“三基”训练检验分册(1-35)

1、医学临床“三基”训练 检验分册第四版基础理论、知识问答（1-35）所谓“三基”1.基础理论2,基本知识3,基本技能医学临床三基训练是医务人员要掌握的基础理论、识基本知和基本技能的书籍，共分为医、护、技三个方面。本书只列出医技分册医学检验概述1.临床检验医学不断进展近年来,我国临床检验医学事业取得飞跃发展,首先在仪器设备和技术方面进展迅速,大量先进的自动化仪器取代或部分取代了一般仪器和手工操作,有些技术和方法涉及最新的尖端学科;检验人员的伦理道德、法制观念、基础理论和业务素质不断提高,又有一些临床医师、检验医师以及大专以上学历的检验人员充实检验队伍,使检验与临床关系更加密切,检验质量和水平可持续

2、地稳步提高更有了保证;检验工作的任务从简单地为临床提供实验信息,进一步积极参加临床的诊断、治疗和预防工作;有的检验科不仅担负一般的实验室检测,还要承担教学、单独或与临床协作承担科研任务;为保证检验质量,检验科全面质量管理日益受到重视和强化。2.努力学习推陈出新先进的自动化仪器已进入实验室,正在逐渐替代部分手工操作,检验人员如何适应这个转变,使实验结果更精确和准确;基础医学的发展及与临床医学的密切结合,要求把有限的实验数据变为高效的诊断信息,更直接地、有效地参与临床疾病的诊治,这些都要求检验工作者不仅要学好专业,还要充实基础和临床知识。华人民共和国卫生部已于1991年发布命令分步淘汰35项临床检

3、验项目,随后又公布了有关替代项目和方法。目前临床实验室检验项目已有上千种,随着基础科学和临床医学的不断发展,推陈出新是必然的规律,除卫生部过去公布的淘汰项目以外,有些其他检验项目和方法在实践中已经或将被淘汰,如尿蛋白半定量的艾氏试管法已被分光光度法取代;卫生部于2000年又发出通知,停止使用出血时间测定项目的Duke法,取代的是模板式刀片法;停止使用凝血时间测定的玻片法和毛细血管法,用活化部分凝血活酶时间(APTT)或全血凝固时间(CT,试管法)测定替代。目前检验项目众多,检验工作者应努力探索,科学论证,寻求对疾病能高效、科学的诊断、监测项目,以取代方法欠妥、高耗低效甚至无效、操作繁杂的检验。

4、 3.严格质量管理和质量控制 为保证检验质量,必须强化质量控制。首先应搞好室内质控,要抓好每一环节质控,保证终末质量。自梅毒、伤寒等血清学检验即康氏试验、华氏反应和肥达反应等应用于临床以来,即强调要作阳性、阴性对照,实际上此即室内质控措施。20世纪60年代初,有的医院自制简易的质控血清,开展了临床化学的室内质量控制;20世纪70年代末、80年代初在全国范围逐步开展了I临床化学、临床微生物学、临床血液学及临床免疫学等检验的室内质控和室间评价,这些科学、适用的质控措施对检查和提高检验质量起着不可估量的作用。卫生部颁布的综合医院分级管理标准中规定,检验科几项质量控制指标为必备的统计指标,可见质量控制

5、工作的重要性;质量控制是一个不断发展、不断更新的过程.随着检验技术和方法的不断改进,质量管理理论不断提高,实践经验不断丰富,对质量控制又将有不同要求和采取不同手段,这也要求检验人员提高质量意识,在日常工作中养成严谨的工作作风,学习适应和执行更新的质控方法,确保各项质控指标高水平和室间质评好成绩,确保检验质量的准确可靠。 4.加强素质训练.提高检验效果 检验工作者除应重视仪器、操作、方法及试剂等实验室自身影响因素外,还应该了解和排除一些客观影响因素,以获得最佳的检验结果。、 (1)某些检验特别是血液常规检验项目,可因某些生理因素影响而产生很大变化。如激动、兴奋、恐惧等均可使血红蛋白暂时升高,白细

6、胞计数在1天内最高值与最低值可相差1倍。 (2)很多药物对检验也会产生影响。已知有上百种药物可影响尿常规检验,如右旋糖酐、放射造影剂可使尿比密增高;非那西丁、阿司匹林、磺胺药以及青霉素、庆大霉素等可使尿蛋白定性试验出现假阳性。 (3)样品质量不高或代表性不强往往可以造成误诊。如作血气分析的血样 品不能有气泡,也不能有凝固;标本溶血对很多试验是不适宜的;多数试验特别是酶学试验要求新鲜样品;作细菌培养时采集样品,如病人已用过某细菌敏感的药物,则培养结果阴性,其临床意义也是有限的。 (4)选择最佳时期采样。由于病原体感染机体后周围血中出现变化的时间不一;各种化学成分各有其代谢规律性以及病理条件下的变

7、化,故应掌握在最佳时期采样。如要找间日疟原虫或三日疟原虫最好是发作后数小时至十余小时采血;心肌梗死做酶学检查,则要求在发病后24小时采样,如肌酸激酶(CK)在这一时间即开始增高。 (5)注意饮食对某些检验结果的影响。由于进餐可使血液中很多化学成分发生变化,临床化学的参考值一般均用空腹血,故抽血化验除某些急症化验外,一般均应空腹.特别是进餐后对血糖和血脂影响更明显。另外摄人高蛋白饮食或高核酸食物,可分别引起血中尿素或尿酸增高;而营养不足可使血中总胆固醇浓度降低;长期饥饿、营养不足可使尿中酮体出现阳性反应。如检查粪便隐血试验应于实验前3天内应禁食动物血、肉、肝脏及含丰富叶绿素食物。因此,有关影响检

8、验结果的客观因素,检验人员必须非常熟悉并能鉴别。 5.临床检验医学的可持续发展 临床检验医学的可持续发展,除检验工作者自身业务需不断充实外,还需基础和临床医学的支持和参与。如对实验项目的开发和研究,除需实验室与临床知识外,还需较好的基础知识,有效地运用高科技手段,以提高实验的灵敏度和特异性。此外,还应经常对各项检验结果价值的评估,对本专业已开展或待开展的实验项目的临床评价,寻求对疾病最直接、最有效、最准确、最合理、最经济的实验项目及其组合,并用于临床的预测、诊断、治疗和监测。这些工作均需临床医师的参与和合作,才能达到更佳效果。 6.医学实验室管理模式及检验质量与国际接轨 医学实验室的检验数据是

9、临床医师对病人做出诊断并进行治疗的依据,直接涉及人的身体健康乃至生命安全。同时,随着我国法律体系的不断完善和人们自我保护意识的增强,对医学实验室检验结果的准确性、科学性和公正性也提出了越来越高的要求。因此,如何向社会和就医者提供准确、科学的检验结果和优质的服务,如何增加就医者对医院的信任,已成为医学实验室和医疗机构急需研究的重要课题,这也是医学实验室可持续发展的基础。 ISOIEC 17025:1999检验和校准实验室能力的通用要求、ISO 15198:2003(E)医学实验室一一质量和能力的专用要求、ISO 1 5 1 90:2003(E)医学实验室安全要求等国际标准的颁发,为医学实验室的质

10、量管理提供了一个科学的方法和依据。中国实验室国家认可委员会(CNAL)为医学实验室向社会证明其能力和公正性提供了有效的途径,目前不少医院实验室已经把加强质量管理和获取实验室国家认可作为管理目标,以适应当前的新形势、新变化和新要求,保证临床检验医学的可持续发展,并将我国医学实验室的管理模式和结果的准确性与国际接轨。5.2基础理论和基本知识问答 1.简述普通生物显微镜的基本结构。 普通生物显微镜的基本结构分光学系统和机械系统两大部分。光学系统由反光镜、光栅(光栏)、聚光器、接物镜、接目镜等部件组成。机械系统由镜座、镜臂、载物台、转换器、镜筒、粗和细聚焦旋钮、载物台移动控制旋钮(推尺)等部件组成。

11、2.试述物镜上常用的一些数字。 物镜上常用一些数字表示其光学性能和使用条件。如”40/0.65中”40”(或”40 X”、”401”)表示放大倍数,”0.65”(或”N.八0.65”或”A 0.65”)表示数值孔径。又如”1600.17”中”160”表示使用该物镜时,显微镜”机械筒长”应为160mm,”0.17”表示使用该物镜时,盖玻片厚度应为0.1 7mm。 有的低倍镜(如”4”)在有无盖玻片的情况下均可使用,所以用”一”代替”0.1 7”。 3.简述物镜所使用的介质及其折射率。 空气(折射率为1)用于干燥系物镜。水(折射率为1.333)用于水浸物镜。香柏油(折射率为1.515)、甘油(折射

12、率为1.405)或液状石蜡(折射率为1.471)等用于油浸系物镜。 4.如何按放大倍数区分物镜? 放大15倍者称为低倍物镜,放大525倍者为中倍物镜,放大2565倍者为高倍物镜,放大90100倍者为油镜。 5.何谓镜口角?它与数值孔径有何关系?镜口角是指从标本射过来的光线,伸展到接物镜下组透镜边缘所成的角,通常以Q表示。 数值孔径(numerical aperture,N.A.)又称为镜口率,其计算公式为: N.A一1l。sin号 试中Tl:介质折射率;Q:镜口角。 N.八是指光线从聚光器经盖片折射后所成光椎底面的孔径数字,为判断物镜或聚光镜能力的重要依据。从上式可知要提高N.A.可采取提高镜

13、口角和介质折射率的办法。采取提高镜口角的办法,即让标本尽量靠近物镜,但无论怎样靠拢物镜,a总不会等于180。,即Q总是180。;当a180。,sin号1;因空气的折射率17=1,故干燥系物镜的N.八总是小于1,通常为0.040.95之间。 采取提高17的办法,即在物镜与标本之间加入折射率较大的介质,如香柏油,此即为什么要使用油镜的道理。 6.简述显微镜的维护o (1)防潮:如室内潮湿,光学镜片容易生霉生雾,机械零件也极易生锈,故应将显微镜置于干燥房间。显微镜箱内应放干燥剂,常用硅胶作干燥剂,并应注意经常检查和更换。 (2)防尘:尘埃微粒可使镜头受损,故使用显微镜后,应罩好罩子。不要将目镜抽出,

14、严防尘埃进入光学系统。 (3)防震:强烈震动可使光学元件移位或使机械零件变形受损,故应放置于平衡、不晃动的工作台上,移动时应轻拿轻放。 (4)防腐蚀:显微镜不能和具有腐蚀性的物品或化学试剂如硫酸、盐酸等放在一起。 . (5)防热:因温度升高IC,铁比玻璃多延伸约3倍,可引起镜片脱胶,故不能将显微镜放在靠近火炉、暖气管和窗口等处,亦应避免在阳光下直晒。冬季将显微镜从寒冷处移到常温房屋时,镜头玻璃及金属表面会产生水滴,以致引起发霉和生锈,应特别注意。 7.试述常用的天平及其用途o (1)普通天平:灵敏度差,根据载重量的不同,感量分为0.1g、0.2g、0.5g和1.Og 4种,适用于一般药物的称量

15、。 (2)分析天平:分摆动天平、双盘空气阻尼天平、双盘电光天平(半机械加码)、双盘全自动电光天平(机械加码)和单盘电光分析天平等。此类天平灵敏度高,感量一般为0.1mg,适用于定量分析。 8.临床检验各项报告如何将惯用单位改为国际单位(SI)制? 一般有下面几种变换方法: (1)凡一价元素(如K+、N+、CI-)原来以mEqI。报告者,改为mmolI。,其值不变。如多价者,即”mEnL价数一mrnolI。”。 (2)除蛋白质(包括血红蛋白)及酶以外,所有临床化学项目,均以”molL”(因数值不一,可用”mmolL或”pmolI。”)报告。其换算方法是: SI制单位一惯用单位换算系数。 惯用单位

16、=SI制单位换算系数。 .换算系数k丽祷毳礓10如葡萄糖相对分子质量为180,则葡萄糖换算系数为: 118010=0.0555. (3)蛋白质类使用”gL,或够mgL”报告方式。 (4)凡使用”者改为”0.”。如白细胞分类中”N60改为”N0.60。其他如蛋白电泳等均改为”0.。 (5)血细胞和体液细胞计数过去报告为llTl3(或弘I。),现改为1升(1 L)中细胞数,分子以10 x表示,如: WIK:5600ITlln3改为5.6109L RBC 520万rl-1pfl3改为5.2102I。 血小板20.5万rlllTl3改为205109L 9.略述血细胞发育过程中的一般变化规律。 一般而言

17、:(1)胞体:由大小(但巨核细胞由小一大,粒系早幼比原粒大)。 (2)胞核:大小:由大一小(巨核细胞胞核由小啼大,成熟红细胞无核)。形状:圆形一(粒细胞)分叶。染色质:细致、疏松一粗糙、紧密。核膜:不显著一显著。核仁:有一无。 (3)细胞质:量:少一多(淋巴细胞例外)。颜色:深蓝一浅蓝或淡红(淋巴细胞、单核细胞颜色不变)。颗粒:无一少一多(红细胞系无颗粒)。 10.试述血液的一般物理性质。 血液是由血细胞和血浆两部分组成的红色粘稠混悬液,血浆约占55,血细胞约占45。血细胞包括红细胞、白细胞和血小板。血浆是一种复杂的胶体溶液,组成非常恒定,其中固体成分占89,水分占9192。固体成分包括各种血

18、浆蛋白、营养成分、无机盐、维生素和代谢终产物等。 血液pH值为7.357.45.相对密度为1.0501.060,相对粘度为45.血浆渗量(渗透压)为300mOmskgH:O,血液离体后数分钟即自行凝固。 11.造血干细胞从何发育而成?有何特征? 骨髓中存在两类干细胞,即造血干细胞和骨髓间质干细胞。造血干细胞由胚胎干细胞发育而来,它是所有血细胞最原始的起源细胞。 造血干细胞有以下一般特征:一是有高度自我更新能力,亦称自我维持。它只进行不对称有丝分裂,一个干细胞分裂为两个子细胞后,有一个子细胞保持干细胞的全部特性不变,因而造血干细胞的数量始终维持在一定水平;二是有多向分化能力,它在体内多种调控因子

19、作用下,可分化形成红细胞、粒细胞、单核细胞、血小板和淋巴细胞等多种细胞的祖细胞。 12.什么是造血干细胞移檀(hcmatopoietic stem cell transplantation.HScr)?有哪几种移植7 . HSCT的基本原理是将正常造血干细胞输入有关病人,替代异常造血干细胞,以重建病人的造血功能和免疫功能。 HSCT可采取骨髓移植(BMT)、外周血干细胞移植、脐血干细胞移植及胎干细胞移植等,发展较快的是外周血干细胞移植。 根据造血干细胞来源不同,又可分为异基因骨髓移植和自体造血干细胞移植。 13.简述枸橼酸钠、草酸盐及肝素的抗凝机制o (1)枸橼酸钠:与血中钙离子形成可溶性螫合

20、物,从而阻止血液凝固。 (2)草酸盐:可与血中钙离子生成草酸钙沉淀,从而阻止血液凝固。 (3)肝素:是一种含硫酸基团的粘多糖,可以加强抗凝血酶(AT)灭活丝氨酸蛋白酶,因而具有阻止凝血酶形成的作用。 14.常用的促凝剂有哪些?简述其促凝原理及应用。 常用促凝剂有如凝血酶、蛇毒、硅石粉和硅碳素等。促凝剂能激活凝血蛋白酶,加速血液凝固。由于能缩短血清分离时间,特别适用于急诊化学检验。 15.什么抗凝剂最适宜于血液常规检验?试简述其原理。 乙二胺四乙酸(EDTA)盐最适宜于血液常规检验。其原理是EDTA盐与血中钙离子结合形成螯合物,从而阻止血液凝固。EDTA盐通常有二钠盐、二钾盐或三钾盐。 16.简

21、述改良牛鲍(Neubauer)型计数盘的结构o 改良牛鲍型计数盘具有两个同样结构的计数室。加血盖片后其高度为0.1ITlln。计数室长宽均为3mm,平分为9个大方格,每个大方格(又平分为16个中方格)长宽均为1mm,故加盖充液后每大方格容积为0.1n-ll-n3。为便于计数,中央大方格又用双线分为25个中方格,每个中方格又再分为16个小方格。通常四角的4个大方格为计数白细胞用,中央大方格内取5个中方格(四角4个及正中一个)为计数红细胞及血小板用。 17.简述骨髓检查的适应证及禁忌证o (1)适应证:诊断造血系统疾病及疗效观察,如白血病诊断及化疗后的观察。协助诊断某些疾病,如缺铁性贫血、溶血性贫

22、血、戈谢病等。诊断原发性或转移性癌肿,如多发性骨髓瘤、肺癌、骨癌的骨髓转移。诊断某些原虫病,如黑热病、疟疾等。提高某些疾病的诊断率,如用骨髓进行细菌培养、干细胞培养及染色体培养等。 (2)禁忌证:对血友病病人禁止作骨髓穿刺。有明显出血倾向的病人及妊娠晚期孕妇应慎重。 18.骨髓检查报告一般应包括哪些内容? (1)取材、涂片和染色情况。 (2)骨髓象所见:包括有核细胞增生情况,粒红比值,粒系、红系各阶段形态及比例,淋巴系和单核系形态及比例、巨核系细胞等量和质的变化及其他异常细胞的情况,巨核细胞总数及血小板情况,以及有无寄生虫,并应注意血涂片情况。 (3)提出诊断意见:根据骨髓象、血片所见并结合临

23、床资料,可报告:正常骨髓象。作出肯定诊断。支持临床诊断。排除性诊断。可疑性诊断。不能提出临床诊断时可简述骨髓象的特点,提出复查或做其他检查的建议。 19.试列举几种常用的细胞化学染色。 常用的细胞化学染色有过氧化物酶染色、苏丹黑B染色、中性粒细胞碱性磷酸酶染色、酸性磷酸酶染色、抗酒石酸酸性磷酸酶染色、糖类染色、酯类染色、铁染色等。 20.简述血液凝固机制。 机体凝血系统由凝血和抗凝血两方面组成,互相制约,处于平衡状态。当组织损伤引起局部血管损伤时,机体首先启动外源性凝血途径,后者激活内源性凝血途径,最终在损伤处形成血凝块,出血停止。 21.写出凝血因子及其同义语。 因子I(纤维蛋白原),因子(

24、凝血酶原),因子(组织因子、TF),因子(钙离子),因子V(前加速素易变因子),因子(前转变素稳定因子),因子(抗血友病因子),因子(血浆凝血活酶),因子X(Stuart-Pro-we2r因子),因子(血浆凝血活酶前质),因子(接触因子或Hamgeman因.子),因子(纤维蛋白稳定因子),因子PK(又称Flether、激肽释放酶原),因子HMWK(又称Fitzgerald,高分子量激肽原)。 22.最常用的血栓与止血筛选试验有哪些要求。包括哪些试验? 筛选试验要求快速、准确、实用,能够覆盖大部分出血原因。常规筛选试验一般有:血小板计数、血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)

25、、纤维蛋白原含量(Fg)测定等。 23.什么是出血时间?简述出血时间的测定方法及临床意义。 将皮肤毛细血管刺破后,血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(bleeding time,BT)。BT的长短主要受血小板数量和功能以及血管壁的通透性和脆性的影响,而血浆凝血因子影响较小。 BT测定,以前用的Duke法,因其虽操作简单,但穿刺深度、宽度难以标准化,且受穿刺部位毛细血管分布及血管收缩程度的影响,致使实验的敏感性很差,已停止使用。Ivy法虽较Duke法敏感,但操作繁琐,皮肤切口大,不仅难以标准化,且创伤性大,影响因素也较多,因而难以推广。若临床怀疑血管异常所致出血性疾病(如血管性血友病、

26、单纯性紫癜、过敏性紫癜等),应使用模板式刀片法(template bleedingtime,IBT)测定出血时间。模板式刀片法参考值为(6.92.1)分钟。 BT延长见于:血小板明湿减少,如原发性或继发性血小板减少性紫癜;血小板功能异常,如血小板无力症和巨大血小扳综合征。严重缺乏血浆某些凝血因子所致疾病,如vWD、DIC。血管异常,如遗传性出血性毛细血管扩张症。药物干扰,如服用阿司匹林、双嘧达莫等。 24.什么是凝血时间?简述其测定方法及临床意义o (1)测定方法:凝血时间(clotting time,CT)测定是将静脉血离体后放人玻璃试管中,观察自采血开始至血液凝固所需的时间。本试验是反映内

27、源凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。以前曾使用的玻片法和毛细管法的敏感性和特异性均差,故已停止使用,并用活化部分凝血活酶时间(APTT)或全血凝固时间(CT,试管法)替代。CT试管法参考值为412分钟,硅管法参考值为1 530分钟。 (2)临床意义:CT延长可见于较显著的因子、因子减少的血友病甲、乙,因子缺乏症,血管性血友病,严重的因子V、因子X、纤维蛋白原及凝血酶原缺乏,原发性或继发性纤溶活力增强,循环血液中抗凝物质增加等。CT缩短可见于血栓前状态、DIC高凝期等,亦见于血栓性疾病如心肌梗死、不稳定心绞痛、肾病综合征及高血糖、高血脂等。 25.什么是活化部分凝血活酶时间(AFFF)?

28、 在受检血浆中加入AVVI试剂(接触因子激活剂和部分凝血酶)和Ca2+后,观察其凝固时间。参考值:男(31.543.5)或(373.3)秒,女(3243)或(37.5士2.8)秒。待测者的测定值较正常对照延长超过10秒以上才有病理意义。AVVI为检查内源性凝血途径是否正常的筛选试验,其长短可反映血浆中内源凝血系统凝血因子(、1I)、共同途径中凝血酶原、纤维蛋白原和因子V、因子X的水平。 26.什么是血浆凝血酶原肘间(PT)? 在抗凝血浆中加入足够量的组织凝血活酶(含组织因子,TF)和适量的CE+,即可满足外源性凝血的全部条件。从加人Ca2+到血浆凝固所需的时间,即血浆凝血酶原时间。PT可反映外

29、源性凝血途径和共同凝血途径凝血因子是否异常的筛选试验。 27.血浆凝血酶原时间参考值如何确定?有何临床意义? 参考值: (1)凝血酶原时间:男性111 3.7秒,女性l l一-14.3秒,男、女平均为1 2+1秒。应测正常对照值,待测标本测定值超过正常对照值3秒以上为异常。 (2)凝血酶原时间比率(prothrombin rate,PTR):即被检血浆的凝血酶原时间正常血浆的凝血酶原时间,参考值为0.821.15(1.oo+0.05)。 (3)国际正常化比值(international normalized ratio,INR):依ISI不同而异。 临床意义: (1)PT延长:见于先天性凝血因

30、子、因子V、因子、因子X减低。后天性凝血因子缺乏,如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等。 、 (2)PT缩短:见于先天性FV增多、血液高凝状态如DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成(DVT)、多发性骨髓瘤等。 (3)INR是监测口服抗凝剂的首选指标,中国人I).INR为2.O,-,3.O为宜。 28.使用全自动血细胞分析仪对血标本有什么要求? (1)静脉采血:全自动血细胞分析仪,从仪器设计上要求使用静脉抗凝血检测。因不同部位皮肤穿刺血的细胞成分和细胞与血浆比例常不一致,与静脉血差别较大。毛细血管采血量少,对自动化仪器而言,不易达到检测要求量,更不便于有疑问时复查

31、。从病人角度,静脉穿刺更可防止因毛细管采血消毒不严带来的交叉感染。从仪器设计上讲静脉抗凝血有利于对仪器的保护。抗凝剂用EDTAK2,每毫升需1.52.2mg。 (2)正确选用抗凝剂:一般而言采用抗EDTAK2抗凝血,在室温下WBC、RBC、PLT可稳定4小时。PLT不要低温储存,Hb可稳定数日。如作镜下白细胞分类,2小时后粒细胞形态即有变化,故应及时推制血片。上述保存时间还需根据各仪器说明书酌定,因各型仪器所用试剂各异。为防止室温下细菌污染和繁殖,建议还是尽快检测为佳。 29.显微镜法校正血液分析仪用什么公式计算? 血细胞计数及分类有两种方法,一种是显微镜目视法,一种是血液自动分析仪法。前者是基础,血细胞分析仪要根据显微镜法准确计数结果进行校正后方能使用。但这种计数应根据统计学研究白细胞计数结果的总变异系数进行分析。总变异系数的公式为:CV+=100z碍4.6z 4.7z式中:神为