中国急性缺血性脑卒中诊治指南PPT学习教案

1、会计学1中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南第1页/共70页第2页/共70页1.院前处理院前处理 2.卒中单元卒中单元3. 急诊室处理急诊室处理 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 第3页/共70页1.院前处理院前处理 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 2.卒中单元3. 急诊室处理急诊室处理 第4页/共70页1)一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木；2)一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜.3)说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难; 4)双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；5)单眼或双眼视力丧失或模糊单眼或双眼视力丧失或模糊;

2、6)眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐.7)既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；8)意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐.第5页/共70页 处理气道、呼吸和循环问问题处理气道、呼吸和循环问问题心脏监护心脏监护 建立静脉通道建立静脉通道吸氧吸氧评估有无低血糖评估有无低血糖急救处理急救处理第6页/共70页应避免应避免应获取应获取症状开始时间症状开始时间;近期患病史；近期患病史；既往病史；近期用药史既往病史；近期用药史应尽快应尽快非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体过度降低血压过度降低血压大量静脉输液大量静脉输液充分应用现代医疗质量管理工具：充分应用现代医疗质量管理工具：第7页/共70页第8页/共

3、70页1.院前处理院前处理 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 2.卒中单卒中单元元3. 急诊室处理急诊室处理 第9页/共70页 药物治疗药物治疗12肢体康复肢体康复 3语言训练语言训练 4心理康复心理康复 5健康教育健康教育 第10页/共70页第11页/共70页1.院前处理院前处理 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 2.卒中单卒中单元元3. 急诊室处理急诊室处理 第12页/共70页第13页/共70页1.院前处理院前处理 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 2.卒中单卒中单元元3. 急诊室处理急诊室处理 第14页/共70页吸氧与呼吸吸氧与呼吸支持支持心脏监测与心脏监测与心脏病变处心脏病

4、变处理理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持 评估和诊断评估和诊断 一般处理一般处理 特异性治疗特异性治疗 急性期并发症急性期并发症的处理的处理 脑水肿与颅脑水肿与颅内压增高内压增高出血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与排尿障碍与尿路感染尿路感染深静脉血栓深静脉血栓形成和肺栓塞形成和肺栓塞 改善脑血循环改善脑血循环神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药 病史和体征病史和体征脑病变与血脑病变与血管管 病变检病变检查查实验室及影实验室及影像检查选择像检查选择诊断诊断病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 第15页/共70页第16页/共70页中国

5、脑卒中患者临床神经功能缺损程度中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表评分量表(1995) 美国国立卫生院脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS) 斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程评估病情严重程度度 第17页/共70页平扫平扫CT：首选：首选 多模式多模式CT：指导溶栓参考：指导溶栓参考标准标准MRI:(T1加权、加权、T2加权及质子相加权及质子相)识别急性小梗死及后循环缺血优于识别急性小梗死及后循环缺血优于CT。多模式多模式MRI：包括弥散加权成像：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像、水抑制成像(FLAI

6、R)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。等。 不推荐不推荐6小时内运用灌注检查来选择机械取栓患者。小时内运用灌注检查来选择机械取栓患者。颈动脉双功超声颈动脉双功超声经颅多普勒经颅多普勒(TCD)磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)高分辨磁共振成像（高分辨磁共振成像（HRMRI）CT血管成像血管成像(CTA)数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA) DSA是血管检查的金标准是血管检查的金标准脑病变检查脑病变检查血管病变检查血管病变检查 第18页/共70页血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板

7、计数；凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）/国际标准化比率（国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；氧饱和度。）；氧饱和度。毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰穿腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)胸部胸部X线线所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查第19页/共70页12345急性起病急性起病 局灶性

8、神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损影像出现责任病灶影像出现责任病灶/体征持续体征持续24小时小时 排除非血管病因排除非血管病因 脑脑CT或或MRI排除脑出血排除脑出血 第20页/共70页缺血性卒中分型缺血性卒中分型第21页/共70页是否为脑卒中？是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中? 脑卒中严重程度脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗? 病因分型病因分型? 第22页/共70页第23页/共70页第24页/共70页第25页/共70页第26页/共70页第27页/共70页第28页/共70页特异性治疗改善脑血循环神经保护中医中药其

9、他疗法他汀治疗第29页/共70页溶栓/介入介入抗血小板（一）（一）改善脑改善脑血循环血循环扩张血管扩容抗凝降纤第30页/共70页（1）对缺血性脑卒中发病）对缺血性脑卒中发病3h内（内（I级推荐，级推荐，A级证级证据）和据）和3-4.5h（I级推荐，级推荐，B级证据）的患者，应级证据）的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌症严格筛选患者按照适应证、禁忌证和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。溶栓治疗。 使用方法：使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中静脉滴注，其中10%在最初在最初1min内静脉推注，内静脉推注，其余持

10、续滴注其余持续滴注1h，用药期间及用药，用药期间及用药24h内应严密内应严密监护患者（监护患者（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。第31页/共70页（2）发病在）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100-150万万IU，溶于生，溶于生理盐水理盐水100-200ml，持续静脉滴注，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（，用药期间应严密监护患者（II级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。第32页/共70页（3）小剂量阿替普酶静脉溶栓（）小剂量阿替普酶静脉溶

11、栓（0.6mg/kg）出血）出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（等因素个体化确定（II级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。（4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是实施血管内取栓治疗，可结合多

12、模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（否进行静脉溶栓治疗（II级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。第33页/共70页（5）静脉团注）静脉团注替奈普酶替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻型卒）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（II级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。（6）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，级推荐，C级证据）。级

13、证据）。第34页/共70页（7）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（I级推荐，级推荐，A级证据），静脉溶栓及应尽快进行，级证据），静脉溶栓及应尽快进行，尽可能减少时间延误，在尽可能减少时间延误，在DNT 60min的时间内的时间内，尽可能缩短时间。，尽可能缩短时间。（8）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括紧急的不良反应，包括出血并发症出血并发症和和可能引起气可能引起气道梗阻道梗阻的血管源性水肿（的血管源性水肿（I级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。第35页/共70页（9）患者在接受溶栓治

14、疗后尚需抗血小板或抗凝）患者在接受溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓治疗，应推迟到溶栓24h后开始（后开始（I级推荐，级推荐，B级级证据），如果患者接受了血管内取栓治疗，应评证据），如果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定是否使用（估获益与风险后决定是否使用（II级推荐，级推荐，B级级证据）。证据）。第36页/共70页（1）遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓）遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（是血管再通的首选方法（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应

15、该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（I级推荐级推荐，A级证据）。级证据）。（2）对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是）对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（合理的（II级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。（3）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓取栓（I级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。第37页/共70页（4）推荐结合发病时间、病变血管部位

16、、病情严）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（取栓治疗（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。（5）对发病后不同时间窗内的患者）对发病后不同时间窗内的患者发病后发病后6h内可内可以完成股动脉穿刺者（以完成股动脉穿刺者（I级推荐，级推荐，A级证据）、距级证据）、距最后正常时间最后正常时间6-16h（I级推荐，级推荐，A级证据）及级证据）及距最后正常时间距最后正常时间16-24h者（者（II级推荐，级推荐，B级证据级证据），经严格临床及影像学评估后，可进行血管，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机

17、械取栓治疗（参见中国急性缺血性卒中早内机械取栓治疗（参见中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗治疗期血管内介入诊疗治疗2018）。）。第38页/共70页（6）发病）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动动脉溶栓脉溶栓（I级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。（7）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，合静脉溶栓或未能接

18、受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓动脉溶栓，虽目前有在发病，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（早进行避免时间延误（III级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。第39页/共70页（8）对于静脉溶栓或机械取检未能实现血管再通）对于静脉溶栓或机械取检未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行补救性的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓动脉溶栓（发病（发病8h内）可能是合理的（内）可能是合理的（II级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。（9）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实）紧急动脉支架

19、和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（，应限于临床试验的环境下使用（III级推荐，级推荐，c级证据）。级证据）。第40页/共70页（1）对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无）对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服口服阿司匹林阿司匹林150-300mg/d治疗（治疗（I级推荐，级推荐，A级级证据）。急性期后可改为预防剂量证据）。急性期后可改为预防剂量（50-300mg/d）。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓栓24h后开始使用（后

20、开始使用（I级推荐，级推荐，B级证据），如果患级证据），如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内内使用抗血小板药物（使用抗血小板药物（III级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。第41页/共70页（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（等抗血小板治疗（II级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。（4）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分评分3分）

21、，在发病分），在发病24h内应尽早启动双重内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（切观察出血风险（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。第42页/共70页（5）血管内机械取栓后）血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物内使用抗血小板药物替替罗非班罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（治疗等）（III

22、级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。（6）临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿）临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐司匹林，不推荐替格瑞洛替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物（代药物（III级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。第43页/共70页（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，级

23、推荐，A级证据）。级证据）。（2）对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者（如放置）对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（通后谨慎选择使用（III级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（后使用抗凝剂（I级推荐，级推荐，B级证据）。

24、级证据）。第44页/共70页（4）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（II级推荐级推荐，B级证据）。级证据）。（5）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（研究环境中或根据具体情况个体化使用（II级推荐级推荐，B级证据）。级证据）。第45页/共70页第46页/共70页证据）。证据）。第47页/共70页第48页/共70页

25、第49页/共70页1（1）急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗（）急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗（II级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。2（2）根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及他汀治疗的强度（）根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及他汀治疗的强度（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。第50页/共70页 （1）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，级

26、推荐，B级证据）。级证据）。（2）上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中可根据具体情况个体化使用（）上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中可根据具体情况个体化使用（II级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。第51页/共70页 高压氧和亚低温的疗效和安全性还需高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。开展高质量的随机对照试验证实。第52页/共70页中成药和针刺治疗急性梗死的疗效尚需中成药和针刺治疗急性梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（否选用针刺（

27、II级推荐，级推荐，B级证据）或中级证据）或中成药治疗（成药治疗（III级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。第53页/共70页第54页/共70页第55页/共70页第56页/共70页第57页/共70页（1）症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、）症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物（抗凝）治疗等致出血药物（I级推荐，级推荐，C级证据）级证据）。（2）恢复开始抗凝和抗血小板治疗时机：对需）恢复开始抗凝和抗血小板治疗时机：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后定后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全