上海岳阳医院电子病历系统实施经验总结与发展展望

1、赵海磊赵海磊上 海 中 医 药 大 学 附 属 岳 阳 中 西 医 结 合 医 院上 海 中 医 药 大 学 附 属 岳 阳 中 西 医 结 合 医 院电子病历系统实施经验总结与发展展望 v医院信息化建设需求的提升医院信息化建设需求的提升v电子病历与以病人为中心电子病历与以病人为中心实施背景实施背景以财务费用管理以财务费用管理信息为中心信息为中心以医疗为主线以医疗为主线以病人为中心以病人为中心转变转变记录方便记录方便及时传递及时传递表现多样表现多样信息共享信息共享以病人整体为中心以病人整体为中心功能定位功能定位v网络传递网络传递v存储备份存储备份v保密保护保密保护v自动采集自动采集v加工处理加

2、工处理v展现多样展现多样建设目标建设目标v以门诊、病区医师工作站和护理工作站为核心，以门诊、病区医师工作站和护理工作站为核心，以电子病历为基础，有机整合医院内以电子病历为基础，有机整合医院内hmishmis、lislis、risris、pacspacs以及医院信息系统外（医联网）等各系以及医院信息系统外（医联网）等各系统信息，为医务人员提供全面的信息资源共享和统信息，为医务人员提供全面的信息资源共享和主动的智能化服务，同时通过临床信息在全院各主动的智能化服务，同时通过临床信息在全院各子系统的流动，将医疗服务质量控制的关键环节子系统的流动，将医疗服务质量控制的关键环节全部纳入医院质量控制体系中。

3、为医院管理提供全部纳入医院质量控制体系中。为医院管理提供超越纸张病历的服务，基本满足超越纸张病历的服务，基本满足“以病人为中心以病人为中心” 的管理需求。的管理需求。临床信息系统基本情况临床信息系统基本情况医院信息管理系统医院信息管理系统实验室检查系统实验室检查系统电子病历系统电子病历系统医学影像存储与传医学影像存储与传输系统输系统其他子系统其他子系统系统规模系统规模v电子病历联网终端电子病历联网终端315315台台v 医务质量控制终端医务质量控制终端8 8台，台，v 病房医生工作站病房医生工作站115115台，台，v 门诊医生工作站门诊医生工作站9090台，台，v 病房护理工作站病房护理工作

4、站9696台，台，v 病案统计室终端病案统计室终端2 2台，台，v 无线登录无线登录pdapda试验机试验机4 4台，台，挂号室工作站挂号室工作站门诊中西药房门诊中西药房医技部门医技部门门诊服务台门诊服务台打印报告单打印报告单结算中心工作站结算中心工作站主要功能主要功能医生工作站医生工作站开具医嘱开具医嘱撰写病史撰写病史医技预约医技预约门诊医生工作站门诊医生工作站住院医生工作站住院医生工作站 构成：构成：辅助诊疗模块辅助诊疗模块病史模块病史模块医嘱模块医嘱模块警示模块警示模块电子病历电子病历统计模块统计模块打印模块打印模块主要功能主要功能用药安全监测系统用药安全监测系统病例分型绩效评价实时监控

5、系统病例分型绩效评价实时监控系统主要功能主要功能v住院护理工作站住院护理工作站v 住院病人信息维护功能住院病人信息维护功能v 护理电子病历文书生成护理电子病历文书生成v 护理电子病历打印功能护理电子病历打印功能v 护理质量控制提示警示护理质量控制提示警示v 工作站间信息共享功能工作站间信息共享功能四条柱形分别用不同的颜色代表各项任务，四条柱形分别用不同的颜色代表各项任务，从左到右依次为：从左到右依次为：病危、病重相关的任务病危、病重相关的任务手术、创伤性检查的任务手术、创伤性检查的任务输血、化疗等相关的任务输血、化疗等相关的任务病历等常规任务病历等常规任务v医务处控制台医务处控制台主要功能主要

6、功能 v医务处控制台医务处控制台v 管理部门可从中提取各种分析数据、信息资料，作为辅助管理部门可从中提取各种分析数据、信息资料，作为辅助管理决策、宏观调控、指导工作和制订政策的依据管理决策、宏观调控、指导工作和制订政策的依据v 通过电子医嘱将各种原始数据及时地采集，设定质量管理通过电子医嘱将各种原始数据及时地采集，设定质量管理指标和病例分型绩效评价实时监控系统，达到医疗质量环指标和病例分型绩效评价实时监控系统，达到医疗质量环节控制的目的节控制的目的 v医务处控制台医务处控制台v 对诊断不明病人加强监控，提高三日确诊率对诊断不明病人加强监控，提高三日确诊率v 疑难病例讨论的管理疑难病例讨论的管理

7、v 强化对三级查房制度履行强化对三级查房制度履行v 加强对告知制度的履行加强对告知制度的履行v 及时掌握危急重症病人信息，提高应急抢救能力及时掌握危急重症病人信息，提高应急抢救能力v医务处控制台医务处控制台v 加强术后及危重病人的观察和处理加强术后及危重病人的观察和处理 v 加强对医技科室的管理加强对医技科室的管理v 加强对死亡病例讨论的管理加强对死亡病例讨论的管理v 加强会诊管理加强会诊管理 v 加强医疗费用控制加强医疗费用控制 建设心得建设心得v领导重视领导重视v 卫生行政部门支持，政策配套措施落实，卫生行政部门支持，政策配套措施落实，v 医院领导牵头，资源集中优化配置，医院领导牵头，资源

8、集中优化配置，v 权利责任对等，信息部门独立运转。权利责任对等，信息部门独立运转。v整体规划整体规划v 出发点：管理规划出发点：管理规划v 支撑点：作业流程支撑点：作业流程v 关键点：源代码关键点：源代码v 成功点：软件成功点：软件 软软件件 软件软件 源代码源代码 具体的作业具体的作业 和管理流程和管理流程 医院管理规划和计医院管理规划和计划划建设心得建设心得v团队成员团队成员 v 使用多学科知识，使用多学科知识，v 复合型人才，复合型人才，v 能吃苦，善沟通。能吃苦，善沟通。 计算机计算机科学科学管理学管理学 法律法律 医学建设心得建设心得v需求推动需求推动v 业务和管理中的每个作业和流程

9、，业务和管理中的每个作业和流程，v 医疗服务质量管理的每一个指标，医疗服务质量管理的每一个指标，v 在整个业务和管理流程中的意义。在整个业务和管理流程中的意义。 上述三点必须成为软件用户上述三点必须成为软件用户与软件开发者的共同知识！与软件开发者的共同知识！建设心得建设心得v系统安全系统安全v 数据安全数据安全v硬盘备份硬盘备份v磁带备份磁带备份v 使用安全使用安全v用户权限，密码登录，离开锁定。用户权限，密码登录，离开锁定。v安全保密审计，追溯原始记录。安全保密审计，追溯原始记录。v服务器控制时钟，终端无法任意更改。服务器控制时钟，终端无法任意更改。v服务器日历、归档文件的修改记录自动保存、

10、专人管理。服务器日历、归档文件的修改记录自动保存、专人管理。 建设心得建设心得v厂商选择厂商选择v 技术力量技术力量v 业内口碑业内口碑v 市场占有市场占有v 资金状况资金状况v 产品性价比产品性价比v性价比性价比=q(=q(性能性能) /p() /p(价格价格) )，vq=f(q=f(产品综合质量产品综合质量, ,售后服务售后服务, ,服务响应服务响应) )vp=pp=p购买购买p p升级升级p p维护维护 建设心得建设心得v稳步发展稳步发展 v 分步实施分步实施 管理的环境和内容始终会有管理的环境和内容始终会有变化，管理需要不断优化，变化，管理需要不断优化，需要持续改善。而电子病历需要持续

11、改善。而电子病历是业务流程与医疗服务质量是业务流程与医疗服务质量管理体系的计算机化，所以管理体系的计算机化，所以电子病历必须跟随管理同步电子病历必须跟随管理同步发展。发展。发展难点发展难点v缺乏医学信息标准缺乏医学信息标准v 医学术语标准医学术语标准v基础医学术语基础医学术语v临床医学术语临床医学术语v医疗服务术语医疗服务术语v医疗服务质量管理术语医疗服务质量管理术语v医院信息系统管理术语医院信息系统管理术语v中医术语中医术语v 医疗信息传输与交换标准医疗信息传输与交换标准v 医疗信息安全标准医疗信息安全标准icd10icd10、hl7hl7、snomedsnomed、dicomdicom、a

12、stmastm、中医国标等现有标准无法、中医国标等现有标准无法满足电子病历系统对信息标准化满足电子病历系统对信息标准化的需求，造成源数据采集、信息的需求，造成源数据采集、信息集成的困难，影响电子病历的结集成的困难，影响电子病历的结构化变革，不利于对数据的进一构化变革，不利于对数据的进一步挖掘，以至妨碍了统计功能和步挖掘，以至妨碍了统计功能和主动的智能化服务的高水平实现，主动的智能化服务的高水平实现，这使得目前的信息共享仍然处于这使得目前的信息共享仍然处于不太高的水平。不太高的水平。发展难点发展难点v信息集成困难重重信息集成困难重重v 其他系统的特点其他系统的特点v不同时期不同时期v不同厂商不同

13、厂商v不同平台不同平台v不同技术不同技术医院内部信息系统林立、医院内部信息系统林立、数据分散的竖井式信息孤数据分散的竖井式信息孤岛现象，以及前面提到的岛现象，以及前面提到的信息标准的缺乏，对于实信息标准的缺乏，对于实现以病人为中心的信息集现以病人为中心的信息集成实在是一个挑战。成实在是一个挑战。发展难点发展难点v复杂与标准的矛盾复杂与标准的矛盾v 医学描述的特点医学描述的特点v复杂化复杂化v个性化个性化 v 数据库的特点数据库的特点v标准化标准化v结构化结构化医学描述的复杂化、个性化医学描述的复杂化、个性化和数据的标准化、结构化确和数据的标准化、结构化确实是一对矛盾。实是一对矛盾。发展展望发展

14、展望v信息标准的完善信息标准的完善v 需求推动，占据制高点需求推动，占据制高点v信息集成度提升信息集成度提升v 基于数据仓库技术的电子病历系统基于数据仓库技术的电子病历系统v复杂与标准的平衡复杂与标准的平衡v 医学发展医学发展v 计算机科学发展计算机科学发展v 医学信息标准逐渐完善医学信息标准逐渐完善发展展望发展展望v更好的数据挖掘更好的数据挖掘v 为医疗服务质量管理提供监测数据为医疗服务质量管理提供监测数据v 为医疗服务质量管理提供分析数据为医疗服务质量管理提供分析数据v 为医疗质量控制和持续改进体系提供基础数据和技术支持为医疗质量控制和持续改进体系提供基础数据和技术支持v 医院管理的持续改善医院管理的持续改善发展展望发展展望v更好的数据挖掘更好的数据挖掘v 服务于科研、教学服务于科研、教学v为临床教学、研究提供基础数据服务和技术支持为临床教学、研究提供基础数据服务和技术支持发展展望发展展望v更佳的智能化服务更佳的智能化服务 v 医学知识库的建设医学知识库的建设v 主动的提示和预警主动的提示和预警v 辅助诊断辅助治疗辅助诊断辅助治疗v配伍禁忌配伍禁忌v更广泛的共享范围更广泛的共享范围v 院内信息共享院内信息共享v 区域信息共享区域信息共享v 广泛信息共享广泛信息共享发展展望发展展望v更方便的远程访问更方便的远程访问 v 授权的基于授权的基于internetinternet或医院