抗菌药物新生儿的应用

1、抗菌药物在新生儿的应用抗菌药物与抗生素抗菌药物与抗生素 抗菌药物（抗菌药物（antibacterialsantibacterials，antimicrobial drugsantimicrobial drugs）：具有杀灭或抑制）：具有杀灭或抑制细菌生长的药物的总称，包括决大多数抗细菌生长的药物的总称，包括决大多数抗生素、化学药物（磺胺类、喹诺酮类）等。生素、化学药物（磺胺类、喹诺酮类）等。 抗生素（抗生素（antibioticsantibiotics）：由某些细菌、真）：由某些细菌、真菌或其他微生物在生活过菌或其他微生物在生活过 程中产生的代谢产物，包程中产生的代谢产物，包 括抗细菌抗生素、

2、抗真菌括抗细菌抗生素、抗真菌 抗生素、抗肿瘤抗生素以抗生素、抗肿瘤抗生素以 及免疫抑制抗生素等。及免疫抑制抗生素等。应注意新生儿的药代动力学特点应注意新生儿的药代动力学特点 药物对机体的作用（或效应）药物对机体的作用（或效应）依赖于药物的依赖于药物的体内浓度体内浓度（多数用（多数用血药浓度血药浓度代表），而后者又取决代表），而后者又取决于药物在体内的于药物在体内的: 吸收吸收 分布分布 代谢代谢 排泄排泄新生儿的药代动力学特点 吸收吸收: :与与药物理化药物理化性质、性质、给药途径给药途径密切关系密切关系 1 1口服给药：对早产儿和早期新生儿不太适合，因为：口服给药：对早产儿和早期新生儿不太适

3、合，因为：（1 1）早产儿早产儿出生后出生后1w1w内几乎没有胃酸分泌，内几乎没有胃酸分泌，新生儿新生儿初生时初生时 胃液胃液phph接近中性，第接近中性，第2 2天之内有短暂下降，以后再度回天之内有短暂下降，以后再度回 升至中性，所以胃内缺乏必要的酸度升至中性，所以胃内缺乏必要的酸度（2 2）胃排空延迟易使药物到达肠道的时间较长）胃排空延迟易使药物到达肠道的时间较长（3 3）胃食道反流常见）胃食道反流常见新生儿的药代动力学特点 2 2肌肉注射、皮下注射或皮肤外用药：吸收多少取决于肌肉注射、皮下注射或皮肤外用药：吸收多少取决于 局部局部血液灌注血液灌注和药物和药物沉积面积沉积面积。新生儿的不足

4、：。新生儿的不足：（1 1）肌肉组织少、局部血液灌注不足，特别是在缺氧、）肌肉组织少、局部血液灌注不足，特别是在缺氧、 低体温或休克时低体温或休克时（2 2）由于肌肉组织少，预期注射到肌肉的药物可能进入）由于肌肉组织少，预期注射到肌肉的药物可能进入 皮下皮下（3 3）对小早产儿肌肉注射可局部硬结或脓肿、储库效应）对小早产儿肌肉注射可局部硬结或脓肿、储库效应3 3静脉注射：对早产儿和新生儿是最理想静脉注射：对早产儿和新生儿是最理想的给药途径，但应注意：的给药途径，但应注意：（）最好用微量泵。（）最好用微量泵。（）用脐血管要小心，（）用脐血管要小心， 脐静脉、脐动脉给药脐静脉、脐动脉给药 有分别引

5、起肝坏死、有分别引起肝坏死、 肢体或肾坏死的危险。肢体或肾坏死的危险。新生儿的药代动力学特点新生儿的药代动力学特点 新生儿的药代动力学特点 分布：分布：进入各种体液、器官和组织。特点：进入各种体液、器官和组织。特点： 1 1体液因素：新生儿体液占体重的比例高达体液因素：新生儿体液占体重的比例高达 80%, 80%, （1 1岁为岁为70%70%，成人为，成人为60%60%），早产儿更），早产儿更 高。水溶性药物在细胞外液中容易稀释，浓高。水溶性药物在细胞外液中容易稀释，浓 度较低。度较低。新生儿的药代动力学特点 分布：分布： 2 2血浆白蛋白因素：血浆白蛋白因素：（1 1）联结力低：血浆白蛋白

6、不足，且以胎儿白蛋白为主。）联结力低：血浆白蛋白不足，且以胎儿白蛋白为主。 游离药浓度增加使药性增强但半衰期缩短游离药浓度增加使药性增强但半衰期缩短, ,成人和年长成人和年长 儿治疗血药浓度，早产儿则可能已处于中毒范围。儿治疗血药浓度，早产儿则可能已处于中毒范围。（2 2）影响联结的因素：）影响联结的因素： 胆红素浓度较高，血胆红素浓度较高，血phph值较低，降低联结，容易值较低，降低联结，容易药物药物 中毒中毒。 白蛋白上受体竞争，如有机阴离子药（磺胺类等）的白蛋白上受体竞争，如有机阴离子药（磺胺类等）的 不当应用可使不当应用可使游离胆红素增多游离胆红素增多造成核黄疸。造成核黄疸。新生儿的药

7、代动力学特点 代谢：代谢：主要在肝脏进行，孕主要在肝脏进行，孕29w早产时，肝脏代早产时，肝脏代 谢酶的活性只有成人的谢酶的活性只有成人的36%，对药物的代，对药物的代 谢能力较差谢能力较差 1 1葡萄糖醛酸转移酶等活性低，可致氯霉素的葡萄糖醛酸转移酶等活性低，可致氯霉素的 “ “灰婴综合征灰婴综合征”。2 2酶诱导剂的应用，几天以后某些药物用常见酶诱导剂的应用，几天以后某些药物用常见 剂量，药效可能降低。剂量，药效可能降低。新生儿的药代动力学特点 排泄：排泄：抗生素主要从肾脏，其次从肠道、胆道抗生素主要从肾脏，其次从肠道、胆道和肺排出。和肺排出。1 1肾小球和肾小管肾小球和肾小管: : 肾血

8、流量及肾小球滤过率肾血流量及肾小球滤过率 均不足成人的均不足成人的40%40%，早产儿更低，早产儿更低，1w1w后肾小球后肾小球 滤过率增加，出现球管不平衡现象并且持续滤过率增加，出现球管不平衡现象并且持续 几个月。抗生素在体内蓄积中毒。几个月。抗生素在体内蓄积中毒。 日龄越小，出生体重越轻，药物半衰期越长。日龄越小，出生体重越轻，药物半衰期越长。新生儿的药代动力学特点 排泄：排泄：如如青霉素青霉素g g半衰期在生后半衰期在生后0 0 6d 6d 长达长达3.2h,14d3.2h,14d则为则为1.4h1.4h； 氯霉素氯霉素在新生儿半衰期长达在新生儿半衰期长达250h250h，而成人仅为，而

9、成人仅为1.5h1.5h。所以所以1w1w的新生儿尤其早产儿应的新生儿尤其早产儿应q12hq12h给药给药,1w,1w后改为后改为q8h.q8h. -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素是时间依赖性，必须使其血药浓度超是时间依赖性，必须使其血药浓度超过过micmic的持续时间至少达到用药间隔时间的的持续时间至少达到用药间隔时间的40%40%以上才能达以上才能达到最高的细菌清除率到最高的细菌清除率一般半衰期均仅一般半衰期均仅1 1 2h,2h,就必须就必须q6q6 8h8h使用。但头胞曲松半衰使用。但头胞曲松半衰期期6 6 9h,qd 9h,qd 即可即可2 2病理情况的影响：如缺氧和低血压可使肾血病理

10、情况的影响：如缺氧和低血压可使肾血 流量减少，注意减少剂量，延长间隔时间流量减少，注意减少剂量，延长间隔时间 血药浓度检测血药浓度检测 新生儿的新生儿的药理学复杂药理学复杂：nicunicu广泛应用新药，极广泛应用新药，极低体重儿已能成活，但这类人群的常见药代动低体重儿已能成活，但这类人群的常见药代动力学资料缺乏。力学资料缺乏。 新生儿的药物新生儿的药物毒性反应高毒性反应高: : 为为24%24%，儿童及成人，儿童及成人为为 6%6% 17 %17 %。 新生儿需监测的药物：氨基糖苷类的治疗量与新生儿需监测的药物：氨基糖苷类的治疗量与中毒量比较接近，且毒性较大。中毒量比较接近，且毒性较大。 早

11、产儿的抗菌药物应用早产儿的抗菌药物应用 给药方法：多种教科书均将早产儿不同孕龄或给药方法：多种教科书均将早产儿不同孕龄或不同出生体重分开列出各种抗菌药物的用量和不同出生体重分开列出各种抗菌药物的用量和间隔，全部采用静脉给药。间隔，全部采用静脉给药。 预防性使用抗生素：非常普遍，虽有其必要性，预防性使用抗生素：非常普遍，虽有其必要性，客观上造成抗菌药物的高选择性压力，不但给客观上造成抗菌药物的高选择性压力，不但给当事早产儿治疗带来困难，也给整个微生态环当事早产儿治疗带来困难，也给整个微生态环境制造成更多的耐药菌株。可用境制造成更多的耐药菌株。可用crpcrp等感染标记等感染标记指导用药。指导用药

12、。 早产儿的抗菌药物应用早产儿的抗菌药物应用 氨苄西林：美国氨苄西林：美国hydehyde等报道等报道612mg/l12mg/l,12mg/l可致聋，可致聋，阿米卡星阿米卡星有效浓度有效浓度1515 25mg/l, 25mg/l, 而而30mg/l30mg/l就可致聋。就可致聋。所以如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度所以如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用，不作为首选，并注意检测血药浓的单位可以慎用，不作为首选，并注意检测血药浓度、个体化给药。度、个体化给药。 奈替米星奈替米星，耳肾毒性较小，耳肾毒性较小 鞘内注射该类药并不能降低鞘内注射该类药并不能降低g-g-菌新生儿

13、脑膜炎的罹菌新生儿脑膜炎的罹患率或病死率。患率或病死率。主要针对主要针对g-g-菌菌: :新生儿败血症的抗菌药物应用新生儿败血症的抗菌药物应用 （4 4）氨曲南：为单环）氨曲南：为单环内酰胺类抗生素，对内酰胺类抗生素，对g-g-菌的作菌的作用强，用强，-内酰胺酶稳定，不良反应少内酰胺酶稳定，不良反应少主要针对主要针对g-g-菌菌: :针对厌氧菌针对厌氧菌: :用甲硝唑（灭滴灵）用甲硝唑（灭滴灵） 新生儿败血症的抗菌药物应用新生儿败血症的抗菌药物应用 (1)(1)亚胺培南亚胺培南+ +西司他丁西司他丁( (泰能泰能):):为新型为新型内酰胺类抗生内酰胺类抗生素素( (碳青霉烯类碳青霉烯类),),

14、对绝大多数对绝大多数g+g+及及g-g-需氧和需氧和厌氧菌厌氧菌有强大杀菌作用有强大杀菌作用, ,常作为第二、三线抗生素。常作为第二、三线抗生素。但不但不易通过血脑屏障，且有引起惊厥的副作用易通过血脑屏障，且有引起惊厥的副作用，故不推，故不推荐用于化脓性脑膜炎。荐用于化脓性脑膜炎。(2)(2)帕尼培南帕尼培南+ +倍他米隆倍他米隆( (克倍宁克倍宁):):为另一种新型碳青霉为另一种新型碳青霉烯类抗生素，抗菌谱与泰能相同。烯类抗生素，抗菌谱与泰能相同。(3)(3)美洛培南美洛培南( (美平美平):):引起惊厥的副作用较泰能发生低引起惊厥的副作用较泰能发生低 (4)(4)头孢吡肟头孢吡肟( (马斯

15、平马斯平):):为第四代头孢菌素，抗菌谱广为第四代头孢菌素，抗菌谱广, , 对对 g+g+及及g-g-均敏感性，对均敏感性，对内酰胺酶稳定，且不易内酰胺酶稳定，且不易发生耐药基因突变，但对发生耐药基因突变，但对mrsmrs不敏感。不敏感。其他广谱抗生素其他广谱抗生素 新生儿败血症的抗菌药物应用新生儿败血症的抗菌药物应用 全身真菌感染诊断一旦成立应停用广普抗生素。全身真菌感染诊断一旦成立应停用广普抗生素。（1 1）二性霉素）二性霉素b b：多聚大环内酯类抗生素，为条件致：多聚大环内酯类抗生素，为条件致病性真菌感染的首选，损伤真菌的氧化功能，必须病性真菌感染的首选，损伤真菌的氧化功能，必须静脉给药

16、且用葡萄糖液稀释，静脉给药且用葡萄糖液稀释，0.6mg/kg.d,0.6mg/kg.d,或从或从0.25mg/kg.d0.25mg/kg.d逐渐增加到逐渐增加到1mg/kg.d1mg/kg.d。推荐疗程。推荐疗程3 3 6 6周。如与周。如与5 5氟胞嘧啶合用，剂量可小些。副作用：氟胞嘧啶合用，剂量可小些。副作用：发热、肾毒性、胃肠道紊乱、骨髓抑制、过敏和电发热、肾毒性、胃肠道紊乱、骨髓抑制、过敏和电解质紊乱等。如放入脂肪乳内输入，可减少副作用解质紊乱等。如放入脂肪乳内输入，可减少副作用剂量增大。另有二性霉素脂质胶囊和制霉菌素。剂量增大。另有二性霉素脂质胶囊和制霉菌素。(2) (2) 吡咯类：

17、酮康唑、氟康唑，干扰细胞色素吡咯类：酮康唑、氟康唑，干扰细胞色素p450p450酶酶系统，改变膜渗透性。为二线药。系统，改变膜渗透性。为二线药。（3 3）5 5氟胞嘧啶：干扰氟胞嘧啶：干扰rnarna合成，易产生抗药性，一般合成，易产生抗药性，一般不单独应用。不单独应用。抗真菌药抗真菌药表1 新生儿败血症常用抗菌药物、用法(mg/kg)及间隔时间抗生素抗生素青霉素青霉素* *苯唑西林苯唑西林* *1200g7d7d5 5 7.57.5万万u u q8hq8h2525 50 q8h50 q8h2000g2000g0 0 7d7d2.52.5 5 5万万u u q8hq8h2525 50 q8h5

18、0 q8h7d7d2.52.5 5 5万万u u q6hq6h2525 50 q6h50 q6h万古霉素万古霉素* * *阿米卡星阿米卡星15 qd15 qd7.5 qd7.5 qd10 q12h10 q12h7.5 qd7.5 qd15 q12h15 q12h10 qd10 qd15 q12h15 q12h10 qd10 qd15 q8h15 q8h7.5 q12h7.5 q12h注注: : * *并发化脓性脑膜炎时剂量加倍。并发化脓性脑膜炎时剂量加倍。* * *用药用药3d3d应监测血药浓度应监测血药浓度, ,最佳峰浓最佳峰浓 度度20-32ug/ml,20-32ug/ml,谷浓度谷浓度10ug/ml3d3d应监测血药浓度应监测血药浓度, ,最佳峰最佳峰 浓度浓度6-8ug/ml,6-8ug/ml,谷浓度谷浓度2ug/ml2ug/ml。生后。生后1 1周内体重周内体重1000g95%) 95% 氨苄西林氨苄西林+ +舒巴坦舒巴坦 80%80% 阿莫西林阿莫西林+ +克拉维酸约克拉维酸约 60%60% 头孢克罗头孢克罗 90%90% 以上这几种药除了杀菌效果外，还有较高的以上这几种药除了杀菌效果外，还有较高的口服生物利用度，故成为较常选择的用于序贯疗口服生物