慢性肾衰竭的管理

1、2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士1慢性肾衰竭的管理慢性肾衰竭的管理Management of Chronic Renal Failure 夏兆飞 博士中国农业大学动物医学院2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士2腎臟之正常生理學腎臟之正常生理學Normal Physiology of the Kidney2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士3腎臟之正常生理學腎臟之正常生理學Normal Physiology of the Kidney2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士4正常肾结构/ Renal structureApproximately 200,0

2、00 tiny structures (nephrons) in the kidneys eliminate waste products and regulate electrolytes in the body.nephronKidney section2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士5腎臟之正常生理學腎臟之正常生理學Normal Physiology of the Kidney 精密複雜的過濾及廢棄物處理中心: Sophisticated filtration and waste disposal unit: 代謝廢棄物的排除 Excretes waste products

3、 of metabolism 調節體液、電解質及酸-鹼平衡 Regulates fluid, electrolyte, and acid-base balance 賀爾蒙（激素）的製造 Produces hormones2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士6腎衰竭的定義腎衰竭的定義Definition - Renal Failure2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士7腎衰竭的定義腎衰竭的定義Definition - Renal Failure 由於腎臟沒有辦法維持正常的排泄和內分泌等生理調節功能而導至體內氮溶解物的滯留，加上體液、電解質、酸鹼度等的失衡而表現的臨床懲狀。

4、Clinical syndrome that occurs when the kidneys are no longer able to maintain their regulatory, excretory, and endocrine functions, resulting in retention of nitrogenous solutes and derangements of fluid, electrolyte, and acid-base balance.2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士82004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士9 慢性肾衰的发病情况慢性

5、肾衰的发病情况Epidemiology2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士10肾衰与年龄的关系肾衰与年龄的关系051015202530population(%)15Age (yrs)DogCat2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士114%4%4%4%7%7%12%12%47%47%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%EpilepsyLiverKidneyHeart/CardiacCancer癌症心臟病腎病肝病癲癇病2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士125%5%6%6%9%9%23%23%32%32%0%0%5%5%10%10%15

6、%15%20%20%25%25%30%30%35%35%FIPDiabetesHeart/CardiacKidney/UrinaryDiseaseCancer貓傳染性腹膜炎糖尿病心臟病腎病/泌尿道疾病癌症2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士13慢性肾衰病因慢性肾衰病因Variety of causes2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士14慢性慢性肾衰的病因肾衰的病因CRF = loss of functional units of the kidneys 尿结石/urinary calculi 感染因素/infection: leptospirosis, pyelonep

7、hritis 寄生虫/parasitic infestation: babesiosis 中毒/intoxication 免疫紊乱/immunitary disorders 肿瘤/tumours2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士15腎臟病之危險因子腎臟病之危險因子 Kidney Disease Risk Factors老化 Advancing age高血壓 Hypertension 藥物治療 Drug therapy感染症 Infection品種 / 家族 Breed / family2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士16慢性肾衰与猫的品种慢性肾衰与猫的品种Relati

8、onship between CRF and Breeds 易发生慢性肾衰的品种：易发生慢性肾衰的品种： Maine Coon Abyssinian Siamese Russian Blue Burmese Balinese The Maine Coon, Abyssinian, Siamese, Russian Blue, Burmese, and Balinese appear to be more likely to develop CRF than other breeds. 2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士17慢性肾衰的症状慢性肾衰的症状CRF Clinical sig

9、ns2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士182004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士19肾衰的症状/CRF Clinical signs多饮/多尿* PU/PD食欲不振* * Poor Appetite精神沉郁* * Lethargy體重減輕* Weight Loss視網膜的變化 Retinal Changes忽然喪失視力 Sudden Blindness毛色暗淡* Dull Coat2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士20身體檢查身體檢查/Physical Exam嘔吐 / 腹瀉* * Vomiting/diarrhea缺水狀態* Dehydrated囗臭、咀部潰瘍

10、* Halitosis, Mouth Ulcers腎部大小改變 Change in Kidney Size呼吸加深 Increased depth of respiration贫血 Anemia神經性徵兆 Neurological Signs癲癇 Seizures *一般觀察 Common Findings2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士21橡皮下頜骨“Rubber” Jaw2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士22低鉀血症/Hypokalemia2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士23肾衰的症状/CRF Clinical signs临床症状Clinical s

11、igns: low specificity020406080100PolydipsiaWeight lossAnorexiaPolyuriaVomitingLethargy最终最终阶段阶段 Terminal stage (n = 26)尿毒症尿毒症阶段阶段 Uraemic stage (n = 39)猫肾衰的临床症状猫肾衰的临床症状Clinical signs observed in renal deficient cats2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士24发病机制发病机制/Mechanism2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士25腎臟病发病特点Kidney Dise

12、ase 在例行血檢中檢查出以前, 有75% 以上的腎功能早已經喪失了。 At earliest detection by routine blood testing, more than 75% of the kidneys functional capacity is lost.2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士26腎臟病的四個階段腎臟病的四個階段Four Stages of Kidney Disease2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士27肾衰肾衰病理结果病理结果CRF: pathological consequencesPathologic Anatomy ENV

13、N 排毒能力下降排毒能力下降/Lower ability to excrete toxic substances 尿尿浓缩能力下降浓缩能力下降/Lower ability to concentrate urine 激素激素分泌紊乱分泌紊乱/Hormonal disturbances2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士28肾脏排除肾脏排除毒物能力下降（毒物能力下降（1）lower ability to excrete toxic substancesBlood seric concentration 血中氮产物升高 nitrogen by-products 尿素 urea 肌酐 cre

14、atinine. 血磷升高 phosphates 淀粉酶升高 Amy2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士29肾脏排除肾脏排除毒物能力下降（毒物能力下降（2）lower ability to excrete toxic substances 警示症状 Alarming signs for the owner 难闻的气味 bad breath 唾液中尿素 urea in saliva 冷漠、食欲降低 apathy, low appetite 体重下降 weight lossPhoto B. Carriere2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士30尿浓缩尿浓缩能力下降能力下降lo

15、wer ability to concentrate urine 结果 Consequences尿量增加 increased urinary volume尿丢失 urinary loss 蛋白 proteins (the ratio albumine/ globuline drops) 电解质紊乱 HCO3 -, K+ (electrolytic imbalances)2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士31肾脏肾脏丧失浓缩尿的能力（丧失浓缩尿的能力（1）the kidney loses its ability to concentrate urineFunctional tissu

16、e33%1,0001,0101,0201,0301,0401,0501,060Normal (11)CompensatedRFUraemic stage Terminal stageEvolution of urinary specific gravity in cats2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士32 尿浓缩尿浓缩能力下降（能力下降（2）lower ability to concentrate urine 重要症状 Alarming signs for the owner 多饮多尿 Polyuro-polydipsia syndrome 犬明显 mainly obvious

17、 in dogs 消化紊乱 Digestive disturbances 脱水 perturbation of the hydratation status 2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士33激素激素紊乱紊乱/hormonal disturbances促红细胞生成素下降 Erythropoietin synthesis贫血 anemia活性维生素减少 Activation of vitamin D钙代谢紊乱 perturbations of calcium metabolism甲状旁腺分泌增加 Secretion of parathormon骨溶解 bone demineral

18、ization神经问题 nervous troublesphoto : B. Carriere2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士34維生素維生素 D D 代謝圖代謝圖Vitamin D Metabolism2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士35CRF: associated risksAnat Patho ENVN逐渐逐渐发展尿毒症症状发展尿毒症症状Evolution towards uraemic syndrome 消化道症状 digestive signs血管血管紊乱紊乱Vascular disorders高血压hypertension磷磷积聚积聚 Accumula

19、tion of phosphorus 磷在肾积聚 phosphorus deposit in the kidney 钙释放（橡皮鄂） calcium release (rubber jaw disease)2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士36Renal C/F limit the risk of digestive disturbancesWhy? gastro-intestinal disorders are frequently observed in CRF study on 132 renal deficient cats 厌食厌食 anorexia: 80% (ulce

20、ration, stomatitis) 呕吐呕吐 vomiting: 52% 便秘便秘 constipation: 24% 腹泻腹泻 diarrhoea: 3%Lulich 19922004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士37血磷血磷升高的原因升高的原因Why does the phosphorus accumulate in the blood ?肾小球肾小球虑过机能下降虑过机能下降Diminution of the glomerular filtration rate (GFR)肾脏肾脏排除磷减少排除磷减少Diminution of the quantity of phosphoru

21、s excreted by the kidney造成造成血液中的磷增加血液中的磷增加Augmentation of phosphorus in the blood2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士38血磷血磷增加的后果增加的后果Phosphorus accumulation: consequences肾肾排磷能力下降排磷能力下降renal excretion of phosphorus active vit DCa absorption Calcium（Ca）(in the blood) Phosphorus（Pi）parathormon synthesis (PTH)elimin

22、ation of P, Ca bone releasing osteoporosis risk, calcium deposit in kidneys（骨质疏松、肾钙化）aggravation of CRF (glomerular sclerosis)（肾衰恶化）肾衰恶化）2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士39限制磷摄入可以延长患猫生命Phosphorus restriction improves life expectancy0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0188260344536958dayscats surviving0,4 g P / 4

23、00 kcal ( n=29)1,9 g P / 400 kcal (n=21)2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士40限制磷摄入可以延长患犬生命Phosphorus restriction improves life expectancyT04812162024020406080100% of survival (n = 24) months1.4% phosphorus0.4% phosphorus2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士41减缓减缓肾衰的发展肾衰的发展Slowing down evolution of the disease 减少磷的积聚 Limitati

24、on of phosphorus accumulation2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士42腎臟病的診斷腎臟病的診斷Diagnosis of Kidney Disease2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士43腎臟病的診斷Diagnosis of Kidney Disease 1. 病歷 History 2. 身體檢查 Physical Exam 3. 全血細胞數 CBC 4. 血清生化學 Serum Biochemistry 5. 尿液分析 Urinalysis 6. 影像分析 Imaging 7. 其他測試 Other tests2004-12-27中国农业大学

25、夏兆飞 博士44全血細胞數/CBC貧血（非再生性） Anemia (nonregenerative)輕微的白血細胞增多與淋巴細胞減少症 Mild Leukocytosis & Lymphopaenia2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士45血清生化學/Biochemistry尿素氮的增加(10-30mg/dl) Increased BUN (10-30mg/dl)肌酸酐的增加 (0.5-1.6mg/dl) Increased Creatinine(0.5-1.6mg/dl) 高磷酸鹽血症Hyperphosphatemia高或低鉀血症Hypo or Hyperkalemia20

26、04-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士46International Renal Interest Society (IRIS) classificationof stages of renal disease and renal failure in dogs（Plasma creatinine concentration）Stages of canine renal disease and failureIIIIIIIVmol/L440mg/dL 5.02004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士47International Renal Interest Society (IRIS

27、) classificationof stages of renal disease and renal failure in Cats（Plasma creatinine concentration）Stages of feline renal disease and failureIIIIIIIVmol/L440mg/dL 5.02004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士48尿液分析/Diagnostic Tests - Urinalysis尿比重 Specific gravity (USG) 酸鹼度pH 沉積物Sediment蛋白尿Proteinuria細菌尿Bacteruria 血

28、尿Hematuria白細胞尿 Lucosuria 2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士49尿液比重/Urine Specific Gravity尿尿液比重液比重USG犬隻犬隻 Dog貓隻貓隻Cat 正常值Usual1.035-1.0451.055-1.065腎病值Renal Disease1.010-1.0201.015-1.0302004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士50各式手提析光儀Hand Held Refractometers2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士51尿試紙可用來測試Urine Dipstix Measures 胆紅素Bilirubin 血Bl

29、ood 葡萄糖Glucose 酮Ketones白細胞Leukocyte亞硝酸鹽Nitrite酸鹼度pH 蛋白Protein 比重（不準確）Specific gravity (not reliable) 尿素原Urobilinogen 2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士52各類尿試紙各類尿試紙/ /Urine Dipstix 2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士53影像分析/Imaging 光照片光照片 X-rays可用來評估腎臟形狀，大小，位置以及腎結石的存在Evaluate kidney size, shape, and position as well as the

30、presence of nephroliths2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士54正常正常/Normal Appearence腎石腎石/Nephroliths2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士55腎腫瘤/Renal Tumours2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士56影像分析影像分析/Imaging超聲波造影超聲波造影 Ultrasound可用來評估腎臟結構 Evaluate renal architecture2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士57多囊腎病多囊腎病/Polycystic Kidney Disease2004-12-27中国农业

31、大学 夏兆飞 博士58其他診斷化驗Other Diagnostic Tests蛋白 / 肌酸酐比例 對診斷腎衰竭相當有用(1.0)Protein / Creatinine Ratio Very useful to diagnose Renal Insufficiency (1.0)血壓-Blood Pressure 組織活檢- Biopsy 腎小球體濾過率 - 肌酐廓清率 Glomerular Filtration Rate Creatinine Clearance2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士59腎腎臟病的檢查臟病的檢查Screening for Renal Disease2

32、002 Heska Corporation早期早期後期後期比重血液尿素氮尿毒症微量尿蛋白腎單元 損壞的新指標：蛋白尿健全腎單元數量等滲尿腎單元損傷初期2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士60肾衰的治疗肾衰的治疗 Management of Chronic Renal Failure2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士61慢性腎衰竭的初期藥物管理慢性腎衰竭的初期藥物管理Initial Medical Management of Chronic Renal Failure 盡可能去除病因 -Remove the cause, if possible 停止有損害性的藥物-Disc

33、ontinue injurious drugs 治療 尿道炎-Detect and treat UTI (urinary tract infection) 调节電解質和酸碱平衡-Correct electrolyte imbalances 補充血漿量-Expand plasma volume, if contracted 控制高血壓-Control Hypertension2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士62輸液療法輸液療法/IV Fluid Therapy 方法視電解質的平衡狀態而定 Type depends on Electrolyte Balance乳酸复方氯化納或复方氯化

34、納溶液 Lactated Ringers or Ringers 每公斤體重 3.5-5 mmol 亳克分子碳酸氫鹽3.5-5mmol Bicarbonate/kg治療至少24至72小時 Treatment for 24-72 hours at least2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士63利尿利尿/ /Urine Output利尿劑Diuretics呋喃苯胺酸 Frusemide 2-6 mg 毫克 / kg IV 靜脈注射腎血管舒張劑 Renal Vasodilating Agent多巴胺 Dopamine / 羥酪胺 每分鐘 1-2 mg 微克 / km / min IV 靜

35、脈注射2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士64剌激食欲剌激食欲/ /Appetite Stimulation安定 Diazepam 維生素 B Vitamin B2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士65慢性腎衰的醫學管理慢性腎衰的醫學管理 Medical Management of CRF 促促蛋白合成甾類蛋白合成甾類 （類固醇）（類固醇） Anabolic Steroids對貧血和蛋白分解都有益處 Benefit for Anaemia & Protein Catabolism提高精神與飲食欲Improved Demeanour & Appetite200

36、4-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士66胃胃腸腸道藥物道藥物Gastrointestinal Drugs止吐藥 Antiemetics氯普胺，滅吐靈，胃复安 Metoclopramide 每公斤 0.2 - 0.4mg / kg qid 一天四次H2 拮抗劑 H2 Antagonists西米替丁，Cimetidine 每公斤 5 10 mg / kg q 6-8hr 每小時2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士67慢性腎衰的醫學管理慢性腎衰的醫學管理 Medical Management of CRF 用腸內磷結合因子來控制高磷酸鹽血症 Control hyper-phosphat

37、emia with intra-intestinal phosphate binders 氫氧化鋁 Aluminum Hydroxide (Amphogel) 每日經口服用 (30-100mg/kg/day PO) 炭酸鈣 Calcium Carbonate 每日經口服用 (90-150mg/kg/day PO)2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士68慢性腎衰的醫學管理慢性腎衰的醫學管理 Medical Management of CRF 用促紅素去控制貧血情 Administer Erythropoietin to manage anemia - 每星期3次 血細胞比容（HCT）

38、20, treat 3X/week 用合成維生素D去減低甲狀旁腺激素 Synthetic Vitamin D (Calcitrol) to reduce parathyroid hormone 經口服每公斤 1.5-3.5mg/kg PO2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士69血血管收縮素轉換抑制因子管收縮素轉換抑制因子Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors Enalapril 0.5mg/kg PO q24hr Benzapril (Fortekor 5 tab/day/cat)2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士70慢性腎衰竭營

39、養管理的目標慢性腎衰竭營養管理的目標Goals of Nutritional Management in Chronic Renal Failure“飲食管理的目的是透過以下的方法使生命的質與量都獲得最美好的延伸“.the goals of dietary management are to maximize the quality and quantity of life by確保適當的能量攝取確保適當的能量攝取, , ensuring adequate intake of energy, 抑制尿毒症的發展及抑制尿毒症的發展及 limiting the extent of uremia an

40、d 延緩腎臟疾病的進行延緩腎臟疾病的進行.” slowing the rate of progression of renal disease.”Ettinger, Feldman, Textbook of Veterinary Internal Medicine, Volume 2, 20002004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士71慢性腎衰的飲食管理慢性腎衰的飲食管理 Dietary Management of CRF如需要的話 : 從代謝方面調理缺乏食慾的問題， 始動尿毒性胃炎治療，建議導管餵食2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士72慢性腎衰竭之營養管理慢性腎衰竭之營養

41、管理Nutritional Management of Chronic Renal Failure以控制食物中的 磷磷 含量來延緩腎臟病及控制 高磷血症 Slow progression of kidney disease and control hyperphosphatemia by dietary phosphorous restriction增加食物中的 緩衝物質緩衝物質 幫助預防代謝性酸血症 Help avoid metabolic acidosis with increased dietary buffering capacity 限制食物中的 鈉鈉 幫助控制高血壓 Help control hypertension with dietary sodium restriction 控制食物中的 蛋白質蛋白質 Control dietary protein 高品質 High quality2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士73 Renal Canine & Feline2004-12-27中国农业大学 夏兆飞 博士74RENAL(dog)RENAL(cat)200