百姓放心医院三好一满意 ppt课件

1、logo创建百姓创建百姓放心放心医院活动医院活动 logov 2001 2001年由全国人大指导、全年由全国人大指导、全国政协监督、中国医院协会（原国政协监督、中国医院协会（原中华医院管理学会）组织，在全中华医院管理学会）组织，在全国医疗卫生系统会员单位中开展国医疗卫生系统会员单位中开展推荐全国推荐全国“百姓放心医院百姓放心医院”的活的活动动。logo 目前我省已有全国目前我省已有全国 百姓放心示范医院百姓放心示范医院 49所，另有所，另有13所所 医院正在创建中。医院正在创建中。logo已授牌的部分全国百姓放心示范医院名单已授牌的部分全国百姓放心示范医院名单：v湖南省马王堆医院湖南省马王堆医

2、院v中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院v中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院v湖南省人民医院湖南省人民医院v湖南省儿童医院湖南省儿童医院v中国人民解放军第一六三医院中国人民解放军第一六三医院第二主题第二主题第三主题第三主题第一主题第一主题 明明白白明明白白 看病看病医疗优质医疗优质高效高效 绿色医疗绿色医疗 环境环境“百姓放心示范医院百姓放心示范医院”动态管理周期动态管理周期 百姓放心示范医院动态管理第一周期百姓放心示范医院动态管理第一周期1百姓放心示范医院动态管理第二周期百姓放心示范医院动态管理第二周期2百姓放心示范医院动态管理第三周期百姓放心示范医院动态管理第三周期3全国百姓放心示范医院动态

3、管理第三周期考核评价方案全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案 从从20102010年起，全国百姓放心示范医院创建活动进入第年起，全国百姓放心示范医院创建活动进入第三周期动态管理周期。按照示范医院创建的三周期动态管理周期。按照示范医院创建的“利国、利民、利国、利民、利院利院”和和“安全、质量、服务、费用安全、质量、服务、费用”八字核心方针重点八字核心方针重点及为促进医院全面建设和谐发展的服务宗旨，紧密结合卫及为促进医院全面建设和谐发展的服务宗旨，紧密结合卫生部的重点工作，现制定全国百姓放心示范医院动态管理生部的重点工作，现制定全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案和评分标准

4、（包括自我测评和验收第三周期考核评价方案和评分标准（包括自我测评和验收考核评价）如下：考核评价）如下：全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案 一、指导思想一、指导思想 百姓放心示范医院考核评价的目标，以全面贯彻百姓放心示范医院考核评价的目标，以全面贯彻20102010年年2 2月月1111日日卫生部、中央编委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部卫生部、中央编委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部关于印发公立医院改革试点的指导意见的通知关于印发公立医院改革试点的指导意见的通知中改革的基本原则中改革的基本原则和和201020

5、10年全国医政工作与全国医管工作会议精神，坚持公平与效率统年全国医政工作与全国医管工作会议精神，坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制相结合；坚持公立医院的主导地位，鼓一，政府主导与发挥市场机制相结合；坚持公立医院的主导地位，鼓励多元化办院，推动不同所有制和经营性质医院协调发展。构建公益励多元化办院，推动不同所有制和经营性质医院协调发展。构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系，加快形成多元化办医格局。考核目标富有效率的公立医院服务体系，加快形成多元化办医格局。考核目标为落实医

6、改精神，促进各级各类百姓放心示范医院和谐发展，为群众为落实医改精神，促进各级各类百姓放心示范医院和谐发展，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案 二、考核评价原则二、考核评价原则 全国百姓放心示范医院已发展到全国百姓放心示范医院已发展到607607家，其中有国家级省市级大家，其中有国家级省市级大型综合医院、地市级医院、企业医院、民营医院等；医院地域分布广、型综合医院、地市级医院、企业医院、民营医院等；医院地域分布广、类型多。针对这种情况第三周期动态

7、管理主要采取自我测评为主，中类型多。针对这种情况第三周期动态管理主要采取自我测评为主，中国医院协会与各省市协会抽样考评与网络数据考评相结合的方式。重国医院协会与各省市协会抽样考评与网络数据考评相结合的方式。重在质量建设与促进医院和谐发展。在质量建设与促进医院和谐发展。全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案（2 2）评价方法）评价方法 日常网络监控和重点医院现场评价相结合；日常网络监控和重点医院现场评价相结合； 社会评价和行业评价相结合社会评价

8、和行业评价相结合。全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案 （3 3）质量测评的侧重点）质量测评的侧重点 从原有的注重医院整体层面的质量评价为主，逐步走向以专从原有的注重医院整体层面的质量评价为主，逐步走向以专科为对象的质量评价。科为对象的质量评价。在评价指标的选择上逐步与国际接轨，注重所在评价指标的选择上逐步与国际接轨，注重所选指标的可比性研究，使评价更具有科学性。包括医院整体层面的终选指标的可比性研究，使评价更具有科学性。包括医院整体层面的终末质量评价、重点专科质量评价和基于临床路径的单病种质控等内容。末质量评价、重点专科质量评价和基

9、于临床路径的单病种质控等内容。 从医院整体层面的终末质量评价指标起步，配以重点专科和从医院整体层面的终末质量评价指标起步，配以重点专科和重点疾病的质量控制指标。重点疾病的质量控制指标。 基于网络和信息系统，规范数据收集、整理、基于网络和信息系统，规范数据收集、整理、分析渠道，并分析渠道，并在实践中逐步深化、细化和不断完善所选指标。在实践中逐步深化、细化和不断完善所选指标。全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案一个目标一个目标促进百姓放心示促进百姓放心示范医院和谐发展范医院和谐发展（三）（三）考核评价主要内容考核评价主要内容两个提高两个提

10、高提高医疗质量提高医疗质量提高全员素质提高全员素质全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案 减少并发症减少并发症 减少不良事件减少不良事件 减少医疗风险减少医疗风险 减少医疗投诉减少医疗投诉手术安全手术安全合理用药合理用药控制感染控制感染政府（卫生主政府（卫生主管部门）评价管部门）评价人大政协评价人大政协评价患者百姓评价患者百姓评价医院员工评价医院员工评价社会舆论评价社会舆论评价三个重点三个重点四个减少四个减少五个评价五个评价全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案全国百姓放心示范医院动态管理第三周期考核评价方案 与卫生部出台的医

11、院评审标准与考核项目相吻合的原则。与卫生部出台的医院评审标准与考核项目相吻合的原则。百姓放百姓放心示范医院考核项目的全部内容都在卫生部即将出台的医院评审标准心示范医院考核项目的全部内容都在卫生部即将出台的医院评审标准中有所体现。评审方案中指出：科学、客观、准确地评价医院，指导中有所体现。评审方案中指出：科学、客观、准确地评价医院，指导医院坚持医院坚持“以病人为中心以病人为中心”，以提高医疗质量、保障医疗安全为主线，以提高医疗质量、保障医疗安全为主线，坚持公立医院的公益性，牢固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放坚持公立医院的公益性，牢固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经

12、济和医疗卫生事业发展的内在规律，提在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，的核心内容，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准一、一个目标（一、一个目标（100分）分）考核内容考核

13、内容评价标准评价标准促进百姓放心示范促进百姓放心示范医院和谐发展。医医院和谐发展。医院和谐发展的要素院和谐发展的要素是与当地经济水平是与当地经济水平相适应；与百姓实相适应；与百姓实际承受能力相适应际承受能力相适应；与患者实际需求；与患者实际需求相适应；与政府的相适应；与政府的期望和法律法规相期望和法律法规相适应；与医院的功适应；与医院的功能定位和承担的任能定位和承担的任务相适应。务相适应。1、医院和谐发展的要素是与当地经济水平相适应；医院收入与医院、医院和谐发展的要素是与当地经济水平相适应；医院收入与医院业务量成水平增减。业务量成水平增减。(20分分)2、与百姓实际承受能力相适应；门诊与住院人

14、均费用增减、与百姓实际承受能力相适应；门诊与住院人均费用增减8%；对贫；对贫困病人的住院费用可有适当优惠政策。困病人的住院费用可有适当优惠政策。(20分分)3、与患者实际需求相适应；开展多层次服务与简易门诊服务；开展、与患者实际需求相适应；开展多层次服务与简易门诊服务；开展电话预约挂号；缓解百姓看病难、住院难。电话预约挂号；缓解百姓看病难、住院难。(20分分)4、与政府的期望和法律法规相适应；依法执业无违规问题。、与政府的期望和法律法规相适应；依法执业无违规问题。(20分分)5、与医院的功能定位和承担的任务相适应。承担与完成上级政府指、与医院的功能定位和承担的任务相适应。承担与完成上级政府指令

15、性任务。令性任务。(20分分)全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准二、两个提高（二、两个提高（200分）分）项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评价标准提提高高医医疗疗质质量量100分分（一）（一） 贯彻贯彻 患者患者 安全安全 目标目标(30分分)1、严格执行、严格执行查对制度，查对制度，准确识别患者的身份。准确识别患者的身份。(3分分)(1)对就诊患者对就诊患者施行唯一施行唯一标识标识(医保卡、新型农村医保卡、新型农村合作疗卡编号、身份证合作疗卡编号、身份证号码等号码等)管理。管理。1.1医

16、院应对就诊患者住院病历施行唯一标识管理医院应对就诊患者住院病历施行唯一标识管理1.2使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号，或身使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号，或身 份证号码等。份证号码等。1.3三级医院和有条件的医院使用条形码管理。三级医院和有条件的医院使用条形码管理。(2)在诊疗活动中，严格在诊疗活动中，严格执行执行“查对制度查对制度”，至少至少同时使用姓名、性别同时使用姓名、性别2项项核对核对患者身份，确保对患者身份，确保对正确的患者实施正确的正确的患者实施正确的操作。操作。2.1有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认

17、方法和核对程序、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序2.2至少同时使用至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名种患者身份识别方法，如姓名、性别、床号等性别、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据一依据)。2.3各临床科室、药房各临床科室、药房(含中、西药房含中、西药房)、输血科、输血科、检验科、病理科、医学影像科检验科、病理科、医学影像科(含含ct、mri、放、放射射治疗、超声、核医学等部门治疗、超声、核医学等部门)、理疗科及针灸室、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室心电图、脑电图、内窥镜供应室、特殊检查室心电图、脑电图、内窥镜等部门等部门)等都必须有严

18、格的查对制度。等都必须有严格的查对制度。全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评价标准提提高高医医疗疗质质量量（一）（一） 贯彻贯彻 患者患者 安全安全 目标目标(30分分)(3)实施实施有创有创(包括介入包括介入)诊疗活动前，实施者必诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属须亲自向患者或其家属告知。告知。3.1在任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、在任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，让患者或给药、输血或血制品、发放特殊

19、饮食前，让患者或其家属陈述患者姓名。其家属陈述患者姓名。3.2诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属进行告知，严格执行查对制度，有可追溯的记录。进行告知，严格执行查对制度，有可追溯的记录。(4)完善关键流程完善关键流程(急诊、急诊、病房、手术室、病房、手术室、icu、产房、新生儿室之间流产房、新生儿室之间流程程)的患者识别的患者识别措施，健措施，健全转科交接登记制度。全转科交接登记制度。4.1产房与新生儿室之间、产房与病房之间、新生产房与新生儿室之间、产房与病房之间、新生儿室与病房之间，有识别患者身份的具体措施、交儿室与病房之间，有识别患者身份的具体措

20、施、交接流程与记录；接流程与记录；4.2手术手术(麻醉麻醉)与病房之间、手术或麻醉科与与病房之间、手术或麻醉科与icl之之间，有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录间，有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录4.3急诊与病房之间、急诊或病房与手术室、急诊急诊与病房之间、急诊或病房与手术室、急诊或病房或手术室与或病房或手术室与icu之间有识别患者身份的具体之间有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录。措施、交接流程与记录。(5)使用使用“腕带腕带”作为识作为识别患者身份的标识，别患者身份的标识，重重点是点是icu、新生儿科、新生儿科(室室)，手术室、急诊室等部，手术室、急诊室等部门，以及意识不

21、清、抢门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语救、输血、不同语种语言交流障碍言交流障碍的患者等。的患者等。5.1有使用有使用“腕带腕带”作为识别患者身份标识的制度作为识别患者身份标识的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。者的有效手段。5.2至少在重症医学科至少在重症医学科(icu,ccu,sicu,ricu等等)、新生儿科新生儿科(室室)使用使用“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。5.3在手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识在手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院

22、动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评价标准提提高高医医疗疗质质量量（一）（一） 贯彻贯彻 患者患者 安全安全 目标目标(30分分)不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等患者不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等患者中推广使用中推广使用“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。(6)管理医疗、护理、医管理医疗、护理、医技的职能部门要落实其技的职能部门要落实其督导职能有记录。督导职能有记录。 6.1管理部门督导检查频率、记录和效果。管理部门督导检查频率、记录和效果。6.2有对存在问题反馈、分析、持续改进的机制，有对

23、存在问题反馈、分析、持续改进的机制，并有记录。并有记录。 2、严格执行在特殊情况、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执通的程序，做到正确执行医嘱。行医嘱。(3分分) (1)在常规诊疗活动中，在常规诊疗活动中，应以应以书面方式下达医嘱书面方式下达医嘱。1.1有对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、方有对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、方式、签字情况督查制度并有督查记录。式、签字情况督查制度并有督查记录。1.2有管理部门督导检查频率记录和改进情况落实。有管理部门督导检查频率记录和改进情况落实。 全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管

24、理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评价标准提提高高医医疗疗质质量量100分分（一）（一） 贯彻贯彻 患者患者 安全安全 目标目标(30分分)(2）在）在实施紧急抢救的实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下情况下，必要时可口头下达临时医嘱达临时医嘱；护士应对口；护士应对口头临时医嘱完整重述确认头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，在执行时双人核查;事事后及时补记。后及时补记。 2.1有制度规定口头医嘱范围、补记时间、核查有制度规定口头医嘱范围、补记时间、核查等处理方法和可执行流程，并定期检查医嘱下达等处理方法和可执行流

25、程，并定期检查医嘱下达时间、病人病情与病历记录情况一致。时间、病人病情与病历记录情况一致。2.2现场现场检查，查看对口头医嘱执行程序的依从性。检查，查看对口头医嘱执行程序的依从性。2.3有定期质量持续改进活动并有记录。有定期质量持续改进活动并有记录。(3)接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检或其他重要的检查查(验验)结果结果时，时，接获者接获者必必须规范、完整、准确地记须规范、完整、准确地记录患者信息、录患者信息、检查检查(验验)结结果和报告者的姓名与电话果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提，复述确认无误后方可提供医师使用。供医师使用。 3.1有制度规定接获患

26、者有制度规定接获患者“危急值危急值”或其他重要或其他重要的的检查检查(验验)结果的处理方法和可执行的程序。结果的处理方法和可执行的程序。3.2“危急值危急值”发出部门应有记录可追溯记录，并有定发出部门应有记录可追溯记录，并有定期期与临床沟通机制，有记录。与临床沟通机制，有记录。3.3管理部门针对管理部门针对“危危急值急值”记录，定期检查临床利一室处理及时性情记录，定期检查临床利一室处理及时性情况况，存在问题和改进情况并有可查询记录。，存在问题和改进情况并有可查询记录。全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分

27、标准项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评价标准提提高高医医疗疗质质量量100分分（一）（一） 贯彻贯彻 患者患者 安全安全 目标目标(30分分)(1)择期手术的择期手术的各项术前各项术前检查与评估工作检查与评估工作全部完成全部完成后，方可下达手术医嘱。后，方可下达手术医嘱。1.1有围手术期管理的制度与可执行的工作流程有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。1.2制度中含有完成术前检查与评估工作后，方制度中含有完成术前检查与评估工作后，方可可下达择期手术医嘱的规定。下达择期手术医嘱的规定。1.3手术医师均知晓，对执行情况有监督。手术医师均知晓，对执行情况有监督。 (2)有有手术部位识别标示

28、手术部位识别标示制度与可执行的工作流程制度与可执行的工作流程2.1涉及有涉及有双侧、多重结构双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部手指、脚趾、病灶部位位)、多平面部位、多平面部位(脊柱脊柱)的手术时对手术侧或部位的手术时对手术侧或部位有规范统一的标记有规范统一的标记制度；制度；2.2制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及及患者参与应有统一明确规定。患者参与应有统一明确规定。 3.1准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护护士共同遵照士共同遵照“手术安全核查手术安全核查”制度规定，实施制度规定，实施“三步三步安全核查安全核

29、查”再次核对患者身份、手术部位和术式再次核对患者身份、手术部位和术式等等内容，并正确记录。内容，并正确记录。第一步：手术医师负责在人室后、麻醉诱导之前第一步：手术医师负责在人室后、麻醉诱导之前的安全核查。的安全核查。第二步：麻醉医师负责皮肤切开之前第二步：麻醉医师负责皮肤切开之前(暂停暂停)的安的安全核查。全核查。全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评价标准提提高高医医疗疗质质量量100分分（一）（一） 贯彻贯彻 患者患者 安全安全 目标目标(30分分)(3)

30、有手术安全核查与手有手术安全核查与手术风险评估制度与可执行术风险评估制度与可执行的工作流程。的工作流程。第三步：手术护士负责患者出手术室之前第三步：手术护士负责患者出手术室之前(结束结束)的安全核查。的安全核查。3.2准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照护士共同遵照“手术风险评估手术风险评估”制度规定的流程制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。分级和手术时间等内容，并正确记录。第一步：手术医师负责手术切口清洁程度的确认第一步：手术医师负责手术切口清洁

31、程度的确认第二步：麻醉医师负责麻醉分级第二步：麻醉医师负责麻醉分级(asa分级分级)的确的确认。认。第三步：手术护士负责手术持续时间的确认。第三步：手术护士负责手术持续时间的确认。3.3医务处、护理部有监管的流程，记录中包含医务处、护理部有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容有体现持续改进的内容/案例。案例。 4、严格执行、严格执行手卫生规范手卫生规范，落实医院感染控制，落实医院感染控制的基的基本要求。本要求。(3分分) 全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准项项目目分分值值考核内容考核内容评价

32、标准评价标准提提高高医医疗疗质质量量100分分（一）（一） 贯彻贯彻 患者患者 安全安全 目标目标(30分分)(1)按照手卫生规范，正按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有卫生提供必需的保障与有效的监管措施。效的监管措施。1.1有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，并并有保障措施和监管措施。有保障措施和监管措施。1.2手卫生设备和设施配置有效、便捷。手卫生设备和设施配置有效、便捷。1.3有规范洗手制度和程序，并进行监测，监测有规范洗手制度和程序，并进行监测，监测结结果

33、有记录。果有记录。1.4有对员工实施床无菌操作规范性培训，并有有对员工实施床无菌操作规范性培训，并有定定期抽查和持续改进记录。期抽查和持续改进记录。1.5医务处、护理部、医院感染控制部门有监管医务处、护理部、医院感染控制部门有监管的的流程，记录中包含有体现持续改进的内容流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。案例。 (2)医护人员在临床医护人员在临床诊疗诊疗活动中应严格遵循手卫生活动中应严格遵循手卫生“六步法六步法”程序洗手程序洗手。 2.1有洗手有洗手“六步法六步法”的宣教、图示。的宣教、图示。2.2有定期抽查记录。有定期抽查记录。 全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医

34、院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评价标准提提高高医医疗疗质质量量100分分（一）（一） 贯彻贯彻 患者患者 安全安全 目标目标(30分分)(1)严格执行严格执行麻醉药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等医疗用毒性药品等特殊管特殊管理品的使用与管理规章制理品的使用与管理规章制度。度。1.1有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放有制度规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法。区域、标识和储存方法。1.2对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型对包装相似、药名相似、一

35、品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。药物的存放有明晰的警示。1.3严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品、抗菌药品等特殊药品的使用管理制、毒性药品、抗菌药品等特殊药品的使用管理制度。度。(2)处方或用药医嘱在转处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者程序，并由转抄和执行者签名确认。签名确认。 2.1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2.2有药师审核处方或用药医嘱的制度、对于住有药师审核

36、处方或用药医嘱的制度、对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱行注射剂的医嘱(或处方或处方)时要注意药物配伍禁忌时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。，按药品说明书应用。2.3制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。应应急预案。全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评

37、价标准提提高高医医疗疗质质量量100分分（一）（一） 贯彻贯彻 患者患者 安全安全 目标目标(30分分)2.4建立药品安全性监测制度，发现严重、群发建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。不良事件应及时报告并记录。2.5临床药师为医护人员、患者提供合理用药的临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信自、及药物不良反应的咨询服知识，做好药物信自、及药物不良反应的咨询服务。务。6、建立临床、建立临床“危急值危急值”报报告制度。告制度。(3分分)(1)“危急值危急值”是表示危是表示危及及生命的检查生命的检查(验验)结果，结果，项项目可根据医院实际情况确目可根据医院

38、实际情况确定。定。1.1临床实验室有相应的制度以指导临床实验室有相应的制度以指导“危急值危急值”报报告。告。1.2临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立立“危急值危急值”检验项目表并加以确定和完善。检验项目表并加以确定和完善。1.3定期定期(每年至少一次每年至少一次)对对“危急值危急值服告制度服告制度的有的有效性进行评估。效性进行评估。 全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评价标准提提高高医医疗疗质质量量100分分（一）

39、（一） 贯彻贯彻 患者患者 安全安全 目标目标(30分分)(2)有临床有临床“危急值危急值”报报告告制度与可执行的工作流程制度与可执行的工作流程2.1检验人员应该知晓本实验室有检验人员应该知晓本实验室有“危急值危急值”的的检验项目及其内容。检验项目及其内容。2.2检验人员能够有效识别检验人员能够有效识别和确认和确认“危急值危急值”，并及时告知相关医护人员。，并及时告知相关医护人员。2.3保存对所有保存对所有“危急值危急值”处理的记录，有反馈处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录。和改进机制，并有记录。7、防范与减少患者跌倒防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生、坠床等意外事件发生标准。标准。(

40、3分分)(1)对跌倒、坠床的对跌倒、坠床的高危高危患者，要主动告知跌倒、患者，要主动告知跌倒、坠床危险坠床危险，采取有效措施，采取有效措施防止意外事件的发生。防止意外事件的发生。1.1患者人院时评估其跌倒患者人院时评估其跌倒/坠床的风险，并根据坠床的风险，并根据病情、用药变化时再次进行评估。病情、用药变化时再次进行评估。1.2对患者，对患者，特特别是几童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者别是几童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知跌倒、坠床危险，如使用警示标识，要主动告知跌倒、坠床危险，如使用警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床档等，以、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床档等，以

41、防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生。防止患者跌倒、坠床等意外事件的发生。全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评价标准提提高高医医疗疗质质量量100分分（一）（一） 贯彻贯彻 患者患者 安全安全 目标目标(30分分)(2)有跌倒、坠床等意外有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。与可执行的工作流程。2.1有跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施，有跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施，并有处理流程或预案。并有处理流程或预案。2

42、.2有对住院患者进行常规心理状态测评规定，有对住院患者进行常规心理状态测评规定，对异常者有及时请精神科会诊管理机制。对异常者有及时请精神科会诊管理机制。2.3病历中有患者精神心理状态的描述。病历中有患者精神心理状态的描述。2.4有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训机制，并有执行记录。培训机制，并有执行记录。8、防范与减少患者压疮、防范与减少患者压疮发生。发生。(3分分)(1)有压疮风险评估与报有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护告制度，有压疮诊疗及护理规范。理规范。 1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗

43、及护护理规范。理规范。1.2实施预防压疮的有效护理措施。实施预防压疮的有效护理措施。(2)实施预防压疮的有效实施预防压疮的有效护理措施。护理措施。2.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护护理规范。理规范。2.2实施预防压疮的有效护理措施。实施预防压疮的有效护理措施。全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评价标准提提高高医医疗疗质质量量100分分（一）（一） 贯彻贯彻 患者患者 安全安全 目标目标(30分分)9.主动报告

44、医疗安全主动报告医疗安全(不不良良)事件。事件。(3分分)(1)有主动报告医疗安全有主动报告医疗安全(不良不良)事件与隐患缺陷事件与隐患缺陷的的制度与可执行的工作流程制度与可执行的工作流程1.1有管理医务人员主动报告医疗安全有管理医务人员主动报告医疗安全(不良不良)事事件件的教育和培训机制。的教育和培训机制。1.2有便于医务人员参加有便于医务人员参加医疗安全医疗安全(不良不良)事件事件报报告系统告系统的途径。的途径。1.3制度上明确医务人员积极报告医疗安全制度上明确医务人员积极报告医疗安全(不良不良)事件报告系统的非惩罚性。事件报告系统的非惩罚性。1.4有非处罚性不良事件报告。有非处罚性不良事

45、件报告。 (2)有激励措施鼓励医务有激励措施鼓励医务人员参加人员参加医疗安全医疗安全(不不良良)事件报告系统事件报告系统网上网上自愿报告活动。自愿报告活动。2.1有医务人员主动报告的奖惩机制。有医务人员主动报告的奖惩机制。2.2医疗医疗安全安全(不良不良)事件报告系统事件报告系统使用方便、内容简单使用方便、内容简单，便于医护人员填写。，便于医护人员填写。全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评价标准提提高高医医疗疗质质量量100分分（一）（一） 贯彻贯彻 患者患

46、者 安全安全 目标目标(30分分)3.4有对不具执行力的措施或在改进过程中新出有对不具执行力的措施或在改进过程中新出现现的问题进行纠正。的问题进行纠正。3.5有对那些已经取得并保持的改进有对那些已经取得并保持的改进(即有效的改即有效的改进进)有记录，并已经整合到管理制度运行程序中。有记录，并已经整合到管理制度运行程序中。3.6每年至少有二次全院系统改进措施，并有记每年至少有二次全院系统改进措施，并有记录录10、鼓励患者参与医疗、鼓励患者参与医疗安全管理。安全管理。(3分分)(1)针对患者疾病诊疗，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患的健康知识教育

47、，协助患方对诊疗方案做出正确理方对诊疗方案做出正确理解与选择。解与选择。1.1有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和和义务的规定，并有可执行。义务的规定，并有可执行。1.2有为鼓励患者及其家属参与医疗活动而提供有为鼓励患者及其家属参与医疗活动而提供健健康知识教育的具体措施，并执行。康知识教育的具体措施，并执行。1.3有公开向患者宣传参与医疗安全活动的具体有公开向患者宣传参与医疗安全活动的具体内内容，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障容，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性、鼓励患者在就诊诊疗服务质量与安全的重要性、鼓励患者

48、在就诊前向医务人员提出洗手要求。前向医务人员提出洗手要求。全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评价标准提提高高医医疗疗质质量量100分分（一）（一） 贯彻贯彻 患者患者 安全安全 目标目标(30分分)(2)主动邀请患者参与医主动邀请患者参与医疗安全活动，疗安全活动，如身份识别如身份识别、手术部位确认、药物使、手术部位确认、药物使用等。用等。2.1有主动邀请患者参与医疗安全管理规定，尤有主动邀请患者参与医疗安全管理规定，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前及使

49、用其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前及使用药物治疗，有具体措施，与执行的流程。药物治疗，有具体措施，与执行的流程。2.2鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学的信息。的信息。 (二二) 贯彻贯彻 单病单病 种质种质 量控量控 制制(20分分) 贯彻贯彻单病种质量控制单病种质量控制，有，有制度与落实记录、每个病制度与落实记录、每个病种种4分。分。1.将实施单病种质量管理纳人医院质量监控管理将实施单病种质量管理纳人医院质量监控管理的重要内容之一；有开展单病种质量管理所必要的重要内容之一；有开展单病种质量管理所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。的组

50、织体系与明确的职责，建立部门协调机制。2.根据本标准第二部分中所列的六个单病种质量根据本标准第二部分中所列的六个单病种质量管理指标与对应临床路径管理指标与对应临床路径(卫生部发布卫生部发布)，制定本，制定本院执行文件，对与执行流程相关临床与医技的人院执行文件，对与执行流程相关临床与医技的人员实施教育培训。员实施教育培训。3.定期对六个单病种的临床路径与质量监控指标定期对六个单病种的临床路径与质量监控指标进行分析与评价，提出持续改进措施。进行分析与评价，提出持续改进措施。4.按规定上报六个单病种质量指标信自，保障信按规定上报六个单病种质量指标信自，保障信息及时、准确、可追溯。对于每个病种的每一项

51、息及时、准确、可追溯。对于每个病种的每一项指标的设置理由、指标类型、表达方面、信息采指标的设置理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除等内容，可详见集范围、分子与分母、排除等内容，可详见单单全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评价标准提提高高医医疗疗质质量量100分分 (三三) 开展开展 临床临床 路径路径(20分分) 病种质量管理手册病种质量管理手册1.0版版(2008年科学技术文年科学技术文献出版社献出版社)。以下仅是指标设置理由的简述。以

52、下仅是指标设置理由的简述。卫生部关于开展临床路径卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知中指管理试点工作的通知中指出：各省级卫生行政部门出：各省级卫生行政部门要结合本辖区情况，参照要结合本辖区情况，参照我部我部临床路径管理试点临床路径管理试点工作方案工作方案，组织开展本，组织开展本辖区临床路径管理试点工辖区临床路径管理试点工作。作。临床路径医疗质量临床路径医疗质量管管理模式的开发、实施是一理模式的开发、实施是一个系统性工程，需要医院个系统性工程，需要医院领导的重视，医院及社区领导的重视，医院及社区卫生机构各职能部门的协卫生机构各职能部门的协调配合，相关利一室的积调配合，相关利一室的积极参与，同

53、时还需要相关极参与，同时还需要相关的激励约束措施。的激励约束措施。1.成立以医院院长等领导为首的医院医疗质量管成立以医院院长等领导为首的医院医疗质量管理领导组织、相关职能科室领导为主的指导协调理领导组织、相关职能科室领导为主的指导协调组织、临床科室相关医护人员为王的医疗质量管组织、临床科室相关医护人员为王的医疗质量管理模式实施组织以及医院医疗质量管理模式评价理模式实施组织以及医院医疗质量管理模式评价组织且职责分明。组织且职责分明。2.医院员工对临床路径医疗质量管理模式的了解医院员工对临床路径医疗质量管理模式的了解与熟悉。与熟悉。3.临床路径的基本文件齐全临床路径的基本文件齐全:指导性文件，指导

54、性文件，路路径表，径表，差异报表，差异报表，工作手册。工作手册。4.临床路径开展的病种种类统汁。临床路径开展的病种种类统汁。5.临床路径是针对病人管理的无序状况进行的一临床路径是针对病人管理的无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理因此、临床路径管理种优化、简化和增效的管理因此、临床路径管理的病种的数量和质量应定期加以评估。的病种的数量和质量应定期加以评估。全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评价标准提提高高医医疗疗质质量量100分分(四四)开展开展责任责任制

55、无制无家属家属陪护陪护护理护理(30分分) 积极开展优质护理服务示积极开展优质护理服务示范工程，改革护理模式，范工程，改革护理模式，护理工作更加利一学合理护理工作更加利一学合理，更加贴近临床，贴近病，更加贴近临床，贴近病人。人。开展责任制无家属陪护护理开展责任制无家属陪护护理30分。分。 提提高高全全员员素素质质 100分分按要求参加示范医院培训按要求参加示范医院培训 1.参加参加全国百姓放心示范医院大讲堂网络培训全国百姓放心示范医院大讲堂网络培训人人员超过员超过60% , 40分；分； 少于少于60% , 20分；分； 少于少于40% , 0分。分。2.按要求参加示范医院面授培训，每次按要求

56、参加示范医院面授培训，每次40分。分。3.医院自行定期为员工培训医院自行定期为员工培训(法律法规、管理理论法律法规、管理理论、社会人文、三基三严、专业技术进展等、社会人文、三基三严、专业技术进展等)20分分全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我测评与考核评价具体评分标准三、三个重点（三、三个重点（100分）分）项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评价标准一一手手术术安安全全20分分 落实卫生部手术室管理规范，开展落实卫生部手术室管理规范，开展手术安全核对制度。手术安全核对制度。 1.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的

57、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。标识以便核查。(5分分)2.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写方共同执行并逐项填写手术安全核查表手术安全核查表。(10分分)3.相关职能部门对本机构手术安全核查制度实施相关职能部门对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理纪录。情况的监督与管理纪录。(5分分)二二合合理理用用药药20分分医院应当建立医学、药学、护理学医院应当建立医学、药学、护理学等专业技术人员合作的医疗团队，等专业技术人员合作的医疗团队，遵循安全、有效、经济的用药原则遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物

58、的合理使用，保护病人，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。的用药权益。1.1.医院有建立药事管理组织和组成成员及任务的医院有建立药事管理组织和组成成员及任务的正式文件。人员组成、工作职责符合规定。正式文件。人员组成、工作职责符合规定。1.2药事管理组织相关制度健全、可操作性强，并药事管理组织相关制度健全、可操作性强，并与相关法规相一致。有具体的措施对药物临床应与相关法规相一致。有具体的措施对药物临床应用进行有效的管理和干预，如制定医院用进行有效的管理和干预，如制定医院“药品处药品处方方全国百姓放心示范医院动态管理第三周期全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价具体评分标准自我

59、测评与考核评价具体评分标准项项目目分分值值考核内容考核内容评价标准评价标准集集”、“基本用药供应目录基本用药供应目录”、抗菌药物的分级管理、超、抗菌药物的分级管理、超说明书用药规定、处方权限等有完整的会议原始记录。说明书用药规定、处方权限等有完整的会议原始记录。1.3药事管理组织成员会议每年不少于二次，出席人数药事管理组织成员会议每年不少于二次，出席人数委委员总数的员总数的3/4 ,有完整的会议记录。有完整的会议记录。二二合合理理用用药药20分分2、药学部门的设置与药学、药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配专业技术人员的资质和配备符合规定，对药学技术备符合规定，对药学技术人员进行岗位培训

60、和继续人员进行岗位培训和继续教育。教育。(10分分)2.1根据本医院性质、任务、规模设置药学部门查看药学根据本医院性质、任务、规模设置药学部门查看药学部门职责范围和管理的统一性，凡与药品有关的技术工作部门职责范围和管理的统一性，凡与药品有关的技术工作均由药学部门统一管理。均由药学部门统一管理。2.2非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作。非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作。2.3医院药学部门负责人应当具有高等学校药学专业或者医院药学部门负责人应当具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历、副高以上药学专业技术职务临床药学专业本科以上学历、副高以上药学专业技术职务任职资格，应是