12月23日三甲分工医教部访谈

1、评审方法存在问题查阅资料访谈实地查看与考核1、医技科室设置设手术室、消毒供给室、药学部、检验科、病理科、医学影像科、输血科、营养科、病案室等。2、人员名册及工资表、万元以上设备台账。3、开展诊疗技术工程及规定时间内诊疗人次。4、医技科室科主任聘任文件及专业技术任职资格证书。5、实验室集中设置管理规定。6、省级临床质控中心或重点专科批文。7、国家级临床质控中心或重点专科批文。访谈医技科室负责人，实验室工程集中设置，统一管理情况。张健1、落实卫生厅对口支援任务有关资料包括协议书、年度目标、实施方案、支援效果等。2、对口支援纳入医院或院长目标责任制管理的相关资料。3、对口支援人员名单。4、对口支援人

2、员晋升考评的相关管理规定及落实记录。5、主管部门监督管理的总结和效果评价资料。6、受援医院取得成效的资料。对方医院 访谈受援单位有关人员，了解对口支援工作开展情况。从信息系统核实对口支援人员下乡期间有无在本院工作情况。崔冰1、院前急救与院内急诊有效衔接的流程。2、急诊与住院有效衔接的流程。3、多部门、多科室协调的制度。4、按照“绿色通道病情分级和急危重症优先诊治的相关规定。5、主管职能部门对保证急诊“绿色通道通畅的督查及效果评价记录。追踪1例复合伤病例由院前急救-院内急诊-收入病房的绿色通道畅通情况。 宋明珠1、科研工作管理制度。2、鼓励医务人员参与科研工作的规定。3、省级及以上的重点学科、重

3、点实验室批文。4、对科研工作监管、评估、整改记录。访谈科研管理部门负责人，科研经费、科研支持基金落实情况。高文静1、急诊检诊与分诊制度。2、急诊首诊负责制度。3、急诊会诊制度。4、急危重症患者“先抢救、后付费规定。5、急危重症患者多科联合救治、优先收入院的规定。6、急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接诊记录。7、急诊抢救病人入院、转诊、转科流程，以及转诊、转科、转院记录。访谈急诊科医师、护士，急诊患者连贯抢救治疗转接流程。实地查看医院急诊与院前急救、基层医疗机构和卫生行政部门信息系统对接情况，与院内各科室信息系统对接情况。王国胜1、急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、

4、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊效劳流程。2、重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的规定。3、重点病种急诊抢救登记、分析、整改及效果评价记录。访谈有关人员，对重点病种急诊抢救流程知晓情况。王国胜1、重大突发事件应急医疗救援预案。2、急诊科大规模抢救工作流程。3、大规模抢救登记与分析、整改及效果评价记录。访谈院领导及有关人员，在应急医疗救援中的职责。王国胜1、急诊和危重患者入院流程。2、职能部门督查、总结、整改及效果评价记录。追踪危重患者入院流程。王国胜1、患者转诊、转科制度。2、职能部门督查、总结整改及效果评价记录。访谈医护人员转诊、转科制度执行情况。现场抽查转诊或转科病历及交接记录，

5、查看转科、转诊制度及流程落实情况。崔冰1、保障患方合法权益相关制度。2、职能部门督导、检查、改良、效果评价记录。访谈医务人员，对患者或亲属病情、诊疗措施和医疗风险告知情况。崔冰1、对医务人员维护患者合法权益、知情同意及医患沟通培训资料。2、职能部门督导、检查、改良及效果评价记录。访谈医务人员，医患沟通的方式和技巧。抽查手术出院病历，查看对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊检查、特殊治疗(如化疗)、输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等履行书面知情同意情况。崔冰1、实验性临床医疗管理制度和审核程序。2、实验性临床医疗工程档案。3、职能部门督查、整改及效果评价记录。高文静、宋明珠1、重点部门、关键流

6、程、重点患者身份识别及交接制度。2、科室转科交接登记。3、职能科室督查、总结、反响、整改及效果评价记录。崔冰1、紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度与流程。2、职能科室督查、总结、反响、整改及效果评价记录。访谈医护人员，执行口头医嘱制度和流程情况。崔冰1、临床危急值报告制度及处置流程检验、放射、超声、病理、医学影像、电生理、内窥镜、血药浓度监测等。2、职能科室督查、总结、反响、整改及效果评价记录。查看信息系统自动识别、提示危急值情况。崔冰1、手术患者术前准备的制度。2、职能科室督查、总结、反响、整改及效果评价记录。访谈手术医师，择期手术患者术前检查、病情和风险评估及履行知情同意情况。抽查手术病案，

7、计算术前准备制度执行率。王国胜1、手术部位识别标示制度和流程。2、手术部位标记方法、颜色及患者参与的规定。3、职能科室督查、总结、反响、整改及效果评价记录。访谈手术科室医师，对涉及双侧、多重结构(手指、脚趾、多病灶、多部位)手术时的标记方法、颜色、时机，实施者及患者参与情况。现场查看，当日手术患者手术部位标记情况。王国胜1、手术平安核查与手术风险评估制度与流程。2、职能科室督导、检查、总结、反响、改良记录。1、实地查看手术室手术患者“三步平安核查制度落实情况。2、抽查手术病案，检查手术平安核查工程填写情况并计算手术核查手术风险评估执行率。王国胜1、患者参与医疗平安活动相关规定。2、职能部门对患

8、者参加医疗平安活动的监管及改良记录。访谈接受介入、手术、有创诊疗、输血等患者，参与医疗平安活动及接受健康教育的情况。崔冰1、医疗质量关键环节和重点部门管理标准及措施。2、主管职能部门的督查、总结、反响、整改及效果评价记录。3、数据和实例显示，医疗质量关键环节、重点部门管理持续改良有成效。访谈医疗质量关键环节和重点部门的医务人员，医疗质量管理标准、措施知晓及落实情况。实地查看急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等重点部门质量管理标准落实情况。崔冰1、有完善的医疗质量管理制度及明确的核心制度包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢

9、救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论和重大手术上报审批制度、交接班制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度，病历管理制度、临床用血审核制度、新技术准入制度等。2、医院有制定、审核、批准、发布、修订、废止医疗质量管理制度的统一流程。追踪医院制度及时更新情况。崔冰1、主管部门和科室督查与整改记录。2、数据及案例显示，执行医疗质量管理制度，持续改良有成效。访谈内、外科医务人员接受培训及执行核心制度情况。参加科室早交班，了解交接班制度、疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前病例讨论等核心制度落实情况。崔冰1、各专业临床技术操作标准和临床诊疗指南。2、医务人员培训记录。3、主管部门对标准、指南的执行情

10、况督导检查与整改记录。张艳博1、各专业“三基培训与考核制度。2、分岗位的培训内容、方案与培训记录。3、培训考核记录，计算“三基考核合格率。访谈主管部门和专职人员技能培训经费保障情况。1、现场查看技能培训设施、设备。2、随机抽查在岗医务人员“三基培训记录，计算培训覆盖率。3、抽查考核5名医务人员心肺复苏等根本技能掌握情况。张健1、医疗技术效劳工程与医疗机构执业许可证诊疗科目一致。2、指定部门对医疗技术管理审批与管理记录。3、主管部门监管记录。4、医疗技术档案。访谈医疗技术管理部门和医务人员，医疗技术审批与管理要求知晓情况。崔冰1、医学伦理管理委员会对医疗技术伦理审核的工作记录。2、医学伦理审核的

11、回避程序。访谈主管部门和伦理委员会人员，对医疗技术全程监管情况。崔冰1、医院医疗技术管理制度与流程。2、医疗技术分类目录及二、三类医疗技术审批文件。3、医院向卫生行政部门提交的开展器官移植、二、三类技术临床应用情况年度报告。4、职能科室督查、整改及效果评价记录。查看医院二、三类医疗技术档案管理情况。核对有无未经批准、废止和淘汰的技术。崔冰1、医疗技术风险与损害处置预案。2、终止实施诊疗技术的相关规定。3、主管部门监管记录。4、医疗风险预警机制。访谈管理人员和医务人员，医疗技术风险防范与损害处置预案和流程。崔冰1、新技术、新工程准入管理制度。2、诊疗新技术准入时保障患者平安措施和风险处置预案。3

12、、主管部门对开展新技术工程的阶段总结与监管记录。4、主管部门实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术资料。张健1、临床科研工程中使用医疗技术的管理制度与审批程序。2、职能科室监管、整改及效果评价记录。3、完整的全程追踪、阶段总结和结题的效果评价资料。高文静、宋明珠1、高风险技术操作的卫生技术人员的授权管理制度与审批程序。2、高风险技术操作工程目录及卫生技术人员授权名单。3、主管部门履行监管、定期更新授权工程依据、记录。访谈高风险技术操作人员授权制度知晓情况。查看医疗技术工程操作人员技能、资质数据库及更新情况。崔冰1、诊疗技术资格许可授权考评组织。2、诊疗工程资质授权的考评与复评标准，审批流程

13、。3、复评和取消、降低操作权利的相关规定。4、主管部门授权管理资料。5、职能科室督导、检查、改良、效果评价记录。崔冰1、医院临床路径管理委员会、指导评价小组、科室临床路径实施小组成员名单、岗位职责及工作记录。2、指定部门负责临床路径开发与实施的规划和相关制度。3、医疗、护理、医技、药学等相关科室协调职责与分工。4、数据显示，实施临床路径覆盖率到达相关要求。访谈医疗管理部门负责人，开展临床路径工作对标准诊疗行为的作用。现场查看5个病种的临床路径落实情况。张健1、临床路径与单病种管理科室与病种目录、临床路径文本和单病种质量管理标准。2、对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3、基于临床路径与单病

14、种管理数据，评价实施过程和效果，及时调整病种、修订文本、优化路径记录。访谈医务人员对临床路径和单病种质量管理知晓及培训情况。张健1、患者病情评估管理制度、操作标准与程序。2、医务人员对患者病情评估的培训资料。3、主管部门督导、检查、改良及效果评价记录。崔冰1、临床诊疗指南、疾病诊疗标准、药物临床应用指南。2、科室对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗标准等培训的资料。访谈主管部门人员，对住院重点疾病监管及控制效果的情况。抽查相关病历，查看临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的标准情况。崔冰1、每季度大型设备检查阳性率的分析、评价记录。2、数据或实例显示，临床检查适宜性持续改良有成

15、效。访谈相关医护人员，临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查工程的适应症与禁忌症。随机抽查有创检查病历：查看辅助检查的适应症和禁忌症；有创检查前患者签署知情同意书；依据检查结果，及时变更与调整诊疗方案；对重要检查或检验结果分析与处理意见等记录。崔冰、住院诊疗小组设置及人员组成。2、临床各级各类医务人员明确的岗位职责与技能要求。3、院科两级的诊疗质量监督管理制度。4、院、科两级对诊疗质量检查、分析、反响及效果评价资料。访谈临床科室科主任，实施分级管理、根据临床需求，调整诊疗组织，确保医疗质量与平安情况。崔冰1、制定与更新临床诊疗指南/标准的制度与流程。2、主管部门督

16、导、检查、改良、效果评价记录。访谈主管部门人员，对临床诊疗指南/标准及时更新情况以及各部门提供信息支持效劳情况。张艳博1、新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/标准的培训记录。2、职能科室督导、检查、改良、效果评价记录。访谈临床科室主任，对新制定与更新后的指南/标准的熟悉情况。张艳博1、各科室出院患者平均住院日控制目标。2、医院缩短平均住院日的有效措施。3、应用“临床路径缩短患者平均住院日相关资料。4、数据显示，医院平均住院日到达控制目标。访谈科主任缩短平均住院日的具体措施与效果。张艳博1、住院时间超过30天的患者管理与评价的规定。2、主管部门对住院超过30天患者管理的督查、分析及改良记录。崔冰

17、1、手术医师资格分级授权管理制度与程序。2、主管部门对手术医师资格分级授权动态管理记录。访谈手术医师，对手术分级管理制度及程序的知晓及执行情况。抽查四级手术病历，查看有无越级手术或未经授权擅自开展手术情况。崔冰1、手术医师能力评价与再授权的制度与程序。2、手术医师能力定期评价与再授权档案资料。访谈不同级别手术医师，了解手术医师能力评价与再授权制度与程序的落实情况。查看手术医师权限公开及更新情况。崔冰1、患者手术知情同意制度。2、主管部门定期检查、分析、反响、整改、效果评价记录。访谈医师对手术知情同意制度与程序的培训情况。王国胜1、重大手术(包括急诊情况下)报告审批制度与流程。2、需要报告审批的

18、手术目录。3、培训资料。4、重大手术审批资料。王国胜1、急诊手术管理制度与流程。2、培训资料。3、急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。4、主管部门定期检查、分析、反响、整改、效果评价记录。访谈手术科室医师对急诊手术管理制度与流程知晓情况。王国胜1、手术后标本病理学检查规定与流程。2、病理报告与快速冰冻及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定。3、主管部门对手术后病理学检查管理的督导记录。查看手术室、病理科手术切除组织标本的标识、固定、送检交接登记、冰冻检查结果回报记录等流程执行情况。王国胜1、术后患者管理制度与流程。2、主管部门对手术后患者管理工作的监管、分析、反响和整改记录。访谈医务人员对患者

19、术后管理制度与流程知晓情况及术后患者医疗、护理、转送等多部门协调效劳情况。抽查术后病历：1、查看医嘱开具、术后生命体征指标监测记录，术后病情再评估及诊疗方案合理情况。2、查看特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品的应用情况。王国胜1、手术后并发症的风险防范制度。2、主管部门定期检查、分析、反响、整改、效果评价记录。1、访谈手术科室医务人员，对本科室的术后常见并发症及预防措施掌握情况。王国胜数据显示，改良后质量指标变化趋势。访谈手术科室主任，定期分析本科室手术质量与平安指标的变化趋势，并根据分析结果，采取针对性措施情况。查看医院手术质量管理数据库。王国胜1、“非方案再次手术相关管理制度与流程。2、培训

20、资料。3、主管部门对“非方案再次手术监测、分析、反响、整改、效果评价记录。访谈主管部门负责人，将控制“非方案再次手术作为对手术科室质量评价的重要指标和手术医师资格评价与再授权的重要依据情况。崔冰1、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2、主管部门对“麻醉医师分级管理的监测、分析、反响、整改、效果评价记录。王国胜麻醉科与手术室医护人员排班表。访谈麻醉相关人员岗位职责知晓情况。现场核实相关人员资质、数量、手术台数，计算各种比例。王国胜麻醉知情同意与选择、授权委托制度。访谈术后患者，了解其对麻醉知情同意的情况。抽查手术病历，检查麻醉知情同意书签署情况及向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案

21、及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。王国胜1、麻醉过程中的意外与并发症处理标准与流程。2、主管部门的检查、反响、总结、分析、整改记录。3、数据或实例显示，麻醉意外与并发症持续改良有成效。访谈麻醉医师，对麻醉意外并发症处理标准与流程执行情况。王国胜1、麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2、患者转入、转出评价标准(全身麻醉患者Steward评分)。3、麻醉科及主管部门有定期检查、分析、反响、整改及效果评价记录。访谈麻醉科人员，患者转入、转出麻醉复苏室交接流程。抽查手术后病历，检查监护结果和处理记录，转出的患者评价标准(全身麻醉患者Steward评分)，患者转入、转出麻醉复苏室交接流程、内容

22、、时间记录情况。王国胜1、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗标准。2、培训、考核资料。3、麻醉科自查、分析、整改资料。4、主管部门进行检查、反响、改良措施的记录。5、数据显示镇痛治疗持续改良成效。访谈麻醉医师，对术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗标准与流程知晓情况，以及相关器材与药品使用情况。王国胜1、手术用血相关制度与流程。2、麻醉科对术中用血的总结、分析、整改记录。3、主管部门的督导、反响、整改记录。4、根据数据计算，术中合理用血率。访谈麻醉、输血科医师，术中用血制度与流程，以及麻醉科与输血科沟通的流程执行情况，自体血应用情况。王国胜麻醉质量与平安培训方案、内容与考核资料。访谈麻醉医师，培

23、训内容知晓情况，以及对麻醉质量与平安管理制度、诊疗标准、操作常规落实情况。王国胜1、急诊科医护人员名单、资质、职称、任职年限。2、急诊科医护人员排班表。3、急诊科监护室医护人员排班表。4、急诊人员配置规划及落实措施。1、访谈人事科长对急诊科人员配备的要求。2、访谈急诊手术室护理人员急诊手术室管理情况。王国胜1、急诊培训方案、内容、考核资料。2、急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训资料。3、轮转医护人员岗前质量与平安工作培训与教育的记录。4、主管部门对急诊科及监护室医护人员培训规划、措施、监管记录。访谈当班急诊医生毕业年限及工作情况。王国胜1.急诊首诊负责制度。2、主管部门对急诊科的病历

24、质量评价记录。3、与挂钩合作基层医疗机构的急诊转接相关管理制度和流程。4、急诊登记和近一年急诊科与120急救中心交接记录及与院内科室交接记录。1、抽取急诊、留观、抢救患者病历，查看诊治记录情况。2、实地查看急诊信息网络对急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接情况。王国胜1、重大突发事件医疗抢救记录和日常演练记录。2、主管部门对急诊抢救工作监管、评价、整改资料。访谈相关管理人员本部门、本岗位的职责知晓情况。王国胜1、急诊检诊、分诊制度。2、主管部门对检诊分诊工作监管、评价、整改资料。王国胜1、急诊留观患者的管理制度与流程。2、急诊留观患者数据统计资料。王国胜1、急诊抢

25、救患者优先住院的制度与机制，收住科无床位时的应急管理方法。2、急危重症患者的流向情况分析报告。3、保证急诊抢救患者处置后及时收入相应病房的措施。4、数据显示，急诊住院病人滞留急诊观察比例下降，直至消除滞留情况。1、访谈职能部门人员，对急诊抢救患者相关要求的知晓情况。2、访谈职能部门人员，收住科室无床位时的应急管理协调与监管情况。王国胜1、急诊科急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种急救流程及诊疗标准。2、培训资料。3、主管部门的监管、分析、改良及效果评价资料。访谈急诊科医护人员，重点病种的救治流程、效劳时限、技术、设施的支持、相关科室配合情况。王

26、国胜1、科室质量与平安管理组织。2、急诊科规章制度、岗位职责、技术和诊疗标准、操作规程、工作方案和记录。3、科室运用质量管理工具，有完整的质量持续改良记录。王国胜1、医院对急诊有明确的质量与平安指标，科室能定期对指标进行分析、评价及整改资料。2、主管部门的督导、检查、考核、反响资料。3、科室定期对质量管理活动监督、检查、改良及效果评价资料。访谈对急诊创伤患者“严重程度评估的实施情况及效果评价。1、现场抽取工作统计指标是否齐全。2、实地查看高危患者病例在“绿色通道停留时间是否小于60分钟。王国胜1、重症医学科床位设置、医护人员名单、资质、职称、任职年限。2、重症医学科医护人员排班表。3、科主任、

27、护士长专业技术职务证书与聘任证明。1、访谈重症医学科床位管理及每天至少应保存 l 张空床以备应急使用情况。2、访谈重症医学科医护人员关于重症医学的根本技能培训情况。现场调阅床位使用情况。王国胜1、重症医学科的工作制度、岗位职责、技术标准与操作规程。2、重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3、重症医学科抗菌药物使用与管理规定。4、储藏药品、一次性医用耗材管理和使用的规定与流程。5、培训方案、内容等资料。6、科室质量评价记录。7、主管部门监管资料。访谈医师、护士，对制度、职责、标准及标准、流程知晓情况。抽查重症医学科病历，检查转入和转出标准、抗菌药物使用、疾病严重程度评估等执行情况

28、。计算转入转出患者与标准的符合率、抗菌药物合理使用率、疾病严重程度评估率。王国胜1、重症医学科的医护人员资格、技术能力准入及授权管理的制度与程序。2、重症医学科专业理论和技能培训与考核资料。3、护理员、保洁员培训与考核资料。王国胜1、防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2、医疗平安不良事件无责上报记录。3、质量与平安指标及统计数据。4、主管部门检查、评价、分析和反响资料。5、数据或实例显示,科室质量与平安管理持续改良有成效。王国胜1、传染病防治与医院感染管理职能部门、感染性疾病科、医院感染管理委员会和传染病防治工作领导小组、职责及工作记录。2、医院感染管理制度、传染病患者就诊流程、岗

29、位职责及传染病诊疗标准。3、承当院内和责任区域内的传染病预防与控制工作的资料。4、培训资料。1、访谈感染性疾病科人员，对相关制度、岗位职责知晓和执行情况。2、访谈主管院长，职能部门间对传染病防治与医院感染管理工作的协调机制和流程。张健1、感染性疾病科设置文件。2、感染性疾病科医护人员花名册、排班表及医师资质证书。3、感染性疾病科规章制度与流程、人员岗位职责。4、相关制度、标准培训资料。5、科主任、护士长任职资格证书。访谈感染性疾病科医师，接受院内外相关知识培训情况。现场查看感染性疾病科设置、布局、流程及设备、设施配备情况，患者就诊流程。张健1、岗前培训方案、培训资料。2、科室培训及考核资料。根

30、据新公布或修订的规章、标准，抽查感染性疾病科医护人员再培训记录。张健1、门、急诊预检分诊制度。2、传染病疫情报告规定及网上直报制度。3、重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组名单。4、传染病管理工作制度与流程。5、主管部门监管记录。1、访谈分诊人员，执行“首诊负责制，按照传染病防治规定及时报告疫情，标准接诊和治疗传染病患者情况。2、访谈主管部门人员，了解协助疾病预防控制中心疾病疫情调查、采样与处理；本院救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治；以及落实控制传染病传播措施等情况。张健1、分级防护标准的规定。2、职业暴露应急预案和处置流程。3、演练方案及演练的图

31、片、记录、总结等。4、职业暴露的登记、处置、随访、分析整改等资料。5、主管部门定期监督检查资料。访谈感染性疾病相关科室医护人员，对职业防护、职业暴露处置的知晓度，以及对制度落实的成效评价及持续改良情况。实地查看：1、放射科、核医学科防护设施设备。2、接触血液、体液、分泌物、排泄物等以及被其污染的物品相关人员的防护情况。3、抽查消毒与防护用品的合格证书，是否符合国家标准。4.抽查相关科室医护人员防护用品的标准使用情况。张健1、传染病疫情报告信息监测报告制度与流程。2、传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩制度。3、主管部门对传染病疫情监测信息报告的督查、分析、整改记录。访谈医务人员，对传染病疫情报告

32、等制度的培训和掌握情况。1、查看传染病网络直报系统。核实传染病报告率和及时率。2、查看专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等情况。张健1、全员传染病知识和技能培训资料。2、发热门诊、肠道门诊等特殊传染病演练记录、总结以及改良资料。访谈医务人员对传染病处置流程知晓情况。查看医务人员传染病防治知识与技能考核资料，计算合格率。张健1、中医科工作制度、岗位职责、诊疗标准。2、培训和教育记录。3、科室定期自查、分析、整改资料。4、主管部门定期检查、分析、反响、效果评价资料。5、数据或实例显示，中医诊疗特色及质量持续改良成效。访谈中医科医务人员工作制度、岗位职责及诊疗标准知晓情况。张

33、艳博中医护理常规、操作标准。访谈中医科护士、患者，了解为患者提供中医特色的康复和健康指导效劳，以及开展中医特色优质护理效劳情况。张艳博1、中药质量管理制度.2、中药房的药物不良反响监测报告制度。3、主管部门对中药质量管理的检查、总结、分析、反响资料。4、数据或实例显示，中药供给满足临床需要，患者对煎药满意度高。1、访谈相关人员对中药采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制情况。2、访谈相关人员，对本岗位的履职要求。查看中药房与中药煎药室设置是否标准。张艳博1、科室医疗质量与平安管理小组质量管理工作方案和记录。2、中医医疗质量与平安控制指标、方案、评价考核制度。3、科室质量改良措施与检查改

34、良资料。4、数据显示，中医科病床使用率85%,病房中医治疗率70%,甲级病案率90%。访谈质控相关人员，对本岗位的履职要求。张艳博1、疾病、损伤的急性期临床康复指南/标准。2、科室落实康复方案的自查、评价、整改记录。3、主管部门的检查、反响及效果评价资料。张艳博1、住院患者康复治疗的相关规定。包括会诊、治疗方案与方案的商定、治疗方案的落实等。2、主管部门对康复方案落实的督导记录。访谈骨科、神经内科医师，了解康复医师和治疗师与科室建立协作的工作模式，为需康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗效劳及康复方案落实情况。张艳博1、科室对落实康复治疗知情同意的自查、评估、分析、反响、整改记录。2、主管

35、部门的检查、反响及效果评价资料。1、访谈患者及其家属、授权委托人，了解对康复治疗方案/方案、患者的预期目标以及参与康复治疗情况。2、访谈相关人员，康复治疗方案及落实措施的知晓情况。抽查康复治疗记录，了解其记录真实、准确、完整情况，计算病历记录合格率。张艳博1、康复科人员名单、治疗师、护理人员及其他技术人员的资质证明、培训与考核记录。2、康复医学科统一管理的规定。3、科室对落实康复训练的自查、评估、分析、反响、整改记录。4、主管部门的检查、反响、整改及效果评价资料。5、数据显示，康复训练质量持续改良有成效。访谈有关人员，对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连

36、续性情况。查看康复科康复专业设备配置。张艳博1、医疗文书书写要求和质控标准。2、康复意外紧急处置预案与流程。3、培训、考核资料。4、科室对康复相关的医疗文书书写的自查、评估、分析、反响、整改记录。5、主管部门的检查、反响、整改及效果评价资料。6、数据显示，康复文书书写质量持续改良有成效。访谈康复科医师、治疗师、护士，对培训相关内容知晓情况。张艳博1、康复治疗训练过程的记录、诊断标准及流程，综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。2、康复患者及家属满意度评价的制度、流程以及实施记录。3、科室自查、评估、分析、反响、整改记录。4、主管部门的检查、反响、整改及效果评价记录。访谈康复科医

37、师、治疗师、护士，对上述标准和流程知晓及落实情况。抽查骨科、神经内科、神经外科病历，检查上述诊疗标准与标准，康复治疗情况在病历中记载情况。以及康复治疗训练过程记录完整率。张艳博1、定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序及无效中止康复训练的程序。2、科室自查、评估、分析、反响、整改记录。3、主管部门的检查、反响、整改及效果评价资料。访谈相关人员，对效果评定的标准与程序知晓与落实情况。以及其他科住院患者由康复医师与临床医师共同进行评价等落实情况。抽查康复病历，患者康复效果的评价情况。张艳博1、患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等工程评价记录。2、加强康复住院患者医疗平安管理的制度和措施。3

38、、康复医学科诊疗活动评价指标。4、科室评价、分析、整改资料。访谈有关人员，有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。查看科室质控记录及医院统计报表，核实康复治疗有效率等6项指标。张艳博1、科室质量与平安培训方案及实施记录。2、科室质量与平安管理小组对质量与平安管理制度、诊疗标准、操作常规等落实记录。访谈相关人员，对核心制度、岗位职责、诊疗标准、操作常规知晓及执行情况。查看培训资料，核实培训完成率及培训重点内容考核合格率。张艳博1、医疗机构执业许可证中疼痛科诊疗科目登记。2、疼痛科工作制度、岗位职责、诊疗范围、诊疗标准。3、疼痛科医师资格证及执业证。4、有创操作资格授权记录。5、科主任专业技术

39、职称和临床疼痛工作年限资料。6、开展的疼痛诊疗新技术论证及审核记录。7、主管部门分析、总结、反响及整改资料。访谈科主任，了解疼痛相关学科协调协作情况。王国胜1、疼痛的评估、再评估制度与程序。2、疼痛疗效评估的标准与程序。3、全程培训资料。4、科室对诊疗标准落实情况的自查、分析和评价记录。5、疼痛治疗定期总结、评价记录。访谈临床医师遵循“三阶梯止痛原那么及“药物止痛五条原那么制定诊疗方案及治疗效果追踪情况。王国胜1、对患者进行疼痛知识宣教的资料。2、疼痛诊疗知情同意标准。3、数据或实例显示，知情同意与疼痛宣教工作持续改良有成效。访谈医护人员，疼痛知识宣教、实施有创镇痛诊疗操作履行书面知情同意情况

40、。王国胜1、疼痛治疗风险防范与处置预案。2、医务人员疼痛治疗标准的培训记录。3、科室定期对常见并发症的追踪分析记录，降低医疗风险的改良措施。访谈疼痛科医师与护士，对各种并发症及风险防范的措施、各类风险的处置流程和岗位职责知晓情况。王国胜1、临床实验室集中设置，统一管理文件。2、临床出具检验报告的实验室清单含核医学科等。3、特殊检验工程委托效劳协议。提供委托其他三级甲等医院执业许可证、委托检验工程清单及与委托工程有关的质量保证资料。4、规定期限内开展的新工程清单，论证、申报及审批资料。5、全院细菌耐药情况通报。6、规定期限内,向临床征求意见的记录、汇总分析与改良措施。访谈临床科室负责人，了解检验

41、工程满足临床需要、为疑难疾病的诊断提供支持及覆盖临床诊治病种情况。宋明珠1、向临床征求意见的记录、分析与改良资料。2、急诊检验报告时间的规定。3、临床科室对检验效劳的满意度调查资料。访谈急诊科人员，急诊检验工程是否满足急诊诊疗需求。1、实地查看24小时急诊检验登记。2、从LIS系统查看急诊检验工程的标本接收、报告时间及开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和 C 反响蛋白等指标的测定情况。宋明珠1、危急值报告制度与报告流程。2、危急值报告工程和范围。访谈检验人员，对危急值报告制度与流程、工程与范围知晓情况。从LIS的检验结果中查找危急值结果，查看与登记资料符合情况。宋明珠1、开展检验工程

42、清单。2、检验仪器、试剂的三证。3、分子诊断实验室资质。4、主管部门对工程、仪器、试剂管理的检查、督导、整改记录。5、检测系统相关性能验证报告。访谈实验室管理人员对试剂、仪器管理情况及应对突发公共卫生事件的应急检测能力和技术储藏情况。查看信息系统检验工程价格及执行情况。宋明珠1、新工程开展相关资料。2、主管部门的监管记录。追踪一新工程开展的全过程。包括新工程开展前收集相关的检验资料，征求相关临床科室专家意见，评估新工程开展价值意义及所需人力、设备及空间资源，所需仪器、试剂的三证情况。以及核定收费或在卫生与物价行政部门备案情况。新工程实施后的跟踪，听取临床对新工程设置合理性的意见及改良情况。宋明

43、珠1、院长与检验科主任签署的平安责任书。2、实验室平安管理制度和流程。3、实验室准入记录、环境温湿度记录、感染物品如废弃培养基、微生物标本等消毒记录等。4、开展平安制度与流程管理培训记录。5、科室生物平安自查记录及生物平安管理会议记录。访谈检验人员，实验室平安管理制度、流程知晓情况。宋明珠1、易燃、易爆物品的储存使用制度。2、定期检查各种电器、电路及消防平安记录及整改资料。3、消防平安知识与根本技能的培训资料，演习方案及总结。访谈实验室工作人员，灭火器的应用，发生火灾的应急措施知晓情况。现场查看：1、易燃、易爆物品储存的专门储藏室、储藏柜。2、灭火器的效期。3、平安通道畅通情况。4、根据消防演

44、习的记录，抽查科室工作人员的消防知识与技能。宋明珠1、各种传染病职业暴露后应急预案。2、实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练的相关记录。3、职业暴露处置登记、随访及案例分析资料。1、访谈相关人员对职业暴露的应急措施与处置流程知晓情况。2、访谈检验科负责人，根据职业暴露的案例分析改良职业暴露管理情况。宋明珠1、针对不同情况的消毒措施。2、各种消毒用品效期监控记录。3、标本溢洒处理流程。4、实验室各种消毒记录。5、主管部门定期检查、分析、反响、整改的资料。6、数据或实例显示，根据监测结果分析,持续改良消毒管理有成效。访谈实验室人员，对消毒方法与消毒用品的使用掌握情况。宋明珠1、实验室关于医疗废物

45、、废水的处理流程和工作记录。2、实验室医疗废物管理责任人员岗位职责与履职记录。3、主管部门监管、整改记录。4、数据或实例显示，医疗废弃物、废水管理持续改良有成效，无污染事件发生。访谈实验室管理人员，实验室医疗废物、废水的处理流程，定期检查整改情况。宋明珠1、微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2、菌毒株管理的应急预案。3、主管部门监管记录。4、实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录。访谈微生物实验室菌株管理员岗位职责与履职情况。实地查看实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理过程。宋明珠1、化学危险品管理制度。2、化学危险品清单和平安数据表。3、化学危险品溢出与暴露的应急预案。4、主管部门监管

46、记录。5、实例显示，实验室化学危险品管理持续改良。访谈化学危险品使用工作人员，对制度和预案的知晓情况。查看指定化学危险品专门的储存地点，专人管理以及使用情况。宋明珠1、实验室工作人员岗前培训、轮岗、定期培训、考核及岗位授权资料。2、授权工作动态管理记录。3、主管部门监督检查、效果评价记录。4、授权人员的定期评价资料。访谈实验室质量控制人员，关于检验全程质量控制及结果解释工作开展情况。抽查检验报告单，查有无超权限范围操作情况。宋明珠1、实验室质量控制方案(含实验室量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对质量指标或要求)。2、室内质控、省级及以上室间质评和实验室间比对记录。访谈实验室

47、管理人员，室内质控结果、室间质评和实验室间比对到达质量控制目标情况。宋明珠1、检验报告双签字制度。2、复检制度及复检记录。3、根据审核结果进行总结、整改和效果评价记录。访谈检验人员，了解其技术水平和业务能力，以及检验报告的审核情况。抽查规定时间检验报告，查看检验报告双签字情况。宋明珠1、实验室试剂与校准品管理制度、人员岗位职责。2、试剂、标准品出入库登记。2、访谈实验室管理人员，了解试剂和校准品管理情况。宋明珠1、咨询工作总结、分析、培训资料。2、检验与临床的科间协调会议制度,会议纪要。访谈急诊科、重症医学科医师，了解开展检验与临床沟通，参与临床查房、新工程宣传及征求意见等情况。宋明珠1、实验

48、室质量与平安管理小组与职责。2、质量与平安管理工作方案和实施记录。3、质量体系文件,包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录。4、质量与平安指标评估记录。5、数据或实例显示，质量和平安管理改良有效果。访谈实验室质量与平安管理小组成员，对本岗位的履职要求的知晓情况。宋明珠1、实验室标本采集运输指南。2、实验室标本接收、拒收标准与记录。3、对临床相关人员的培训记录。4、实验室、护理部、医院感染管理部门的监管流程和整改记录。5、数据显示，标本采集、运送标准,标本合格率95%。1、访谈检验人员，了解标本接收和拒收情况。1、查看病房，标本采集人员方便获取采集指南情况。2、查看标本储存的冰箱有24小时温

49、度监控及废弃标本的处理情况。宋明珠1、省级室间质评或能力验证报告。2、省级室间质评工程以外的工程清单,替代评估方案。3、参加国家级室间质评或能力验证报告。4、参加国际室间质评或能力验证报告。访谈科室负责人，室间质评开展、出现问题后处理、分析、改良情况。宋明珠1、医院POCT工程如快速血糖、血气分析、电解质、心肌标志物等床旁检测工程管理规定。2、开展POCT工程清单。3、POCT工程开展室内质控与参加室间质评资料。4、医院POCT工程比对方案和允许偏倚规定。5、结果超出允许范围的工程校准及纠正记录。访谈临床科室POCT操作人员培训情况，及对POCT结果比对、允许偏倚及超出允许范围纠正措施知晓情况

50、。抽查20台POCT比对记录，计算比对率。宋明珠1、病理科技术效劳目录。2、与有资质的医疗机构签订外包效劳协议,有明确的外包效劳形式与质量保障条款。3、尸体解剖人员资质及相关资料。4、病理科统一管理、集中设置文件。访谈手术科室医师，了解病理科工作满足临床工作需求情况。实地查看尸体解剖室。宋明珠1、病理科消毒隔离、查对制度及消毒记录。2、紫外线灯的使用记录。访谈病理科工作人员，环境和个人防护情况。1、现场查看病理科设置、面积、布局、流程、各区划分和各室设置。2、查看独立的淋浴间和淋浴设备。3、查看标本接收室、取材室消毒设备。宋明珠1、病理科人员岗位职责。2、病理科医师、技术人员和辅助人员名册。3

51、、按开放床位数计算病理科医师和技术员的数量及比例。访谈病理科医师、技术人员和辅助人员，对本岗位工作职责知晓和执行情况。宋明珠1、病理科技术人员资格证书、培训证书。2、病理科技术人员资格与分级授权管理制度、程序及授权资料。3、病理科技术人员继续教育和技能培训资料，不合格人员再培训记录。4、对授权人员的再评价与再授权记录。访谈病理科医师，各种切片技术的质量要求与时限规定。宋明珠1、甲醛、二甲苯空气浓度院外监测报告。2、病理医疗废物管理制度。3、废弃有害液体统一回收制度与程序。4、废弃有害液体处理记录。5、废弃有害液体回收单位资质证明。6、病理科工作人员体检资料。7、主管部门对病理科医院感染控制与环

52、境平安检查、督导、整改记录。1、查看污染区、非污染区的分区情况。2、查看易燃品、剧毒化学品管理情况。3、查看病理取材按照“P2级实验室设计,配备单独洗手池和溅眼喷淋设备情况。宋明珠1、病理诊断的制度与流程。2、病理会诊制度、流程与会诊记录。3、科室病理诊断报告准确率资料。4、主管职能部门对病理诊断质量的督导记录重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。5、根据监管结果，持续改良病理诊断质量资料。访谈病理诊断医师，病理诊断的制度与流程执行情况。宋明珠1、病理诊断报告书写制度及标准。2、关于出具诊断报告时限的规定。3、数据和实例显示，病理诊断报告及时发出率及病理报告书写合格率持续提高。访谈病理医师，遇到病理诊断与临床诊断不符时正确处理情况。宋明珠病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。访谈病理科医师，了解对病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序知晓和执行情况。宋明珠1、细胞病理学技术制作标准及质量控制标准。2、细胞学筛查与细胞学诊断有关的制度。3、细胞病理学诊断报告医师授权名单、授权记录。访谈病理科医师，了解对细胞学筛查与细胞学诊断有关的制度与流程知晓