颅内肿瘤的放射治疗

1、颅内肿瘤的放射治疗广西医科大学第一附属医院放疗科广西医科大学第一附属医院放疗科概述 颅内肿瘤是指原发或继发于脑组织，如脑膜、颅神经（颅内段）、垂体、血管以及胚胎残余组织等的肿瘤。 包括： 原发：胶质瘤、髓母细胞瘤、脑膜 瘤、垂体瘤、畸胎瘤等； 继发：脑转移瘤。 发病特点 少年儿童以后颅窝及中线肿瘤较常见，如低度恶性星形细胞瘤、髓母细胞瘤、颅咽管瘤及室管膜瘤； 成人则以大脑半球胶质瘤最多见，如星形细胞瘤、胶质母细胞瘤； 老年人以胶质母细胞瘤和转移瘤多见。其他较多见于成人的为脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤等。流行病学 颅内肿瘤的发病率约为8/10万，约占全身恶性肿瘤的8.5%。在颅内肿瘤中以胶质细胞瘤为

2、最常见（42-50%），转移性脑肿瘤约占15%。儿童的原发性脑肿瘤发病率明显高于成人（1.5：7）。 每年约有13000人死于颅内肿瘤。颅内原发肿瘤的特点 颅内原发肿瘤的生长、扩展仅局限在没有弹性的颅腔内，不向脑外转移，只有种植。当肿瘤体积略有增大，即压迫邻近正常组织，继而出现颅内高压等。 脑肿瘤扩散的唯一解剖通道，是沿着蛛网膜下腔间隙的脑脊液循环。 脑肿瘤的放疗剂量与周围正常组织的耐受剂量很接近。而某些肿瘤对射线不敏感，照射时需要较高的剂量。病理特点 浸润性生长的肿瘤 肿瘤生长呈浸润性，肿瘤与正常组织间无明显界限，肿瘤细胞通过周围水肿区浸润到距肿瘤较远处； 位于脑中线部位和脑室周围的细胞脱落

3、，经脑脊液播散于蛛网膜下腔，造成单发灶或多发灶； 很少经血管播散。病理特点 非浸润性肿瘤（良性肿瘤） 肿瘤生长呈局限性而非浸润性，肿瘤与正常组织间界限清楚； 临床出现的症状体征是肿瘤挤压造成的，如垂体瘤压迫视神经等。病理分级 级：良性，细胞增生不活跃； 级：亚良性，细胞增生较活跃； 级：亚恶性，细胞增生活跃； 级：恶性，细胞增生极度活跃；临床表现 中枢神经 颅高压增高的症状与体征系统临床表现 神经系统定位症状和体征临床表现 1.颅高压增高的症状及体征 （1）“颅高压增高三联症” ： 头痛、呕吐、视力障碍 症状出现的早晚、轻重与肿瘤的部位、性质、患者年龄关系十分密切； 位于脑室系统中线部位，如室

4、间孔、中脑导水管等脑脊液要道的肿瘤，出现颅内压增高较早、急、重； 恶性度高的肿瘤症状出现快； 老年人症状表现不明显。临床表现 （2）脑疝是脑肿瘤或脑损伤引起颅内压增高和不断加剧的结果，严重者可危及生命。 脑疝包括小脑幕切迹疝2、小脑幕切迹上疝、枕骨大孔疝3 、大脑镰疝1、脑中心疝等。临床表现 2.神经系统定位症状及体征（自学） 幕上区域 额叶：人格改变、反应迟钝、记忆力丧失等； 颞叶：幻嗅、眩晕； 顶叶：肢体麻木； 枕叶：视野缺损、视力下降。 幕下区域 小脑：躯干和肢体共济失调； 脑干：交叉性麻痹； 颅神经：相应的功能障碍。诊断 1.mri、ct 增强效应 水肿（速度、部位、年龄） 坏死（肿瘤

5、、治疗） 2.血管造影 占位的间接征象异常血管网 3.脑脊液细胞学检查：脊髓内有无播散。 4.立体定向活检或开颅手术提供病理诊断 确诊的精标准。治疗手术放疗 化疗手术治疗 在保存神经功能的前提下，尽可能地切除肿瘤； 对于大脑功能区或脑深部的肿瘤，仅作部分切除或减压术； 脑干和丘脑等生命中枢的肿瘤尽可能非手术治疗； 恶性程度低的神经胶质瘤（级），血管母细胞瘤等完整切除可达到根治的目的。放射治疗 适应症适应症 1）手术未能彻底切除时，术后均应进行放疗。 2）位于中脑、桥脑、皮质运动区等手术危险区者，以及手术探查无法彻底切除的肿瘤。 3）术后局部复发进行单纯放疗。但囊性病变或某些脑膜瘤则应考虑再次手

6、术治疗。 4）不宜手术治疗的小脑肿瘤，如髓母细胞瘤、松果体瘤；多发性转移性脑肿瘤。放射治疗 禁忌症 1）脑肿瘤的诊断证据不足； 2）弥漫性退行性脑炎、脑萎缩，昏迷，弥漫性神经胶质增生症； 3）疑有脑肿瘤术后复发但尚未证实者； 4）放疗后脑肿瘤复发； 5）某些通过手术可以完整切除的脑肿瘤。化疗 常作为手术和放疗的辅助治疗。近年来新的化疗药物如替莫唑胺（temozolomide）在治疗胶质细胞瘤上取得了较好的疗效。放射治疗原则 用“有效、安全”来概括。符合这一原则的计划必须做到靶区剂量适宜，即准确、均匀，同时尽量使靶区周围正常脑组织受量低，而使周围未侵及的重要结构，如脑干、颅神经等，免受照射或在耐

7、受量以内。治疗分类 全脑放疗 全脑全脊髓放疗 局部放疗 3d-crt&imrt srs全脑放疗 适应症： 1、中枢神经系统恶性淋巴瘤 2、多发性脑转移瘤 3、大脑胶质瘤病 4、多灶性恶性胶质瘤 5、软脑膜恶性播散癌 6、生殖细胞瘤（局限型）全脑全脊髓放疗 主要用于某些经脑脊液播散的恶性肿瘤，如髓母细胞瘤、生殖细胞瘤（播散型）、室管膜瘤、白血病、脉络丛乳头状瘤。除髓母细胞瘤外，后4种是有选择地进行全脑全脊髓放疗。局部照射 适用于分化较好的颅内肿瘤如：低级胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤、垂体腺瘤、高级胶质细胞瘤，和全脑照射后缩小照射范围。三维适行放疗（3d-crt）及调强适形放疗（imrt）

8、用于治疗脑瘤比传统放疗可减少30-50%的正常脑组织受到高剂量照射，因而可安全地使肿瘤靶区剂量适当提高，从而提高治疗增益。如对脑转移瘤、脊索瘤、软骨肉瘤采用3d-crt和imrt，可提高放疗剂量，并使受照射的正常脑组织体积大为减少，因而放疗所致副作用降低。特别适合非浸润性生长的肿瘤。立体定向放射外科（srs） 采用立体定向等中心旋转照射技术，将高能放射线在空间三维集束聚于某一局限性的病变靶区，进行单次或分次大剂量照射，使之发生不可逆转的生物毁损，而病变靶区外组织因迅速的剂量递减免受累及。特别适用于单发、直径4cm的脑部肿瘤治疗，能明显提高疗效。 适应症：垂体微腺瘤（有症状者），但肿瘤边缘距视通

9、路至少5mm；拒绝或禁忌开颅的患者；蝶窦内残留，复发的肿瘤。 禁忌症：在ct、mri上肿瘤显示不清，瘤内出血或囊性变者；浸润性大腺瘤周围骨质结构破坏；肿瘤压迫视交叉发生视力、视野损伤；肿瘤侵及海绵窦者；肿瘤压迫三室后部，有下视丘功能障碍者。治疗导引星形胶质细胞瘤 星形胶质细胞瘤是最为常见的原发性脑肿瘤，星行胶质细胞瘤一般呈浸润性生长，与正常脑组织之间缺少明显的分界，病理分型 、级。 级：凡手术完整切除者不作放疗，手术未能完全切除者进行术后放疗。 级：常规作术后放疗，不能手术者（如：脑干）进行单纯放疗（单纯手术的5年sr为0%，若行术后放疗则5年sr为25%-50%）。 -级：常为弥漫浸润型，发

10、展迅速，平均存活期仅5.5月。治疗预后差。文献资料报告：一般仅20%病例生存一年，10%生存2年。 现主张行去瘤手术（即使无法切除也应行减压手术），然后再作高剂量放射。 治疗导引 少突胶质细胞瘤 较少见，青年者较多，肿瘤细胞分化较高，恶性程度较低，肿瘤生长缓慢，病程较长，且多有钙化。肿瘤虽呈浸润性生长，但肉眼可分辨边界，有利于手术切除，术后复发较慢。手术未能彻底切除，必须行术后放疗。除此之外，一般可以不考虑术后放疗。治疗导引 室管膜瘤 主要生长在脑室内，生长缓慢，其中良性占55-80%，恶性较少见，占20-45%。室管膜母细胞瘤和生长于第四脑室的室管膜瘤易随脑脊液出现脊髓腔内种植（其余类型则罕

11、见种植性播散）。应先尽量切除肿瘤，加作术后放疗。对于室管膜母细胞瘤和天幕下的室管膜瘤需作全脊髓的预防性放疗。对于恶性程度高者常需先作全脑放射，因瘤细胞可随csf循环而出现种植或转移。 治疗导引 髓母细胞瘤 最常见于儿童，一般发生在小脑中线处，不仅局部复发率高，且经常由蛛网膜下腔扩散到脑及脊髓；髓母细胞瘤复发主要在后颅凹部分而成为其治疗失败的主要原因，占治疗失败的70%。它具有高度恶性，高度放射敏感性。治疗上先行手术治疗（一方面切除肿瘤，另一方面取得病理组织学诊断）绝不允许用放射线进行诊断性治疗；然后行全cns照射再局部照射瘤床。治疗导引 颅内转移性脑肿瘤 常见原发肿瘤为肺癌、乳腺癌、恶性黑色素

12、瘤、结直肠癌及肾癌、甲状腺癌，尤其是小细胞肺癌。 1、孤立的转移瘤可手术术后放疗 或单纯放射外科治疗 2、多发性的转移瘤：全脑照射及对症治疗。治疗导引 脑垂体肿瘤 脑垂体本身的肿瘤较常见。垂体腺瘤是指来源于垂体前叶细胞的肿瘤，常见于30-45岁的成年人，儿童中罕见。绝大多数为良性肿瘤，生长较缓慢。治疗上予术后放疗或单纯放疗。治疗导引 中脑，脑干肿瘤 发生在中脑、脑干的肿瘤约占全部脑肿瘤的15-20%，几乎都是胶质细胞瘤，以星形胶质细胞瘤为多见，儿童病例则以未分化胶质细胞瘤居多数。中脑、脑干肿瘤所处位置较深，很难进行手术探察或切除。一般最多只能作活检或减压手术。有时只能凭临床定位诊断、影像学检查给予放疗而无法取得病理诊断。放疗前要先行颅内减压手术，放疗期间须用药物降低颅内