各辫膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹肌软，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形，专科情况：脊柱呈生理弯曲，l1-s1腰椎棘突间压痛（+），l1-l5腰椎棘突左侧压痛（-），l1-l5腰椎棘突右侧压痛（+），叩击痛不明显，右下肢活动受限，直腿抬高实验：左侧（-）右侧（+），“4”字实验：

28、左侧（-）， 右侧（+）。双下肢肌力、肌张力正常生理反射存在，病理性反射未引出。辅助检查：2014-11-19 本院胸部正位片示：两肺未见明显活动性病变。本院腰椎ct片提示；l3/l4 、l4/l5、l5/s1椎间盘膨隆，腰椎骨质增生。 初步诊断：1：腰椎间盘膨隆，2：腰椎骨质增生，3.：坐骨神经痛。入院后给予活血（血塞通）、脱水（甘露醇）、止痛(腰痛宁），针灸、推拿，理疗等对症冶疗，现腰部疼痛好转，今请余小汉副主任医师查房，嘱其卧硬板床休息并加强功能锻炼，余治疗同前。 上级医师签名：余小汉 医师签名：黄欣旺2014-11-21 9:40 患者诉腰部酸痛明显好转，右下肢仍麻木，空腹后上腹部疼痛

29、加重，查体；t 36.6 p 80次分r 20次分 bp 12070hg。腹部平坦，腹肌软，中上腹部轻度压痛无反跳痛，肠鸣音正常，脊柱呈生理弯曲，l3l4l5压痛叩击痛减轻，四肢无畸形，右下肢活动稍受限，右下肢直腿抬高实验（+），生理反射存在，治疗同前。 医师签名：黄欣旺2014-11-22 10;10 张作新科主任查房 患者诉腰部仍酸痛，右下肢无麻木，无腹痛，查体；t 36.6 p 80次分r 20次分 bp 12480hg。腹部平坦，腹肌软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，l3l4l5轻度压痛无叩击痛，四肢无畸形，右下肢直腿抬高实验（+），生理反射存在，治疗同前。 上级医师签名：张作新 医师签名

30、：黄欣旺2014-11-23 9：00 患者诉腰部酸痛不明显，右下肢麻木感消失，无腹痛，精神一般、食欲、睡眠可。查体；t 36.5 p 80次分r 20次分 bp 12080hg。腹部平坦，腹肌软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，脊柱呈生理弯曲，l3l4l5轻度压痛,无叩击痛，四肢无畸形，无功能障碍，右下肢直腿抬高实验（+-），生理反射存在，治疗同前。 医师签名：黄欣旺2014-11-24 9:30 患者诉腰部轻酸痛，双下肢无麻木，无腹痛，查体； bp 12484hg。腹部平坦，腹肌软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，脊柱呈生理弯曲，l3l4l5轻度压痛，无叩击痛，四肢无畸形，无功能障碍，右下肢拉塞克征（

31、-），生理反射存在，治疗同前。 医师签名：黄欣旺2014-11-26 9:20 张作新科主任查房患者诉腰部无酸痛，双下肢无麻木，食欲，睡眠佳，查体；t 36.4 p 81次分r 20次分 bp 13590hg。腹部平坦，腹肌软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，脊柱呈生理弯曲，l3、l4、l5无压痛、叩击痛， 今日张作新科主任查房嘱：以今日好转出院，嘱卧硬板床休息，清淡饮食，避免劳累，卧硬板床休息，不适随诊。 上级医师签名：张作新 医师签名：黄欣旺余 干 东 方 医 院出 院 记 录床号12床 姓名 江香莲 年龄 57岁 病区 内科 住院号20144335入院日期：2014-11-19 出院日期：20

32、14-11-26 住院天数：7天 简要病史及体征：反复腰部酸痛伴双下肢麻木2年，加重2天入院，患者2年前无明显诱因渐出现腰部酸痛伴双下肢麻木，疼痛呈持续性发作，间歇性加剧，以夜间疼痛较为剧烈，以左侧卧位疼痛有所减轻，做伸腿动作时，疼痛加剧，活动受限，在当地诊所就诊（用药不详），经用药后疼痛明显缓解，后每因劳累或受寒上述症状加重，近2天因劳累双下肢麻木、疼痛较以前加重，在当地诊所治疗无效果，为求系统诊治，而来我院，门诊以“腰椎间盘膨隆”收入我科。入院查体：t 36.8 p 80次分r 20次分 bp 14192hg，两肺界正常，两肺呼吸音清晰，心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间、锁骨中线内侧约

33、0.5cm处，心浊音界正常，心率80次分，律齐，各辫膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹肌软，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形，专科情况：脊柱呈生理弯曲，l1-s1腰椎棘突间压痛（+），l1-l5腰椎棘突左侧压痛（-），l1-l5腰椎棘突右侧压痛（+），叩击痛不明显，右下肢活动受限，直腿抬高实验：左侧（-）右侧（+），“4”字实验：左侧（-）， 右侧（+）。双下肢肌力、肌张力正常生理反射存在，病理性反射未引出。 主要化验及特殊检查 2014-11-19 本院胸部正位片示：两肺未见明显活动性病变。本院腰椎ct片提示；l3/l4 、l4/l5、l5/s1椎间盘膨隆，腰椎骨质增生。 入院诊断；1：

34、腰椎间盘膨隆，2：腰椎骨质增生，3.：坐骨神经痛。住院治疗经过：1：完善相关检查， 2：给予活血（血塞通）、脱水（甘露醇）、止痛(腰痛宁），针灸、推拿，理疗等对症支持治疗， 出院诊断:1：腰椎间盘膨隆，2：腰椎骨质增生，3.：坐骨神经痛。出院时情况：患者诉腰部无酸痛，双下肢无麻木，食欲，睡眠佳，查体；t 36.4 p 81次分r 20次分 bp 13590hg。腹部平坦，腹肌软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，脊柱呈生理弯曲，l3、l4、l5无压痛、叩击痛， 今日张作新科主任查房嘱：以今日好转出院， 出院后医嘱：注意休息，避免劳累，卧硬板床休息，不适随诊。 经治医生：黄欣旺2014-11-26余 干

35、 县 东 方 医 院 康 复 评 定 系 列 表 下腰痛评定表（joascore）姓名：朱丁香 性别：女 年龄：76岁 科室：康复科 床号：23 住院号：20143412主诉：反复腰背部疼痛伴右下肢放射痛30年余，加重1周诊断：l3-l5椎间盘膨出隆、l5-s1椎间盘突出并神经根粘连 检查日期：前：2014-9-19 后2014-10-01 主观症状9分评分lbp3分前后感觉障碍（2分）前后无33无22偶有疼痛22轻度11频发静止痛或偶发严重疼痛11明显00频发或持续严重疼痛00运动障碍（mmt）（2分）腰痛或麻3分正常5级22无33稍弱4级11偶有轻度腿痛22明显弱0-3级00频发轻度腿痛或偶有严重腿痛11adl受限14分重轻无频发或持续重度腿痛00前后前后前后步行能力3分卧位翻身001122正常33站立001122能步行500米以上，