第十二章 第四节 食管癌病人的护理

1、福建卫生职业技术学院护理系福建卫生职业技术学院护理系 外护教研室外护教研室第四节食管癌病人的护理学习目标 识记识记 能正确叙述食管癌的病因和诱因能正确叙述食管癌的病因和诱因 能简要概述常用于食管癌辅助检查能简要概述常用于食管癌辅助检查 理解理解 能正确描述食管癌病人的常见症状和体征能正确描述食管癌病人的常见症状和体征 能简要概述食管癌的治疗原则能简要概述食管癌的治疗原则 应用应用 能针对食管癌病人制定相应护理目标和护理措施能针对食管癌病人制定相应护理目标和护理措施 能提供食管癌病人正确的健康教育能提供食管癌病人正确的健康教育食管癌流行病学 中国：中国：食管癌高发地区之一 分布：分布：华北山区、

2、河南、河北、山西、江苏 高发区：高发区：河南林县 性别：性别：多见于男性 年龄：年龄：多在40岁以上食食管管解解剖剖好发部位好发部位 胸中段食管多见（50），下段次之(30)，上段较少，颈段更少颈段:食管入口至胸骨柄上沿。胸段: 胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24厘米 胸中段：自气管分叉平面至食管与胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接部（贲门口）全长的下半腹段：跨段病变应以病变中心归段，如上下长度均等，则归上面一段病理分型病理分型1、以鳞癌多见（90），腺癌次之。2、按病理形态分为4型：（1）髓质型：髓质型：最常见，约占60%，管壁增厚，围绕管腔

3、向腔内外生长，容易累及邻近器官。对放疗不敏感，恶性度高（2）蕈伞型：蕈伞型：约占15%，癌肿向粘膜表面生长，形成扁平肿块，呈蘑菇状向管腔内突出。（3）溃疡型：溃疡型：约占15%，癌肿形成凹陷性溃疡，深入肌层，一般不产生管腔严重堵塞。（4）缩窄型：缩窄型：约占10%，癌肿形成环形或短管形狭窄，梗阻出现早。 蕈伞型图图1 1 食管切除的范围及淋巴结食管切除的范围及淋巴结图图2 2 把食管外翻，露出蕈伞状的肿瘤把食管外翻，露出蕈伞状的肿瘤髓质型髓质型最多髓质型最多，管壁增厚向墙外扩，管壁增厚向墙外扩展，癌肿上下缘呈坡状隆起展，癌肿上下缘呈坡状隆起溃疡型溃疡型梗阻发生晚梗阻发生晚 瘤体粘膜面呈深陷，边

4、缘清楚瘤体粘膜面呈深陷，边缘清楚缩窄型及钡餐造影转移途径转移途径主要有3条：（1）直接浸润（2）区域淋巴结和锁骨上淋巴结转移（3）血行转移其中淋巴转移为主要途径，血行转移发生较晚。 病因和诱因病因和诱因 化学因素：亚硝胺-腌菜、隔夜剩菜 生物因素：霉菌 物理因素：烟、酒、烫食 微量元素缺乏:钼、锌、铁、硒等 维生素缺乏：维生素a、b2、c 遗传易感因素 龋齿 食管慢性疾病临床表现临床表现临床表现临床表现辅助检查辅助检查1 1、x x线钡餐造影：线钡餐造影：适合中晚期食管癌。髓质型：食管粘膜纹理增粗、中断、紊乱，管腔狭窄缩窄型：管腔狭窄，管壁僵直等蕈伞型：充盈缺损溃疡型：龛影辅助检查辅助检查 2

5、 2、食管拉网细胞学检查：、食管拉网细胞学检查：食管拉网细胞学检查的阳性率为90%，这种方法操作简便，痛苦少，在高危地区进行防癌普查（早期）特别有用。辅助检查辅助检查 3 3、纤维食管镜检查纤维食管镜检查：是诊断食管癌比较可靠的方法，但由于早期食管癌位于粘膜层比较小，内窥镜容易遗漏，如果检查时在食管腔内注入甲苯胺蓝或甲苯胺蓝或碘溶液染色则有助于早期癌的发现碘溶液染色则有助于早期癌的发现。纤维食管镜检查时，可取活体组织检查。 4 4、ctct检查：检查：了解浸润情况，是否有ln转移，估计手术切除可能性。 5 5、血液检查：、血液检查：了解有无电解质紊乱、贫血等。 内镜检查 ct治疗原则治疗原则（

6、一）手术（一）手术：是食管癌治疗的首选方案。（二）（二）放疗：放疗：对上段食管癌的疗效显著，应列为首选。（三）化疗：（三）化疗：单用效果差，术后辅助治疗，5-fu和顺铂为主胃-食管吻合术结肠-食管吻合术钛合金支架护理诊断护理诊断 营养失调低于机体需要量：与进食减少、不能进食、消耗增加有关。 有体液不足的危险：与摄入不足有关 清理呼吸道无效：与术后呼吸道分泌物增多，切口疼痛使咳嗽受限有关 潜在并发症：吻合口瘘、乳糜胸 护理措施护理措施-术前护理术前护理（1 1）营养支持：）营养支持：病人因吞咽困难易出现营养不良、水电解质紊乱，降低机体对手术的耐受力。应遵医嘱补充水分和营养，纠正水电解质紊乱、贫血

7、和低蛋白血症纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症。（2 2）口腔护理：）口腔护理：减少对食管的污染。包括加强口腔清加强口腔清洁洁，积极配合医生治疗口腔溃疡或感染。（3 3）呼吸道准备：）呼吸道准备：戒烟、指导训练有效咳痰和腹式深呼吸。 （4 4）消化道准备）消化道准备: :后后护理措施护理措施-术前护理术前护理（4 4）消化道准备）消化道准备: :1) 食管准备：有食管返流或潴留者，每晚经插管用抗生素生理盐水100ml冲洗，以减轻梗阻局部充血水肿，减少术中污染，防止术后发生吻合口瘘。2) 结肠代食管，做好肠道准备：术前3-5天口服肠道制菌剂，术前2天无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。3）术日

8、晨常规置胃管，或一并插胃十二指肠营养管。梗阻严重者不宜强行插入，以防食管穿孔或肿瘤扩散。十二指肠营养管将营养管固定在胃管上，一并将营养管固定在胃管上，一并送入胃内送入胃内可装滴注泵调滴速可装滴注泵调滴速护理措施护理措施-术后护理术后护理1 1、饮食护理是手术后的护理重点。饮食护理是手术后的护理重点。45天内禁食（拔出胃管后24小时少量饮水）10天起半流质2周后普食遵守少食多餐原则，防止食物过多过快，避免坚硬、大块食物咽下 术后术后3-43-4天，肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管，胃肠天，肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管，胃肠减压期间减压期间-经静脉补充营养和液体。经静脉补充营养和液体。 拔管至术后

9、拔管至术后1010日日-经营养管进行管饲饮食经营养管进行管饲饮食 10 10日后日后-少量流质少量流质 2w- 2w-半流质半流质 3w 3w后后-普通饮食普通饮食 带十二指肠营养管的饮食：带十二指肠营养管的饮食：胃大部切除术后：拔出胃管后即可少量饮水护理措施术后护理术后护理2.病情观察：15-30min测一次生命征；同肺癌3.呼吸道的护理：易发生呼吸困难、缺氧、甚至呼衰，鼓励病人做深呼吸、有效咳嗽，促使肺膨胀。4.按常规做好胃肠减压和胸腔闭式引流的护理。5.胃造瘘术后的护理：及时更换造瘘管敷料；氧化锌软膏保护造瘘口周围皮肤；72h后胃管灌食。6.结肠代食管术后的护理： 胃肠减压管引流出血性液

10、体要考虑代结肠坏死结肠逆蠕动，有粪臭味7.7.术后并发症的处理术后并发症的处理（1 1）吻合口瘘）吻合口瘘术后最严重的并发症术后最严重的并发症原因原因: :食管管壁缺乏坚韧的浆膜层，吻合口愈合较慢，肌纤维纵行易撕裂；吻合口张力太大；感染、营养不良、贫血、低蛋白血症。表现表现: :术后5-10天发生。呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、wbc、休克、脓毒症。护理护理: :禁食；胸腔闭式引流；抗感染、肠外营养；做好再次手术准备。 护理措施 护理措施：（2）乳糜胸）乳糜胸: : 术后较严重的并发症原因:术中胸导管受损所致。术后2-10天发生。表现:大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔

11、移向健侧，bp，脉率，重者可发生休克。处理:胸腔闭式引流，2.5kpa负压吸引；肠外营养支持、一般需行胸导管结扎术。 乳糜胸 乳糜胸乳糜胸 乳糜液中含有大量乳糜液中含有大量蛋白质、脂溶性维生蛋白质、脂溶性维生素、脂肪、胆固醇、素、脂肪、胆固醇、糖、酶、电解质、各糖、酶、电解质、各种淋巴细胞和抗体等，种淋巴细胞和抗体等，呈呈“牛乳牛乳”状。状。 （四）胃造瘘术病人的护理健康教育健康教育 术后每天继续摄取高营养饮食。 术后3-4周吞咽困难，为吻合口狭窄，可行食管扩张术。 胃代食管，由于肺拉入胸腔使肺受压，可出现胸闷、呼吸困难，应少食多餐，1-2月缓解。结肠代替食管者可能闻到粪臭味，与结肠液逆蠕动有

12、关，半年后可缓解。 术后胃液返流，病人返酸、呕吐，平卧加重，饭后2小时内勿平卧，睡眠时垫高枕头。 本章重点本章重点 掌握掌握：食管癌术前消化道准备；食管癌术后胃肠：食管癌术前消化道准备；食管癌术后胃肠减压护理、饮食护理。减压护理、饮食护理。 熟悉：熟悉：食管癌、乳糜胸、吻合口瘘的临床表现。食管癌、乳糜胸、吻合口瘘的临床表现。 了解：食管癌的病因、乳糜胸及吻合口瘘的护理。了解：食管癌的病因、乳糜胸及吻合口瘘的护理。 复习思考题复习思考题1.1.简述食管癌术前消化道准备。简述食管癌术前消化道准备。2.2.简述食管癌术后胃肠减压护理。简述食管癌术后胃肠减压护理。3.3.食管癌术后应如何进行饮食指导？食管癌术后应如何进行饮食指导？4.4.食管癌术后第食管癌术后第7 7天，患者出现发热、胸闷、气急、呼天，患者出现发热、胸闷、气急、呼吸困难、胸片示：大量胸腔积液，请问患者出现了吸困难、胸片示：大量胸腔积液，请问患者出现了什么情况，应如何护理？什么情况，应如何护理？ 病例分析病例分析 男性，65岁，进行性吞咽困难3个月，现只能进半流食，食管吞钡x线片见胸中段食管有长6.5cm的充盈缺损，纤维食管镜检查报告“食管鳞状细胞癌”，拟接受食管癌根治切除术。做为其责任护士，为围手术期间，你如何预防和护理食管吻合口瘘？如何预防