慢性心力衰竭的社区防治课件幻灯,PPT

1、慢性心力衰竭的社区防治慢性心力衰竭的社区防治中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医学院心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病医院阜外心血管病医院张张 健健社区心衰防治的工作重点社区心衰防治的工作重点1. 明确心力衰竭的定义明确心力衰竭的定义2. 熟悉心力衰竭诊断的流程和方法熟悉心力衰竭诊断的流程和方法3. 能够对心力衰竭的严重程度作出正确判断能够对心力衰竭的严重程度作出正确判断4. 心力衰竭稳定期的患者生活、工作指导心力衰竭稳定期的患者生活、工作指导5. 基本掌握常用口服药物治疗原理和药物治基本掌握常用口服药物治疗原理和药物治疗的管理疗的管理6. 能够确定患者治疗的恰当地点

2、（转诊）能够确定患者治疗的恰当地点（转诊）心力衰竭的定义心力衰竭的定义 心力衰竭是由于心肌梗死、心肌炎、心肌病心力衰竭是由于心肌梗死、心肌炎、心肌病等病因导致的心室充盈不良或射血能力下降等病因导致的心室充盈不良或射血能力下降而引起的一组临床综合征而引起的一组临床综合征 主要表现为有：主要表现为有：(1)(1)运动后的气短、胸闷、咳运动后的气短、胸闷、咳嗽；嗽；(2)(2)发生夜间睡眠中憋气而醒、干咳和喘发生夜间睡眠中憋气而醒、干咳和喘息；息；(3)(3)水肿：双下肢、胸水、腹水；水肿：双下肢、胸水、腹水；(4)(4)记记忆力减退，疲乏、食欲不振、腹胀忆力减退，疲乏、食欲不振、腹胀年年龄龄增增长

3、长慢性心衰慢性心衰发发生危生危险险2 %10 % 病病 人人 多多 随着年随着年龄发龄发病增加病增加危害大危害大 超超过过部分癌症部分癌症随访时间（月）随访时间（月）随访时间（月）随访时间（月）累计生存率累计生存率女性男性乳房癌乳房癌心梗心梗肠癌肠癌子宫癌子宫癌心衰心衰肺癌肺癌心梗心梗膀胱癌膀胱癌前列腺癌前列腺癌肠癌肠癌心衰心衰肺癌肺癌 心力衰竭的常见病因心力衰竭的常见病因 冠心病冠心病 52% 特发性心肌病特发性心肌病 13% 瓣膜疾病瓣膜疾病 10% 酒精性酒精性 4% 高血压高血压 4% 心房颤动心房颤动 3% 其它其它 7% 不能肯定不能肯定 10% (292000人群中的统计人群中的

4、统计 (uk) eur. heart j 2000) 充血性充血性hf的社区诊断方法：的社区诊断方法：framingham诊断标准诊断标准主要标准：主要标准：阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张颈静脉怒张肺部肺部啰啰音音心脏扩大心脏扩大急性肺水肿急性肺水肿s3期奔马律期奔马律静脉压增高静脉压增高0.399kpa(16cmh20)循环时间循环时间25秒秒肝颈返流征阳性肝颈返流征阳性次要标准次要标准:踝部水肿踝部水肿夜间咳嗽夜间咳嗽劳力时呼吸困难劳力时呼吸困难肝脏肿大肝脏肿大胸膜腔积液胸膜腔积液肺活量减至最大的肺活量减至最大的1/3心动过速心动过速(心率心率120次次

5、/分分)主要或次要标准主要或次要标准: 对治疗的反应，对治疗的反应，5天内体重下降天内体重下降4.5kg用于心力衰竭诊断的用于心力衰竭诊断的bnp/ nt-probnp水平水平 项目项目bnp pg/mlbnp pg/mlnt-probnp nt-probnp pg/mlpg/ml非非 hf hf 100100400400 400 20002000有怀疑左心室功能异常的体征有怀疑心力衰竭的体征ecg、x片或bnp评价有无基础心脏病检查结果正常无hf或lv异常检查结果异常ucg/核素/mri评价病因、程度、加剧因素、类型其他诊断检查 mdct / cag选择治疗检查结果异常转诊到医院的诊断程序转

6、诊到医院的诊断程序 esc-2005评价心力衰竭的严重程度和处治策略评价心力衰竭的严重程度和处治策略分层：分层：i 级：级：有心梗、高血压、糖尿病等基础病，有心梗、高血压、糖尿病等基础病， 没有心衰症没有心衰症状，能够从事日常的活动和工作状，能够从事日常的活动和工作ii 级：级：尚能生活自理，容易疲劳，稍重体力活动则诱发尚能生活自理，容易疲劳，稍重体力活动则诱发呼吸困难、下肢水肿等心衰症状呼吸困难、下肢水肿等心衰症状处治：处治： 此部分患者由我们社区医疗服务站的全科医师实施此部分患者由我们社区医疗服务站的全科医师实施管理，管理，督促督促患者坚持医院的治疗方案，患者坚持医院的治疗方案，强化强化患

7、者的生活患者的生活管理，管理，监护监护患者的病情变化，患者的病情变化，如果有加重则步入转诊的如果有加重则步入转诊的处理处理分层：分层：iii级：级：只能勉强生活自理，从事比较轻微的活动即出现只能勉强生活自理，从事比较轻微的活动即出现呼吸困难等心衰症状呼吸困难等心衰症状iv级：级：基本不能生活自理，休息时仍有呼吸困难、下肢基本不能生活自理，休息时仍有呼吸困难、下肢水肿等心衰症状水肿等心衰症状处治：处治： 如果患者病情加重，通过我们社区医疗服务站的全科如果患者病情加重，通过我们社区医疗服务站的全科医师的诊断，确认患者病情进入医师的诊断，确认患者病情进入iii-iv级，则级，则立即立即督促患督促患者

8、者转诊转诊到大医院进一步强化治疗，切勿让患者在家里自行到大医院进一步强化治疗，切勿让患者在家里自行处理，以免耽误病情处理，以免耽误病情评价心力衰竭的严重程度和处治策略评价心力衰竭的严重程度和处治策略对症状的理解对症状的理解 失代偿性心力衰竭是否都需要有肺部罗音？ 例1、男性、64岁，冠心病、不稳定性ap，lvef 40%。入院第三天突然出现胸痛、胸闷，st v1-6 压低，呼吸困难，端坐位，双肺呼吸音清晰，但变低，没有干湿性罗音。当时考虑ap、hf，给予吗啡、利尿、扩血管等治疗，30分钟后患者可平卧，当时查胸片：严重肺淤血，次日片示肺淤血较前明显减轻。 一例严重缺血导致的急性心力衰竭。 平卧、

9、咳嗽、出汗、干罗音、肺淤血 心力衰竭 对对nyhanyha分级的理解分级的理解 例2、男性，46岁，扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，频发室性早搏，心功能iv级。通常患者能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜间可平卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水肿，lv 85mm，la 50 mm，lvef 18%。患者仅在感冒，加重劳力或急性加重后出现失代偿的症状。 nyha分级 - ucg lvef 临床表现 i ii iii iv心脏移植心脏移植,辅助装置辅助装置多巴酚丁胺多巴酚丁胺,血管扩张剂血管扩张剂利尿剂利尿剂地高辛地高辛 -受体阻滞剂受体阻滞剂aceicopernicuscapricorn按按n

10、yhanyha分级确定的心衰治疗图分级确定的心衰治疗图（nyha）心力衰竭的治疗选择公式心力衰竭的治疗选择公式 心衰治疗心衰治疗 = 基本治疗基本治疗 进一步治疗进一步治疗 acei+ -受体阻滞剂受体阻滞剂+醛固酮受体抑制剂醛固酮受体抑制剂+利尿剂利尿剂+地高辛地高辛 社区卫生服务站可做的工作社区卫生服务站可做的工作 住院治疗住院治疗 终末期治疗终末期治疗 +多巴酚丁胺多巴酚丁胺+血管扩张剂血管扩张剂 + 辅助装置辅助装置+心脏移植心脏移植 专业医院的工作专业医院的工作 外周血管收缩外周血管收缩外周血管扩张外周血管扩张 激肽原激肽原舒血管素舒血管素无活性片段无活性片段血管紧张素原血管紧张素原

11、血管紧张素血管紧张素 i肾素肾素激肽酶激肽酶 iiacei促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经促进血管加压素促进血管加压素促进前列腺素释放促进前列腺素释放tpa血管紧张素血管紧张素 ii缓激肽缓激肽acei在心衰治疗中的应用机制在心衰治疗中的应用机制a.c.e.临床应用的指征：临床应用的指征：1. 确诊慢性心力衰竭的患者，不论有无症状，确诊慢性心力衰竭的患者，不论有无症状，acei都应都应作为一线治疗药物作为一线治疗药物2. 若患者有水钠贮留（双下肢水肿等），则应与利尿剂若患者有水钠贮留（双下肢水肿等），则应与利尿剂合用合用3. 心肌梗死合并心力衰竭患者心肌梗死合并心力衰竭患者

12、4. 适用于舒张性心力衰竭（特别是高血压所致者）适用于舒张性心力衰竭（特别是高血压所致者）5. 药物需要强调长期应用，这样才能使患者长期受益药物需要强调长期应用，这样才能使患者长期受益6. 根据患者的血压能够耐受的情况，应逐渐增加剂量到根据患者的血压能够耐受的情况，应逐渐增加剂量到目标（靶）剂量目标（靶）剂量血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂-18 副作用：副作用： 干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。肿。8 使用特别注意：使用特别注意： 出现以下情况：出现以下情况

13、：低血压反应、高钾血症、低血压反应、高钾血症、肾功能减退、过敏、明显干咳时，应肾功能减退、过敏、明显干咳时，应立即减量立即减量或停药，并转诊患者到大医院进一步观察和调或停药，并转诊患者到大医院进一步观察和调整治疗方案整治疗方案血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂-2 常用常用acei的用法和参考剂量的用法和参考剂量 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量 卡托普利卡托普利: 6.25 mg，3次次/天；天；25-50 mg，3次次/天天 依那普利：依那普利： 2.5 mg，3次次/天；天； 10 mg，2次次/天天 福辛普利：福辛普利： 10 mg，1次次/天；天； 20-40 mg，1次

14、次/天天 西拉普利：西拉普利： 0.5 mg，1次次/天；天； 1-2.5 mg，1次次/天天 赖诺普利：赖诺普利： 2.5 mg，1次次/天；天； 5-20 mg，1次次/天天 雷米普利：雷米普利： 1.25 mg，1次次/天；天；2.5-5 mg，1次次/天天 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂-3arb 在心力衰竭治疗中的应用在心力衰竭治疗中的应用血管紧张素血管紧张素ii受体拮抗剂（受体拮抗剂（arb） 用于不能耐受用于不能耐受acei的心力衰竭患者，的心力衰竭患者，arb可作为可作为acei的替代药物以改善患病率和病死率的替代药物以改善患病率和病死率 arb似乎与似乎与ace

15、i在心力衰竭患病和病死方面具有在心力衰竭患病和病死方面具有相似的疗效相似的疗效acei心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏: 肾素 水钠潴留肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺脑: 交感兴奋 adh血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素 at-1 at-2 at-4血管收缩pai-1edhf内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-pano前列环素氧应切力aceaceiacei与与arbarb的作用环节区别的作用环节区别 常用常用arbarb 药物名称药物名称 氯氯 沙沙 坦坦 缬缬 沙沙 坦坦 依贝沙坦依贝沙坦 常见商品名常见商品名 科素亚科素亚 代代 文文 安博维安博维常用剂量（常

16、用剂量（mgmg），用法），用法 50100 qd 80160 qd 150-300 qd 替咪沙坦替咪沙坦 美卡素美卡素 80-160 qd 受体阻滞剂受体阻滞剂 推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（重度（nyha ii-iv） 、缺血性或非缺血性心力衰、缺血性或非缺血性心力衰竭患者竭患者 可以减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化，可以减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化，在不同年龄、性别、心功能分级、在不同年龄、性别、心功能分级、lvef、缺血或、缺血或非缺血病因的患者均有效非缺血病因的患者均有效 需要长期应用需要长期应用受

17、体阻滞剂治疗，可以降低病死率，受体阻滞剂治疗，可以降低病死率，减少再住院率，提高患者生活质量减少再住院率，提高患者生活质量- 阻滞剂抗心力衰竭机制阻滞剂抗心力衰竭机制 改善左室结构和功能，缩小改善左室结构和功能，缩小lv容量，增加容量，增加ef 降低心率降低心率延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间间 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放改善心肌能量代谢改善心肌能量代谢 上调上调受体密度和亲和力受体密度和亲和力 减少氧化应激减少氧化应激 有一定的抗心律失常的作用有一定的抗心律失常的作用倍他受体

18、阻滞剂的常用剂量倍他受体阻滞剂的常用剂量起始剂量起始剂量用法用法目标剂量目标剂量用法用法比索洛尔比索洛尔1.25mg1次次/天天10-20mg1次次/天天美托洛尔美托洛尔12.5mg1次次/天天200mg1次次/天天卡维地洛卡维地洛3.125mg2次次/天天25-50mg2次次/天天奈比洛尔奈比洛尔 （nebivolol）2.5mg1次次/天天10mg 1次次/天天醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 用于（纽约分级用于（纽约分级ii-ivii-iv）的心力衰竭患者，他们同）的心力衰竭患者，他们同时接受时接受aceiacei、阻滞剂和利尿剂治疗阻滞剂和利尿剂治疗 在心肌梗死后合并心力衰竭、或糖尿病

19、患者，推荐在心肌梗死后合并心力衰竭、或糖尿病患者，推荐在在aceiacei和和阻滞剂治疗的基础上长期使用醛固酮受阻滞剂治疗的基础上长期使用醛固酮受体拮抗剂体拮抗剂 安体舒通安体舒通- -受体复合物有明确的拮抗醛固酮的作用，受体复合物有明确的拮抗醛固酮的作用，能够对抗心肌纤维化，改善心衰患者的预后。能够对抗心肌纤维化，改善心衰患者的预后。 安体舒通（螺内酯）安体舒通（螺内酯） 用量：用量：20 mg/20 mg/天。天。 心衰时醛固酮的不利作用心衰时醛固酮的不利作用 钠潴留钠潴留 钾、镁缺失钾、镁缺失 心肌胶原增生心肌胶原增生 心室肥厚、心肌纤维化心室肥厚、心肌纤维化 心肌去甲肾上腺素释放心肌去

20、甲肾上腺素释放 内皮功能异常内皮功能异常 hdl-c hdl-c下降下降 安体舒通（螺内酯）能够通过抑制醛固酮受安体舒通（螺内酯）能够通过抑制醛固酮受体，对抗醛固酮的不良作用，实现治疗心衰的作体，对抗醛固酮的不良作用，实现治疗心衰的作用。用。醛固酮受体拮抗剂在心衰中的应用醛固酮受体拮抗剂在心衰中的应用适应症和注意事项适应症和注意事项 用于现在或曾经有液体潴留（呼吸困难、用于现在或曾经有液体潴留（呼吸困难、水肿）的心力衰竭患者，能有效和迅速地水肿）的心力衰竭患者，能有效和迅速地缓解症状缓解症状 应与应与aceiacei和和阻滞剂合用，既不应利尿阻滞剂合用，既不应利尿不足，也要防治利尿过度不足，也

21、要防治利尿过度 症状缓解、病情平稳后应根据病情调整剂症状缓解、病情平稳后应根据病情调整剂量，维持治疗以预防再次发生水潴留量，维持治疗以预防再次发生水潴留利尿剂治疗利尿剂治疗药物类别：药物类别：襻利尿剂襻利尿剂( (又称：强效利尿剂、又称：强效利尿剂、nana+ +-k-k+ +-2cl-2cl- - 转运抑制剂转运抑制剂) )药物名称：药物名称：呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸( (速尿速尿) )、丁苯氧酸、丁苯氧酸( (布布美他尼、丁尿胺美他尼、丁尿胺) )、托拉噻咪、托拉噻咪作用机制：作用机制：作用于亨利氏襻升支厚段的上皮作用于亨利氏襻升支厚段的上皮细胞面对管腔的细胞膜，能可逆性的抑制细胞面对管腔的细

22、胞膜，能可逆性的抑制nana+ +-k-k+ +-2cl-2cl- -转运，引起水和转运，引起水和nana+ +、clcl- - 的排出的排出明显增加明显增加(20%-25%)(20%-25%)，间接引起，间接引起caca2+2+和和mgmg2+2+的的排出增加排出增加 常用口服利尿剂常用口服利尿剂1.1.药物类别：药物类别：噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂(na(na+ +-cl-cl- -转运抑制剂转运抑制剂) )2.2.药物名称：药物名称：双氢克脲噻（氢氯噻嗪）双氢克脲噻（氢氯噻嗪） 3.3.作用机制：作用机制： 噻嗪类利尿剂的作用部位为远曲小管的噻嗪类利尿剂的作用部位为远曲小管的nana+ +

23、-cl-cl- -转运器，通过阻断远曲小管中溶质的摄取而利尿。转运器，通过阻断远曲小管中溶质的摄取而利尿。能增加肾单位远端能增加肾单位远端caca2+2+重吸收，偶尔会引起血清重吸收，偶尔会引起血清caca2+2+浓度的轻微增加。浓度的轻微增加。mgmg2+2+重吸收减少，使用时间较长重吸收减少，使用时间较长可发生低镁血症。可发生低镁血症。naclnacl和液体输送到集合管增加，和液体输送到集合管增加，直接加强这一段肾单位分泌直接加强这一段肾单位分泌k k+ +和和h h+ +，从而可能导致，从而可能导致临床上出现明显的低钾血症临床上出现明显的低钾血症 常用口服利尿剂常用口服利尿剂常用口服利尿

24、剂用法和用量常用口服利尿剂用法和用量起始剂量起始剂量 用法用法较大剂量较大剂量用法用法呋噻咪呋噻咪20mg1次次/天天10-80mg1次次/天天布美他尼布美他尼1mg1次次/天天1-3mg1次次/天天拖拉噻咪拖拉噻咪20mg1次次/天天20-40mg1次次/天天氢氯噻嗪氢氯噻嗪25-50mg1次次/天天25-100mg 1次次/天天注意：注意：1、利尿剂的剂量主要根据患者的尿量确定，呋噻咪剂量的安全范围更大、利尿剂的剂量主要根据患者的尿量确定，呋噻咪剂量的安全范围更大 2、氢氯噻嗪每日用量不超过、氢氯噻嗪每日用量不超过100mg，不适用于严重病人和肾功能不全者，不适用于严重病人和肾功能不全者注

25、意保持水电解质平衡注意保持水电解质平衡在服用利尿剂期间1. 要注意及时补充氯化钾，以备防止发生低钾血症，导致心律失常等的发生。通常使用：缓释氯化钾片1.0克/次，每日2-3次，希望保持血钾浓度在4.0-4.5毫克当量/分升2. 要注意有适当的食盐摄入量，以免发生低钠血症，希望保持血钾浓度在140-145毫克当量/分升3. 适当补充多种维生素和微量元素 稳定期的生活和治疗管理稳定期的生活和治疗管理 饮食：饮食：清淡饮食，不饱餐，七成饱便可清淡饮食，不饱餐，七成饱便可 控制水摄入：控制水摄入：控制饮水（包括饮料、粥、奶等液体质），重控制饮水（包括饮料、粥、奶等液体质），重病人在稳定期也需要严格控制

26、，每日进液量病人在稳定期也需要严格控制，每日进液量1200-1500ml，尿量要等于或略大于入量尿量要等于或略大于入量 食盐的摄入：食盐的摄入：不用利尿剂者，则每日摄入量不大于不用利尿剂者，则每日摄入量不大于6克。如克。如果使用利尿剂则不宜过度控制，应定期查血钠，明显降低时果使用利尿剂则不宜过度控制，应定期查血钠，明显降低时可适当食用酱豆腐、咸菜等补充钠离子可适当食用酱豆腐、咸菜等补充钠离子 合理锻炼：合理锻炼：以散步等为主，活动量到患者不感到劳累为度以散步等为主，活动量到患者不感到劳累为度（如：能走（如：能走500米，则走到米，则走到400米就休息，留有余量）米就休息，留有余量） 药物治疗：

27、药物治疗：坚持长期药物治疗，病情稳定则每坚持长期药物治疗，病情稳定则每3个月去一次个月去一次大医院调整和修正治疗方案。病情若有加重，则及时转诊大医院调整和修正治疗方案。病情若有加重，则及时转诊 预防感染：预防感染：感染是病情加重的主要诱因，应高度重视，要注感染是病情加重的主要诱因，应高度重视，要注意预防感冒等，如果发生感染，则应加强治疗或转诊意预防感冒等，如果发生感染，则应加强治疗或转诊社区医师面对严重心力衰竭时的处理社区医师面对严重心力衰竭时的处理 当您所管理的患者出现急性情况时，如：当您所管理的患者出现急性情况时，如：发作呼吸困难、不能平卧，咳嗽咳痰、甚或发作呼吸困难、不能平卧，咳嗽咳痰、

28、甚或有血痰，出汗、紧张，心率增快、肺部有湿有血痰，出汗、紧张，心率增快、肺部有湿罗音时，可能是发生了急性心力衰竭或急性罗音时，可能是发生了急性心力衰竭或急性失代偿性心力衰竭，我们要立即电话召集急失代偿性心力衰竭，我们要立即电话召集急救车，将患者尽快的转诊到相关的大医院救车，将患者尽快的转诊到相关的大医院转入医院后的进一步加强治疗示意图转入医院后的进一步加强治疗示意图药物药物机制机制适应症适应症剂量剂量备注备注速尿速尿尿钠排泄尿钠排泄（降低前（降低前负荷）负荷）伴随左右伴随左右心室充盈心室充盈压增高的压增高的容量超负容量超负荷荷静脉注射（剂量是患者在家常静脉注射（剂量是患者在家常规剂量的规剂量的

29、2倍）；根据尿量调倍）；根据尿量调整剂量；添加噻嗪类利尿剂整剂量；添加噻嗪类利尿剂（静脉应用氯噻嗪（静脉应用氯噻嗪250-500mg每日每日1-2次）；或速尿持续静脉次）；或速尿持续静脉滴注（滴注（5-0mg/h）；或利尿剂）；或利尿剂抵抗的重症患者两者联用抵抗的重症患者两者联用伴有充血伴有充血症状的急症状的急性失代偿性失代偿性心力衰性心力衰竭患者的竭患者的治疗基石治疗基石超滤超滤静脉静脉-静脉静脉滤过去除滤过去除多余水分多余水分选择袢利选择袢利尿剂治疗尿剂治疗容量超负容量超负荷荷超滤或血液滤过系统，根据临超滤或血液滤过系统，根据临床评估，血压，体循环容量调床评估，血压，体循环容量调整超滤速度

30、整超滤速度硝酸硝酸甘油甘油扩张静脉扩张静脉（降低前（降低前负荷）负荷）扩张冠状扩张冠状动脉（抗动脉（抗缺血）缺血）不伴有低不伴有低血压的容血压的容量超负荷，量超负荷，心肌缺血心肌缺血 初始每初始每3-5分钟舍下给予硝酸甘分钟舍下给予硝酸甘油油1-2喷（喷（0.3-0.8mg）；）；改变为持续静脉滴注（局部贴改变为持续静脉滴注（局部贴膜）：初始静脉应用膜）：初始静脉应用10-20ug/min，只要血压允许，每，只要血压允许，每3-5分钟增加分钟增加5-20ug/min在无低血在无低血压的急性压的急性失代偿性失代偿性心力衰竭心力衰竭的患者中的患者中应用不足应用不足正压正压通气通气胸内正压胸内正压通

31、气（降通气（降低前负荷）低前负荷）伴或不伴呼吸伴或不伴呼吸困难或低氧的困难或低氧的容量超负荷容量超负荷持续气道正压通气持续气道正压通气5-20cmh2o（有或（有或无双水平气道正压）无双水平气道正压）急性失代偿性心力急性失代偿性心力衰竭的急性呼吸困衰竭的急性呼吸困难患者短期应用难患者短期应用（数小时）（数小时）吗啡吗啡扩张静脉扩张静脉（降低前（降低前负荷）负荷）应用硝酸甘油应用硝酸甘油后的、不伴有后的、不伴有低血压的容量低血压的容量超负荷，超负荷， 静脉注射静脉注射2-4mg无有效性证据；二无有效性证据；二线用药线用药奈西奈西利肽利肽扩张静脉扩张静脉（降低前（降低前负荷）负荷）不伴有低血压不伴有低血压的容量超负荷的容量超负荷静脉注射静脉注射2ug/kg，然后