ICU机械通气危重患者肠内营养误吸的原因分析及护理对策

1、icu机械通气危重患者肠内营养误吸的原因分析及护理对冃前采用crrt（连续性肾脏替代疗法）治疗危重患者发 生的急性肾衰（arm,逐渐 受到icu的重视.crrt具有缓慢，连续性治疗等优点:对溶质的清除以对流为主:可 等渗地清除水分;可清除中，大分子的炎性介质，临床耐受性好，血流动力学稳定， 可以选用不同浓度的置换液膜的牛物相溶性好，吸 附能力强:并能满足高营养要求. 尤其适合危重患者，特别是icu使用呼吸机或因手术，外伤不能搬动的病人以及低 血压，心血管情况等循环不够稳定的病人由于患者病情危重，其crrt连续时间又 长故监护显得尤其重要icu在对危重患者进行crrt治疗时应用先进的监测技 术对

2、患者进行了严 密的监护细致动态的观察准确迅速的判断和及时有效的处 理后.明显地提高了透析效果和危重患者的治愈率.胃肠临床资料1. 1 一般资料 本组选用我院icu 2007年1月2010年2月收治的54例行机械 通气的危重患者。其中男36例、女18例，年龄3, 82岁，平均49. 8岁；保留胃管 后，保持肠道通畅后均给予肠方法营养支持方法是在危重患者早期保证肠道通畅 的前提下给予肠误吸的判断：（1）出现明显的气促，肺部啰音多。（2）患者有明显的 呕吐症状，血氧饱和度突然下降，心率加快。（3）从患者的气道中抽出胃内容物。 （4）影像学可见早期由于异物刺激支气管发牛痉挛，为不完全阻塞，表现为肺气肿

3、 和支气管炎性改变，肺门影增宽，肺纹理增粗或出现炎性反应斑片影。1.4结果引起本组患者误吸11例。原因分布:体位不当2例，胃滁留2例， 营养管位,管饲量1例，吸痰方法不当1例，物理体疗1例，机械通气置不当1例， 管饲方法1例2例。2胃肠体位不当如果鼻饲时未摇高床头，机械通气的患者营养液就会沿着食 道或气管食管痿反流至气管、支气管，引起呛咳。鼻饲时和鼻饲后都应取半卧位， 借重力和坡度作用可防止反流。翻身也应在鼻饲前进行，以免因搬动患者时胃受机 械刺激而引起反流。管饲喂养管移位的原因:翻身、进行胸部物理治疗时牵拉管路、营养管2.2营 养管移位固定不牢都易使营养管脱出、患者受激惹时自行将其拔出等。在

4、临床上因鼻胃 管置管方便，被普遍应用，而鼻胃管有增加食物反流的可能性，当营养管移位，由 于课吸而致吸入性肺炎的发生率就明显增高。2.3胃滁留主要原因为滴入速度过快引起胃吸痰时间不当肠营养液的入量和 方法鼻饲过程中要注意每次鼻饲的注入量和喂养方法。临床给予的肠内营养投给 方法有一次投给、间歇重力滴注、持续泵入。在营养灌注过程中，要尽可能使灌注 速度得到控制，这样可以避免因胃急剧扩张或胃内压突然升高，而增加食管反流和 误吸。现在临床上普遍认为持续输注使用肠内营养泵控制滴速较重力滴注方式发牛 误吸的概率明显下降。2.6机械通气因气管插管或切开影响喉功能，抑制喉部运动，使喉的保护性 反射消失，气管意识

5、状态由于1cu收治的重症患者大多存在意识障碍，予呼吸机 辅助通气后再予肠护理3. 1 一般护理由于患者抵抗力低下，易引起肠道感染，故鼻饲时用物应严格 消毒，每天更换用物一次，。操作者应洗手、鼻饲饮食应温度接近体温3740?c。 每次鼻饲前应检查胃管是否在胃防止误吸的护理干预3. 2. 1保持正确的卧位有权威文献报道，在喂养吋最好抬高床头30、45?c,利 用地心引力作用减少胃胃管的固定对于机械通气的鼻饲患者应妥善固定胃管，对 于烦躁或咳嗽的患者应把胃管盘于头部用胶布再次固定，躁动患者给予保护性约 束，防止课拔管。鼻饲前抽吸胃液，监测胃管深度，严格正规操作，防止因管路固 定不牢、胃管脱出引起误吸

6、的发牛。3. 2.3保持气道通畅对于行机械通气的危重患者在鼻饲前必须保证气道通 畅，临床上应在鼻饲前进行胸部物理治疗，充分排出痰液后抬高床头3045?c后方 可进行营养喂入。禁忌在喂养过程中或喂养后立即进行吸痰等操作，防止出现呕 吐、误吸。3. 2.4严密监测胃在每次鼻饲前应回抽胃严格控制输入速度和输入量现代临 床上主张以持续滴注代替间歇喂养，可减少胃残留量，降低胃小结1. 一般资料21例患者中，男性13例，女性8例，年龄1972岁，透析时程每次在1026小 时,平均12小时多发伤并发arf4例，慢性肾衰，肺部感染4例，多脏器功能不全， 感染性休克并发arf2例，其中剖腹探查术后腹腔感染并发a

7、rf2例，系统性硬化病 并发arf2例.急性胰腺炎并发arf2例，高血压脑出血并发arf1例，外源性变性肺 泡炎并发arf1例，急性呼吸窘迫综合征(ards),心功能不全并发arf1例，肾脓肿切开引流术 后,肺部感染并发arf1例，妊娠高血压 症剖腹产后，弥漫性血管内凝血并发arf1例.2. 病情观察对患者严密进行牛命体征的监护.及时发现病情变化，并采取相应的处理措施， 可有效的预防危重患者的病情变化.2. 1体温监测，每2_4小时监测一次观察有无 体温升高，以便于判断是病人原发病灶引起的发热还是透析引起的并发症.如果 是病人原发病灶引起的发热可利用crrt机的优势，即调节透析液温度参数，使透

8、析液温度降低，从而 使流经透析器的高温血液与低温透析液存在温度差而降低 血 温这样相对的低温血再进入体内循环时从而降低患者体 温;如果是透析引起的发 热，应立即分析原因，除了采取对症 治疗和应用抗过敏药物外，应严守各项无菌操作. 疑为细菌污染者应做血培养并给予相应的抗生素治疗，且提倡透析 材料为一次性 使用，以杜绝致热源的可能.2. 2注意患者神志（如意识障碍，癫痫发作，昏迷）变化.一方而判断透析效果,另 一方面预防透析失衡综合症（轻度失衡 时,患者仅有头痛，焦虑不安或恶心，呕吐，严 重时可有意识 障碍）的发生,arf初次透析期，使用大而积，高效透析器及 超滤过多 过快时容易发牛此类现象在所有

9、的透析病例中，我们均采取透析开始前两小时低 血流速不超滤或慢速少量 超滤，并在透析4小时后急查血液生化，依据回报结果和 病 人情况调整透析参数，从而有效地预防了此现象的发牛.2. 3持续监测末梢血氧 饱和度（spoo危重症患者由于多脏器功能不全或衰竭导致肺通气功能减低.另一 方面血中二氧化碳从透析液中丢失，再加之.crrt所用的透析液为乳酸盐透析液， 乳酸在体内代谢耗氧量增加，二氧化碳产生不足以致使肺通气功能下降其次普通 透析时使用以铜仿膜及醋酸纤维膜透析器，其透析膜所含0h基团能激活补体，引起白细胞在肺毛细 血管积聚，使通气和换气功能失调从而使肺泡及动脉血氧含量降低,而易引起呼吸 系统的异常

10、.在本组病例透析治疗中，我们通过spo:监测,对行机械通气的患者适 度提高吸入氧浓度并调整呼吸机相关参数对未行机械通气者行氧罩高流量吸氧. 同时使用生物相容性好的聚砚膜透析器有效地预防了低氧血症的发生.2.4血压 的监测透析低血压是透析最常见的并发症之一严重危害患者的健康，尤其是危重患者，不仅可诱发严重的心律失常，还会使肾 脏血流量减少及残余肾功能的进一步下降而加重病情故透析时每隔20-30min测血压一次，一旦 发现血压持续偏低应立即将患者平卧，输入50%的葡萄糖 液100ml 或3%的nacl溶液3050ml或0. 9%ns100ml,必要 时输入红细胞悬液或血浆，白蛋 白本组21例患者中

11、，5例患 者岀现低血压.其中4例采取上述方法均缓解，1例严 重感染性休克患者血压持续偏低，采取上述方法未能缓解,给予多巴胺 6ug/kg. min泵入去甲肾上腺素2-8mg/h泵入后维持血 压100/60mmhg以上，使 crrt顺利进行.2. 5血糖的监测crrt治疗时所用的透析液含有不同浓度的葡萄糖，含糖高的透 析液易使患者在透析中发生高血糖，而长期高血糖会导致机体脂类代谢紊乱，从而 加重危重患者的病情因此在行crrt时每2_4小时测患者末梢血糖一次并给予相应处理，对于透析时持续高血糖患者,其处理 方法是:遵医嘱用注 射泵，静脉泵入一定比例的胰岛素，或在 所使用的透析液中加入胰岛素，以对抗

12、透析 液所含葡萄糖 量根据所监测的血糖结果显示:本组患者15例出现高血糖.其中11例采用透析液中加入普通胰岛素8-16u,4例采用 静脉泵入普通胰 岛素，血糖控制均理想.2. 6出血的观察危重病人凝血系统极易出现异常，加 之透析时肝素化作用，故病 人可有自发性出血，轻者表现皮 肤黏膜的出血点，淤斑，穿刺点周围血肿或出血，重 者则发牛胃肠道，气道出血等，故在透析中应严密观察患者气道痰液，chineseclinicalmedicine&nursing?临床与护理？no. 100ct. 2005743?胃液及大便颜色，并定时做凝血全套检查，发现异常及时报 告医生处理,一旦有 岀血发生

13、应采用无肝素化透析严重时 给予对抗剂止血.3. 护理3. 1基础护理（1）床单元的管理:透析前对患者床单位（床边，护拦，地面）用含氯 的消毒剂擦拭两遍，并更换消毒的床单，被褥，病员服；（2）呼吸道管理:在患者行透 析前，应进行翻身，拍背，体位排痰，保持呼吸道通畅，以免透析中因痰多刺激气道而引起剧咳导致静脉管路压力增高而引血不畅影响透析效果；（3）保持输液通畅， 由于危重患者病情变化快故在透析过程中至少保持一路静脉开放可根据其生命 体征及用药 情况及吋调整液体滴速，为保证充分，有效的透析提供条件.3.2心理 护理由于患者发病突然病情危重加上icu的特殊环境，患者会出现焦虑,恐惧心 理,icu有9

14、9%的患者在行机械通气.从而无法表达自己的思想，行为.故应对病人 进行心理疏导使之正确认识疾病及预后，建立相应的行为 卡片或小型写字板，让患 者及时表达自己的心理并定时让家属探视，以解除患者的思想顾虑.3. 3透析的观察及护理（1）严密注意透析机的工作状 态，连接各处管路时必须确 实可行并保持最佳通畅位置稳 妥固定管路,防止接头松脱导致大量出血观察透析 机各部运转是否正常，如血流量，透析液量，温度，动,静脉压，跨膜 压，测血气泡探测装 置等若有异常应及时调整；（2）透析系统观察:透析液流量应保持在450- 500ml/min.体温控制在35- 39?之间，过高可发牛溶血，低于35c时则会引起寒

15、战. 血管痉挛，使血流速度减慢甚至发生凝血跨膜压因根据病人除水量多少调节，血 流量对透析效果具有重要影响，血流量过 小.则透析效果较差,一般情况下血流量应 在150250ml/ re_in; （3）注意病人血液生化的动态变化，在透析过程中可由于 技 术或人为因素造成透析液成分比例异常，最严重的后果是 电解质紊乱，应反复测量 病人的血钾，血钠，肌酹，非蛋白氮，以便及时发现及时纠正.作者简介:陆永珍，女,护师.参考文献1. 关广聚，时一民.临床血液净化学.山东科学技术出版社,2003, 11心血管内科患者失眠的预防与护理吴萍华无锡市第二人民医院江苏无锡214002对住院患者而言.疾病木身及外界 环

16、境的改变,都会严重影响睡眠失眠是最严重的睡眠障碍，已成为产生和影响疾病的主要因素为心血管内科的住院患者创造一个安静的唾眠环境使其保持良好 的睡眠对疾病的康复起到重大的作用.1失眠的诊断标准和分类1. 1入睡困难从想睡到实际入睡时间超过1小时.1. 2不能熟睡有轻微的响声 刺激便醒来一夜中醒来 次数达二次以上.1. 3早醒早晨觉醒时间比正常时间提前2小时以上.醒来即不能再度继续入睡.1.4睡眠时间缩短.虽然有充裕的时间，但一夜合计睡眠 少于5小时以上.2. 失眠与心血管疾病之间的关系良好的睡眠能有效地防止心脏缺血，心律失常,猝死等 事件的发牛.因此在失眠 状态下，常诱发患者的焦虑及恐惧情绪通过激

17、活交感神经，肾上腺髓质分泌大量肾 上腺素和 去甲肾上腺素.此时呼吸加快，心跳加速，血压上升,心肺脑 血流增加，血 糖升高，进而导致冠心病，心力衰竭,高血压，心律失常等心血管疾病的发生.3. 护理对策3.1创造良好的睡眠环境在噪音，强光，周围环境陌生,生活习惯改变，病室狭小, 体位受限等因素的影响下，患者容易无安全感，产牛紧张和焦虑情绪,加之对疾病的 担忧，检查与治疗带来的不适，精神负担加重等，严重影响着患者的睡眠护士有责 任采取具体的措施将这些噪音控制在最 低限度，如:走路要轻，穿软底鞋;夜间处置 所需物品要在熄灯前备好，如加好氧气湿化瓶的液体，倒掉引流液;危重及打鼾的 患者应住单间，看护人员应尽量低声讲话，同时调整好病室的温度和光线如有条件 可根据每个人的生活习惯和文化修养，满足个人对睡眠的特殊要求.3. 2做好寝前的准备工作指导患者睡前服牛奶，协助洗漱,进行松弛训练，特别是 对失眠严重者，应整理 好床单，摆好睡眠姿势和卧具的舒适度等:对监护的患者检查导线及电极的位置:对一些卧床的患者避免唾眠颠倒，按时入唾，按时觉醒;对于心绞痛发作频 繁