不同口径经皮肾通道的PCNL术治疗复杂肾结石的疗效评价

1、不同口径经皮肾通道的pcnl术治疗复杂肾结石的疗效评价宋勇波祝存海叶昶马春清邓辉孝感市中心医院泌尿外科湖北孝感 4 3 2 0 0 0作者简介:宋勇波，男,(1 9 8 4 )主治医师，硕士研究生学历,主要研究方向:泌尿外科微创技术.【摘 要】目的对比分析不同口径通道的经皮肾输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂肾 结石的有效性和安全性.方法对我院1 2 0例行pcnl术治疗的复杂肾结石患 者的手术时间、结石清除率及并发症等进行分析.结果小通道组(fi 8-f2 0) 和微通道(f 1 6 )组治疗复杂肾结石的手术时间分别为(7 5.3 ± 1 5. 2)min 和(9 0 3 &

2、amp;plusmn; 1 7 . 6 )min;(p< 0 . 0 1 ).小通道组和微通道 组治疗肾结石的结石清除率为8 7. 3 %和7 0. 7%(p<0. 05).结论小 通道较微通道pcnl术治疗复杂肾结石更安全有效.【关键词】复杂肾结石；经 皮肾镜碎石术theefficacyofpcnlwiththeuseofdifferentpercutaneousrenalaccessintreatmentofcomp lexrenalcalculi songyongbo,zhucunhaiyechang,machung qing,deng hui. (departmentofu

3、rology,xiaogancentralhospital,xiaogan 4 3 2 0 0 0 ,china.) abstractobject:toinvestigatetheefficacyandsafetyofpcnlwiththeuseofdifferentpercutaneousrenalaccessintreatmentofcomplexrenalcalculi. methods:analysisofcomplexrenalcalcu liweretreatedinourhospital 12 0 patientsundergoingpcnloperationtime,stone

4、 freerateandcomplications. result:t(heoperativetimeofcomplexrenalcalculiwere( 7 5 . 3 &plusmn; 15. 2 )minand( 90. 3 &plusmn; 17. 6 )min;(p< 0 . 0 1 )respectively,andthestonefreeratewere 8 7.3 %and 70.7% p< 0【k. 0 e 5 y)rweosrpdesctively. conclusion:pcnlofsmallaccessprovestobeeffectivea

5、ndsafefortreatmentofcom plexrenalcalculi. complicatedrenalcalculi; percutaneousnephrolithotomy 【中图分类号】r246. 5r692. 4 【文献标识码】a【文章编号】1008 6315(2015)10 0285 01 微创经皮肾镜碎石术(mpcnl)是我国学者创立的治疗上尿路结石的新方法，具有穿刺通道小、对肾损伤轻等优势而在临床广泛应用.我院于2 0 0 8年开始 利用该技术处理肾及输尿管上段结石，在治疗复杂肾结石方面取得了较好的临床 疗效，现报道如下.1资料和方法1.1 临床资料本组病例来至我院自

6、2008年7月至2013年8月的 住院患者.小通道组7 9例，其中男性4 1例，女性3 8例，年龄1 6至7 0岁，平均 4 3岁.微通道组4 1例，其中男性2 5例，女性1 6例，年龄1 86 5岁，平均4 1岁.复杂肾结石指鹿角形、多发性肾结石，以及伴有肾盏颈狭窄和肾盏扩张以及 肾盂、肾盏解剖异常的结石.本组1 2 0例患者中，双肾结石者1 1例，伴不同程度 肾积水者1 0 5例,泌尿系感染和脓肾者9例,肾功能不全者1 3例,2 8例曾反 复行体外冲击波碎石,1 2例曾行开放切开取石术，合并糖尿病患者1 1例，高血 压患者2 1例.术前常规行心肺功能评估,完善血常规、尿常规、大便常规、生化

7、 全套、血凝三项、输血前检查并备血以及尿培养和药敏试验.1 . 2 手术方法 常规采用持续硬膜外麻醉或全麻，先取截石位，膀胱镜下逆行插入f 6输尿管导管, 退镜并留置导尿，固定输尿管导管.再改俯卧位，稍垫高腰部，穿刺点选择在1 1或 1 2肋下、腋后线和肩胛下角线范围内，经输尿管导管推注生理盐水造成人工积 水肾，在b超定位下，用1 8 g肾穿刺针与纵轴基本垂直与水平面呈3 0 &degr 6 o&deg;向肾后组中盏穿入穿刺成功后放置0 . 8 8 9 mm的凝血导丝，用筋膜扩 张器扩张至f 1 6f 2 0 ,留置peel away鞘，形成经皮肾通道.常规建立1个经皮 肾通道

8、，对鹿角形结石、多发性结石，可根据术中情况，建立2个通道，以进行双通道 碎石取石.用wolff 8/9.8输尿管硬镜经通道进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗 下保持视野清晰，用科医人钬激光碎石,利用灌注泵高压脉冲水流冲出碎石或取石 钳取出结石.术后常规留置f 6或f 7双j管4周和fi 4f1 8肾造瘘管7 d.术后 选用敏感抗生素预防感染.术后57d常规行kub和(或)ct检查,了解结石残留 情况.残余结石较大或较多，自行排出困难者，行ii期手术.在持续硬膜外麻醉或局 麻下经原通道碎石和取石,术后根据取石情况确定是否需要留置肾造瘘管.1 . 3 统计学方法使用spss 1 3 . 0统计软件包处

9、理，计量资料用t检验，计数资料用&chi; 2检验.2 结果本组1 2 0例患者均行经皮肾输尿管镜钬激光碎石术.小通道建 立经皮肾通道为f1 8f2 0,微通道组为f1 6 .小通道组和微通道组治疗复杂 肾结石的结石手术吋间分别为(7 5 . 3 &plusmn; 1 5 . 2 )min和(9 0 . 3 &plusmn; 1 7 . 6 )min,小通道组手术吋间明显短于微通道组(p< 0 . 0 1 ).两组 治疗复杂肾结石的结石清除率分别为7 8. 5 %和5 6 . 1 %,小通道组高于微 通道组(p< 0 . 0 5).术中、术后出血是pcnl术

10、的常见并发症,根据出血情况，对 术后血红蛋白下降小于3 og/i和大于3 og/i的病例进行分析，微通道和小通道 组术中和术后出血无显著性差异(p0 . 0 5).两组各冇一例因出血行选择性肾 动脉栓塞术，小通道组有1例因保守治疗无效行肾切除术，其余大出血病例行输血 治疗后好转.pcnl术后感染也是常见并发症之一，本组病例小通道组和微通道组 术后感染率分别为16. 5 %和2 4. 4 差异无统计学意义(p0 . 05).3讨论肾结石特别是复杂性肾结石如鹿角形结石、多发性肾结石的治疗一 直泌尿外科比较棘手的问题，传统的手术方法很难彻底解决,而且手术创伤很大，并发症多，经皮肾镜碎石术是目前处理肾

11、结石的首选方法.1 9 7 6年 ferstroml首先开展了 pcnl术，传统的pcnl经皮肾通道多为f 2 4 f 3 0 ,具有 肾损伤大、出血多等风险.国内学者李逊等2】在1 9 9 8年率先开展建立f1 4 f 1 6经皮肾通道，用输尿管镜代替肾镜碎石取石的微创pcnl技术.与传统的 pcnl比较,微通道经皮肾镜碎石术的价值在于减少出血和肾实质的损伤，易于被 广大泌尿外科医师接受.我院自2 0 0 8年开展微通道经皮肾输尿管镜钬激光 碎石术，早期临床工作中，我们建立f 1 6经皮肾通道进行肾结石的治疗.微通道较 传统的大通道pcg nl术具有创伤小、出血少等优点，但冋吋存在碎石取石效

12、率低 的局限性.后期工作中，我们将经皮肾通道扩张到f1 8f2 0,在治疗复杂肾结石 的过程中，优势较为明显.本组病例分析结果显示:小通道组手术时间(7 5. 3 &plusmn; 1 5 . 2 )min明显短于微通道组的(9 0 . 3 &plusmn; 1 7 . 6 ),差异有 统计学意义(p< 0.01 )，两组的结石清除率分别为87. 3 %和7 0 . 7 %,小 通道组明显高于微通道组(p<0. 0 5).pcnl术过程中，钬激光击碎结石,通过灌 注泵的高压脉冲水流将结石由经皮肾通道内冲出.微通道f1 6吋，艽通道内径为 5. 3 mm,而小通道,其

13、通道内径为(5 . 76. 3 mm),较大结石亦可由此通道 冲出,明显加快了碎石取石的速率，再者，较大通道操作时,镜体和peel away鞘之 间的间隙较大，增加了出水的速度，使手术野更加清楚，同时可以减少通道对镜体 的移动度和角度的限制，可以对更多的肾盏结石进行处理，提高了结石的清除率， 缩短了手术时间,一定程度上降低了手术风险3 .由于pcnl术需行肾穿刺，出血 是最常见的并发症4 .术中术后出血的原因主要奋:肾脏穿刺位置不当损伤肾 实质、肾内血管和肋间血管等,穿刺过深或盲0多次进针穿刺损伤对侧肾实质，尤 其是穿刺肾盂时，可能会损伤肾蒂血管而造成大出血.经皮肾通道扩张不当:术 中扩张需循

14、序渐进，宁浅勿深，粗暴扩张可能撕裂肾实质及实质内血管，引起大出 血.长期慢性感染、粘膜充血水肿，输尿管镜反复操作磨损甚至撕裂肾盂及肾盏 粘膜，碎石和钳夹取石过程中导致肾盂及肾盏粘膜的损伤，术后动静脉瘘和动脉 瘤的形成等.微通道组和小通道组之间出血无差异.有3例患者术中反复出血且 量较大，中止手术,留置并夹闭肾造瘘管,11期由原通道行碎石取石术.6例术后早 期出血量较大者均夹闭肾造瘘管，并予输血、补液、止血及抗感染等治疗后好转. 两组各有一例因出血行选择性肾动脉栓塞术，小通道组一例术后7天拔除造瘘管 吋出血，且间断发作，保守治疗无效，介入造影显示造瘘ui周围形成一动静脉瘘，遂 行选择性肾动脉栓塞

15、术.微通道组一例术后3天出现间断出血，夹闭造瘘管及输血、 止血及其它保守治疗/效果不理想,行介入造影显示穿刺点处有一小动脉持续出血, 因患者肾积水明显,夹闭肾造瘘管，无法压迫出血点，行高选择性肾动脉栓塞术.小 通道组有1例因保守治疗效果欠佳，患者一般情况差，急诊行肾切除术.pcnl术后 感染也是常见并发症之一.肾结石特别是复杂肾结石往往伴有肾盂、肾盏内感染， 术前未能得到有效控制.在pcnl手术过程中，为了保持视野的清晰,持续地进行高 压灌洗，压力最高可达肾盂生理压力的数十倍.吴荣佩等5 在动物模型中研究 发现，肾盂内高压时,肾小球及肾小管等结构出现不同程度损伤.术中高压灌洗可 以导致细菌入血

16、.再者，在碎石过程中,结石碎屑引起的集合系统或周围组织脏器 损伤,细菌及内毒素可以通过损伤的粘膜直接扩散或吸收入血.在微通道pcnl术 吋，由于镜体和鞘之间的空隙过小，灌流液排出不畅，接近闭腔灌洗,往往导致很高 的肾盂内压,再加上手术吋间较长，灌注液被吸收,导致术后感染率较高6 .术后 引流不畅也是感染常见原因.研究发现术前尿细菌培养阴性,术后发热的可能性会 降低，因此主张术前应常规作尿培养和预防性抗感染治疗.本组病例微通道组和小 通道组术后感染率分别为2 4. 4 %和1 6 . 5 %，差异无统计学意义(p0 . 0 5),我们术前尿培养阴性者预防应用广谱抗生素，尿培养阳性者选用药物敏感抗 生素.本组病例的结果分析显示，经小通道pcnl治疗复杂肾结石具奋手术吋间短、 结石清除率高、安全等优点，值得临床推广.参考文献 1fernstromljohanssonb. percutaneouspyelolithotomy;anewextracton techniquej.scandjurolnephrol, 1 976,1 0(2 ): 257 259.2李逊,曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(2 0年经验)j.北京大学学报(医学版), 2004,36(2)： 124-126.3张尧,孙先禹，何俊，等.建立不冋口径皮肾