动态血压监测在临床中的应用进展

1、动态血压监测在临床中的应用进展【关键词】血压监测血压监测是临床高血压诊断、指导治疗和判断预后的重 要手段。自从1962年sokolow发明动态血压检测仪以来， 动态血压监测在临床中已经得到广泛的应用1，并且在过 去的20年间动态血压监测仪得到了很大程度的改进，在欧 洲和美国已经被认为是高血压诊治的理想选择2。大量的 临床资料表明abpm明显优于传统的血压测量3。本文将 对abpm在临床中的应用做一简要的综述。1 abpm的临床应用优缺点随着abpm在高血压中应用的发展，abpm比起偶测血压 已经显示出了许多的优点:abpm能够更真实地反映血压变化 能及时发现高血压患者4 :abpm可以严密监测

2、诊室外血压 变化情况从而避免“白大衣”高血压5 ；abpm较c bp能 客观地反映24h血压波动情况，能更好地评价抗高血压药物 治疗的昼夜血压情况，对合理控制夜间高血压、清晨高血压、 保护靶器官和预防心血管疾病至关重要4 ;abpm能发现夜间血压不降低的高危的“非勺型”高血压6 ；abpm比cbp 能更好地评价高血压靶器官损害，与高血压导致的左室肥大、 微量蛋白尿、动脉粥样硬化以及心血管事件的相关性均较cbp好7, 8，而且abpm能发现许多临床高血压类型，对单 纯收缩期高血压、低血压、“勺型”和“非勺型”高血压的 诊断和治疗监测均优于cbp 9，10。也正是abpm具有以上 优点，使abpm

3、早在欧洲、美国被作为高血压诊断和指导治 疗的有效手段，并不断在世界各国广泛应用。然而由于abpm 设备较贵、检查费时等缺点，目前还缺乏多中心性大规模试 验研究，因此没有统一的标准，而且abpm测定存在着体位 影响，abpm设备种类繁多，应用软件不统一等仍是有待解决 的问题11。2abpm的正常参考值由于各种原因国际上一直没有形成一个统一的正常值 标准，目前比较公认的参考值见表1 2，4。表1abdm的正常参考值 3abpm在高血压诊断中的应用“白大衣”高血压man cia等12通过连续直接动脉 内abpm发现，当医师在床旁用血压计给患者测血压时，患 者血压明显升高，且持续存在于测压全过程，其中

4、测压第 4min上升到最大值，平均上升值为27/14 mmhg,因此把这种cbp升高现象称为白大衣效应或者白大衣现象，其机制是由于患者对于医院环境和医务人员的警觉反应所致。“白大衣” 高血压在临床中相当普遍，是指异常的诊所血压，正常的白 天动态血压均值。早在1988年pic kering等13研究发 现大约有25%的人在诊室测量血压时，血压高于140/90腿hg， 在老年患者及妊娠妇女中更为明显。随着abpm的应用，目 前已把abpm作为诊断“白大衣”高血压的首选方法，通过 abpm的监测可以明确诊断，从而解除就诊人员的心理负担， 避免抗高血压药物的不合理应用。反“白大衣”高血压随着abpm的

5、不断应用发现了一类 患者，他们的cbp正常而abpm高于正常值，这一类患者被 称为“反白大衣”高血压或“白大衣正常高血压”或隐匿性 高血压14。这类患者只有通过abpm监测才能得到诊断， 一般认为当患者具有cbp的偶尔增高、家族史中父母均为高 血压患者、糖尿病患者等因素时建议进行abpm监测以明确诊 断，而且大量的临床资料表明abpm是该类高血压的理想检 测方法15。夜间高血压abpm是目前对于夜间血压监测唯一的一项 非侵入性方法，它可以每30min进行1次血压测定，尽管这 将影响患者的睡眠，但通常都能忍受。ohkubo等对1542名 居民进行了年的研究，发现夜间血压下降率与心血管事件 的发生

6、率呈线性负相关，当夜间血压增高5%则发生心血管事 件的比率上升达2 0% 16。而且夜间血压不下降往往提示存在着继发性高血压可能17。老年高血压老年高血压患者由于血管压力感受器或自 主神经功能障碍可以出现各种各样的动态血压类型，如：老 年“白大衣”高血压、单纯收缩期高血压、体位性低血压、 饭后低血压、非勺型高血压、药物性低血压等。abpm往往比 cbp更能明确反映老年高血压类型，以便更好地制定合理的 治疗措施，以及判断治疗效果，从而减少高血压并发症的发 生18，19。staessen等20研究发现老年高血压患者 白天cbp比abpm值一般平均高出20mmhg,从而造成不恰当 的治疗，而且指出a

7、bpm能更好地预测心血管事件发生率。妊娠高血压2123 abpm技术在妊娠妇女中已得到 广泛的应用，对于妊娠妇女“白大衣”高血压的发生率可达 到30%，明确诊断非常重要，以避免不必要的住院和服用降 压药，而且有研究发现，“白大衣”高血压的妊娠妇女进行 剖宫产的比率明显升高，因此对妊娠产妇进行abp m监测比 cbp更为重要，可以降低剖宫产的比率。据研究abpm比cbp 在妊娠高血压中与尿微量蛋白及其他高血压病并发症的相 关性更好24。低血压25，26 临床中已经使用abpm来明确老年 高血压病患者低血压的诊断，因此当年轻人出现低血压症状 时也应该可以使用abpm来进行诊断。abpm同样能够发现

8、由 于抗高血压治疗时引起的低血压，对于可能存在动脉灌注不良如冠状动脉和脑血管疾病的患者，能尽早发现和诊断在抗 高血压治疗过程中出现的低血压具有重要的意义。abpm有助 于诊断体位性低血压及饭后低血压，这将使患者避免在低血 压时活动而加重重要器官血流灌注不良；以及避免在血压低 时服用降压药。顽固性高血压当联合使用3种或3种以上降压药物，cbp 仍高于140/90mmhg时，通过abpm鉴别是真正顽固性高血压 还是白大衣效应所引起的高血压，进一步来指导用药剂量和 服药时间26。4abpm在高血压靶器官损害中的应用ii血压昼夜变化节律27 通常人在1天内血压呈明显 的昼夜模式的规律性变化。abpm的

9、昼夜节律即血压的昼夜变 异。正常人血压在0:003:00处于最低谷，以后呈上升趋 势，早晨起床活动后迅速上升，约在上午8:0010:00时迖 到高峰；白天基本处于相对较高水平，在下午16:0018:00 时可再次轻度升高;从18:00起开始缓慢下降。故动态血压 线常呈“双峰单谷”。但有部分表现为“双峰双谷”者， 估计与睡眠习惯有关。这种昼夜变异对适应机体的活动、保 护心脑血管起着重要作用。白天血压高于夜晚，夜间血压下 降值大于白天血压的10%，呈勺形曲线。多数高血压患者的血 压波动规律和正常人相似，但血压水平高于正常人。此种节 律性变化与交感神经系统活性有关，如夜间血压下降值小于 日间血压的1

10、0%，呈非勺形曲线，具有这种曲线的高血压患者预示心脑肾等重要脏器损害及预后不良。24h血压昼夜节 律变化的意义在于它和高血压引起的心脑血管等靶器官损 害密切相关7, 8。据研究夜间血压处于较高水平不降者， 靶器官损害的进展加速，急性心肌梗死、心源性猝死、室性 心律失常、脑卒中等心脑血管事件的发生率明显升高，提示 血压连续上升可能是导致心肌缺血、缺氧的触发因素28。血压变异性血压变异性即血压的波动性，常指一定时间 内的血压波动程度。通常以24h动态血压监测的均值标准差 反映血压变异的幅度。一般24 h血压变异白天血压变异 夜间血压变异；收缩压变异舒张压变异。血压变异性大者不 仅易发生靶器官损害，

11、而且损害程度较变异性小者严重29 血压变异性还可能是心肌缺血的一个触发因素。如血压多在 清晨升高，该时段心肌缺血或心肌梗死的发生率也较高。多 数降压药能预防脑卒中而不能预防心肌梗死的发生，其原因 主要在于多数降压药仅能降低血压而不能影响血压的变异 性。动态血压均值与动态脉压动态血压均值不但是诊断高 血压的指标，而且是高血压预后的一个重要决定因素，与心、 脑、肾血管并发症的相关性比偶测值更好，与靶器官损害程度呈正相关的量变关系。动态脉压作为abpm中的一项重要 监测指标，已有研究表明24h动态脉压与心血管疾病事件具 有显著的相关性3032。近年来研究显示:24h脉压是高 血压心血管事件的独立预测

12、指标;24h平均血压是脑血管事 件的独立预测指标33。通过abpm的应用可以早期发现动 态脉压和血压均值的异常，从而有效降压预防高血压的靶器 官损害。血压负荷值血压负荷值指收缩压和舒张压读数分别超 过正常范围的次数的百分率。一般认为正常人血压负荷应40% 是预测左室功能的很好指标。血压负荷40%时，约有60% 90 %的患者出现左室肥厚或舒张功能减退。故有学者认为血 压负荷40%是高血压心脏受累的警拫，应考虑治疗。血压负 荷值表明了靶器官损害程度与高血压之间的数量关系。据报 道，高血压患者的血压负荷，尤其是夜间血压负荷与左室重 量指数、左室最大充盈率有很好的相关性，表明血压负荷状 态是导致左室

13、肥厚及左室舒张功能损害的重要因素，尤其是 夜间血压持续升高，白天与夜间负荷差值减少，正常节律消 失，使心脑血管系统更长时间处于负荷过重状态，导致各种 靶器官损害。因此血压负荷值应作为高血压病诊断治疗的评 价指标之一。进一步研究表明，收缩压比舒张压负荷与左室 肥厚的相关性更好，这可能是因为长期的心室壁张力过高是 引起左室肥厚发生和发展的关键因素，而收缩压与心室壁张力更密切相关34。动态心率24h动态心率可以反映患者心脏活动状况，已 有一些临床研究发现静息下的心率和高血压的心血管事件 的发生率明显相关35, 36。并且夜间心率较白天下降5abpm在高血压治疗和判断疗效中的应用ab pm为高血压治疗

14、提供可靠的工具，已成为指导降压 治疗及评价药物疗效的有效技术手段37。动态血压监测 可显示2 448h内的降压效应，针对高血压的时间生物学特 征，高血压的治疗应遵循时间治疗学规律采用平稳持久的治 疗原则，应选用24h长效的药物，保持24h均能产生平稳的 降压效应，以降低高血压患者清晨的血压，避免心血管事件 的发生，从而恢复正常的勺形曲线，降低血压的变异性，有 效地保护靶器官。研究表明谷峰比是评价降压药物降压的平 稳性和持续性的重要指标，谷峰比值50%的降压药物具有 平稳的24h血压控制，并能保持机体自然的24h血压节律。 动态血压监测可以较准确地反映降压药物的谷峰比。目前， 动态血压监测已被美

15、国fda批准为评价降压药物疗效和指导 用药的必不可少的手段。abpm对评价抗高血压治疗的疗效尽 管目前尚无统一的标准，但大量的临床研究表明abpm可以 客观真实地反映降压药物的降压效果，了解各种情况下血压的波动，达到指导平稳降压、更好地预防心血管事件的发生。 6问题与展望随着高血压患者数量的增加，高血压的防治已经成为一 项严峻的挑战，abpm的应用为高血压的诊治提供有效的手段 然而关于abpm的正常参考值，abpm在高血压的诊断、治疗、 预后上的应用和评价，以及与其他病理、生化、功能指标的关系方面仍需大量的研究。通过研制和推广使用精确、价 和统一的动态血压监测仪，使abpm的应用更加规范、更加

16、 充分、更加合理，使这一重要技术能更好地为临床服务。参考文献isokolowm ， werdeg ard ， kainh ， etbetwee nlevelofbloodpressuremeasuredcasual1yandbyportablerecordersandseverityofcompl icat ions iness ential，1966，34:279 -298.20briene， wa eberb , paratig， etso cietyofhypertensionrecommendationson2001, 322:532-5 36.porcellatibloodpresb

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