胰岛素与糖尿病()

1、胰岛素与糖尿病胰岛素与糖尿病在胰岛中：在胰岛中：分泌分泌胰岛素胰岛素（insulininsulin）的）的b b细胞占胰岛细胞细胞占胰岛细胞总数的总数的60%-70%60%-70%；分泌分泌胰高糖素胰高糖素（glucagonglucagon）的）的a a细胞占细胞占25%25%；分泌分泌生长抑素生长抑素（somatostatinsomatostatin，ssss）d d细胞约细胞约占占10%10%；还有少量还有少量f f细胞，分泌细胞，分泌胰多肽胰多肽（pancreatic pancreatic polypeptidepolypeptide，pppp）。）。胰岛素的的生物效应调节代谢调节代谢

2、降低血糖降低血糖 抑制脂肪组织的动员抑制脂肪组织的动员 促进蛋白质的合成与代谢促进蛋白质的合成与代谢 促进生长的基础激素之一促进生长的基础激素之一调节细胞的生长、增殖，抑制细胞凋亡调节细胞的生长、增殖，抑制细胞凋亡注射胰岛素制剂 根据来源不同根据来源不同动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物动物胰岛素动物胰岛素 主要是猪胰岛素。长期使用动物胰岛素会主要是猪胰岛素。长期使用动物胰岛素会出现胰岛素抵抗、过敏、注射部位出现脂出现胰岛素抵抗、过敏、注射部位出现脂肪肥大或萎缩，低血糖反应等不良反应。肪肥大或萎缩，低血糖反应等不良反应。（原因：原因：由于动物胰岛素与人胰岛素结构不由于

3、动物胰岛素与人胰岛素结构不同导致免疫原性增高以及动物胰岛素纯度同导致免疫原性增高以及动物胰岛素纯度低、杂质含量较高造成。）低、杂质含量较高造成。）人胰岛素人胰岛素 商业化生产的商业化生产的人胰岛素人胰岛素与人体自身分泌的与人体自身分泌的胰岛素结构完全相同，并且纯度高，杂质胰岛素结构完全相同，并且纯度高，杂质含量少，降糖效果明显优于动物胰岛素，含量少，降糖效果明显优于动物胰岛素，而且不良反应少，胰岛素剂量也相应减少而且不良反应少，胰岛素剂量也相应减少。胰岛素类似物胰岛素类似物 是可模拟正常胰岛素的分泌，同时在结构上与胰岛是可模拟正常胰岛素的分泌，同时在结构上与胰岛素也相似的物质。素也相似的物质。

4、20世纪世纪90年代末，人类在对胰岛年代末，人类在对胰岛素肽链进行修饰均有可能改变胰岛素的理化和生物素肽链进行修饰均有可能改变胰岛素的理化和生物学特征，从而能研制出较传统人胰岛素更适合人体学特征，从而能研制出较传统人胰岛素更适合人体生理需要的胰岛素类似物（生理需要的胰岛素类似物（insulinsimilitude） 胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。常见有危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。常见有门门冬胰岛素、赖脯胰岛

5、素、甘精胰岛素、地特胰岛素冬胰岛素、赖脯胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素。根据胰岛素起效时间及作用时间分类根据胰岛素起效时间及作用时间分类速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 常规（短效）胰岛素常规（短效）胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物） 根据胰岛素起效时间及作用时间分类根据胰岛素起效时间及作用时间分类速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 常规（短效）胰岛素常规（短效）胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素

6、（包括预混胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物） 诺和锐（门冬胰岛素）、优泌乐（赖脯诺和锐（门冬胰岛素）、优泌乐（赖脯胰岛素）胰岛素）皮下注射后皮下注射后1015min起效，起效，40min左左右达到峰值，作用时间持续右达到峰值，作用时间持续34h根据胰岛素起效时间及作用时间分类根据胰岛素起效时间及作用时间分类速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 常规（短效）胰岛素常规（短效）胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物） 诺和灵诺和灵r、优泌林、优泌林r、甘舒霖、甘舒霖

7、r、（猪）、（猪）常规胰岛素常规胰岛素皮下注射后皮下注射后30min起效，起效，90min左右达左右达到峰值，作用时间持续到峰值，作用时间持续46h根据胰岛素起效时间及作用时间分类根据胰岛素起效时间及作用时间分类速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 常规（短效）胰岛素常规（短效）胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物） 诺和灵诺和灵n、优泌林、优泌林n、甘舒霖、甘舒霖n、(猪猪)精蛋白锌精蛋白锌胰岛素胰岛素皮下注射后皮下注射后1.5h起效，最大作用时间起效，最大作用时间412

8、h，作用时间持续作用时间持续24h根据胰岛素起效时间及作用时间分类根据胰岛素起效时间及作用时间分类速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 常规（短效）胰岛素常规（短效）胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物） 来得时（甘精胰岛来得时（甘精胰岛素）、诺和平（地素）、诺和平（地特胰岛素）特胰岛素）降糖作用持续降糖作用持续24h，无明显的峰值，能无明显的峰值，能更好得模拟正常状更好得模拟正常状态下的基础胰岛素态下的基础胰岛素分泌分泌根据胰岛素起效时间及作用时间分类根据胰岛素起效时间及

9、作用时间分类速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 常规（短效）胰岛素常规（短效）胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物） 预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物） 诺和锐诺和锐30（30%门冬胰岛门冬胰岛素素+70%精蛋白结晶门冬胰精蛋白结晶门冬胰岛素）、诺和灵岛素）、诺和灵30r（30%短效短效+70%中效）、中效）、优泌乐优泌乐25（25%赖脯赖脯+75%精蛋白锌赖脯胰岛精蛋白锌赖脯胰岛素）、优泌林素）、优泌林70/30（30%短效短效+70%中效）中效）胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症糖尿病糖尿病糖尿病合并

10、严重急性并发症，如酮症酸中毒、乳酸性酸中糖尿病合并严重急性并发症，如酮症酸中毒、乳酸性酸中 毒伴高血糖时、各种急性重症感染毒伴高血糖时、各种急性重症感染糖尿病在手术或应激状态时糖尿病在手术或应激状态时糖尿病口服降糖药有禁忌症糖尿病口服降糖药有禁忌症2型糖尿病经饮食及口服降糖药血糖未达标型糖尿病经饮食及口服降糖药血糖未达标妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标全胰切除或坏死性胰腺炎导致胰岛素水平绝对缺乏引起的全胰切除或坏死性胰腺炎导致胰岛素水平绝对缺乏引起的继发性糖尿病继发性糖尿病胰岛素治疗的使用方法胰岛素治疗的使用方法胰岛素的补充治疗胰岛素的补充治疗胰岛素的替代治疗胰岛素

11、的替代治疗胰岛素的补充治疗胰岛素的补充治疗p睡前加中效或长效胰岛素注射联合口服降睡前加中效或长效胰岛素注射联合口服降糖药，对糖药，对t2dm患者睡前加中效或长效胰岛患者睡前加中效或长效胰岛素控制好空腹血糖，白天口服降糖药的效素控制好空腹血糖，白天口服降糖药的效果明显改善，从而改善全天的血糖控制。果明显改善，从而改善全天的血糖控制。p使用方法：使用方法：继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物晚上晚上10点后联合使用中效或长效胰岛素点后联合使用中效或长效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.2u/kg体重体重密切监测血糖，根据空腹血糖调整睡前胰密切监测血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素剂量岛素剂量每次调整

12、量在每次调整量在24u胰岛素代替治疗胰岛素代替治疗p 一日一日2次注射次注射早餐前和晚餐前早餐前和晚餐前2次预混胰岛素或自混短效胰岛素次预混胰岛素或自混短效胰岛素+中长效中长效胰岛素。（一般用胰岛素。（一般用30r，早餐前剂量占全日剂量的，早餐前剂量占全日剂量的2/3左左右，晚餐前剂量约右，晚餐前剂量约1/3左右，均为餐前左右，均为餐前30min注射）注射）优点：操作简单，患者依从性好；可以控制早餐及晚餐后优点：操作简单，患者依从性好；可以控制早餐及晚餐后血糖，晚餐前中长效胰岛素也可以控制空腹血糖。血糖，晚餐前中长效胰岛素也可以控制空腹血糖。不足：极易造成下餐前低血糖，很难把午餐后血糖控制满不

13、足：极易造成下餐前低血糖，很难把午餐后血糖控制满意。意。regular（常规短效胰岛素）（常规短效胰岛素）nph（中效胰岛素）（中效胰岛素）bslhs胰岛素的作用胰岛素的作用b胰岛素代替治疗胰岛素代替治疗p一日一日3次注射次注射胰岛素起始剂量为胰岛素起始剂量为0.5u/(kgd)（门冬胰岛素（门冬胰岛素30），三餐前及时皮下注射，全天胰岛素剂量按早：，三餐前及时皮下注射，全天胰岛素剂量按早：中：晚约为：中：晚约为：2/5:1/5:2/5分配。分配。与预混人胰岛素相比，门冬胰岛素与预混人胰岛素相比，门冬胰岛素30其速效部分其速效部分起效更快，峰值更高，从而更好地控制餐后血糖起效更快，峰值更高，从

14、而更好地控制餐后血糖，同时速效部分又能迅速回落，与中效部分的叠，同时速效部分又能迅速回落，与中效部分的叠加更少，显著降低了低血糖发生。加更少，显著降低了低血糖发生。 可作为一种简单的胰岛素强化治疗方案。可作为一种简单的胰岛素强化治疗方案。胰岛素代替治疗胰岛素代替治疗p 一日一日4次注射次注射三餐前分别注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物，睡前注三餐前分别注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物，睡前注射中长效胰岛素。射中长效胰岛素。较保守的开始治疗剂量可定为早、中、晚餐前各较保守的开始治疗剂量可定为早、中、晚餐前各46u，睡前注射睡前注射810u，然后根据餐前和睡前血糖的水平分别，然后根据餐前和睡前血糖的

15、水平分别增减睡前和三餐前的胰岛素用量，根据血糖水平每次增减增减睡前和三餐前的胰岛素用量，根据血糖水平每次增减的剂量为的剂量为14单位，直到血糖达标。单位，直到血糖达标。 能更好的模拟生理性胰岛素分泌模式，易于调整每次的胰能更好的模拟生理性胰岛素分泌模式，易于调整每次的胰岛素剂量，从而获得更好的血糖控制。岛素剂量，从而获得更好的血糖控制。是目前临床上胰岛素强化治疗最常用的方案之一。是目前临床上胰岛素强化治疗最常用的方案之一。glargineordetemirlispro lispro lisproaspart aspart aspartorororp胰岛素泵 胰岛素泵是控制血糖的最佳手段，也是实

16、胰岛素泵是控制血糖的最佳手段，也是实施胰岛素强化疗法的非常重要的手段施胰岛素强化疗法的非常重要的手段 胰岛素的给药方式更符合生理状态胰岛素的给药方式更符合生理状态 糖尿病日常生活更接近正常化糖尿病日常生活更接近正常化 糖尿病人使用胰岛素制剂更单一化，注射糖尿病人使用胰岛素制剂更单一化，注射部位更恒定，使吸收差异减少，胰岛素用部位更恒定，使吸收差异减少，胰岛素用量减少，血糖波动减少量减少，血糖波动减少 灵活的给药方式利于控制黎明现象灵活的给药方式利于控制黎明现象 是孕前和怀孕期的最佳选择是孕前和怀孕期的最佳选择健康人全天胰岛素分泌模式进餐时，胰岛素分泌量增加进餐时，胰岛素分泌量增加两餐之间，胰岛

17、素分泌水平较低两餐之间，胰岛素分泌水平较低体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低胰岛素需求量最低胰岛素需求量最低胰岛素需求量最高胰岛素需求量最高胰岛素需求量较低胰岛素需求量较低胰岛素需求量较高胰岛素需求量较高22:0022:002:006:0012:0018:00黎明现象黎明现象黄昏现象黄昏现象胰岛素代替治疗胰岛素代替治疗p 胰岛素泵治疗（胰岛素泵治疗（csii）每日胰岛素总量每日胰岛素总量 根据体重计算（尚未使用胰岛素）根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量体重一日总量体重0.440.80.440.8 根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）根据用泵前的用量计算

18、（血糖控制尚可） 一日总量用泵前胰岛素用量一日总量用泵前胰岛素用量(75%-80%)(75%-80%) 每日基础量每日基础量 根据胰岛素总量计算根据胰岛素总量计算起始基础量一日总量起始基础量一日总量5050 总餐前大剂量一日总量总餐前大剂量一日总量5050分配：分配：方法：再根据每餐的进餐量进行分配，方法：再根据每餐的进餐量进行分配， 早餐前大剂量：一日总量的早餐前大剂量：一日总量的1/31/3 中餐前大剂量：一日总量的中餐前大剂量：一日总量的1/31/3 晚餐前大剂量：一日总量的晚餐前大剂量：一日总量的1/31/3大剂量如何调整设定大剂量如何调整设定餐前血糖餐前血糖 餐后餐后2h血糖血糖在在

19、3mmol/l以内：不需要调整以内：不需要调整升高升高 3mmol/l：增加餐前大剂量：增加餐前大剂量降低降低 3mmol/l：减少餐前大剂量：减少餐前大剂量每次调整每次调整12u如何调整基础率如何调整基础率早餐后早餐后2h血糖血糖 午餐前血糖午餐前血糖午餐后午餐后2h血糖血糖 晚餐前血糖晚餐前血糖晚餐后晚餐后2h血糖血糖 睡前血糖睡前血糖3am血糖血糖 早餐前血糖早餐前血糖血糖变化值血糖变化值2mmol/l，调整该，调整该段基础率调整基础率的原则：调整基础率的原则： 基础率的调整应提前基础率的调整应提前2-4h开始开始 如：晚餐前血糖较午餐后如：晚餐前血糖较午餐后2h血糖升高血糖升高2mmo

20、l/l，应从晚餐前，应从晚餐前2h开始增加基础量开始增加基础量 每次调整基础率应以每次调整基础率应以0.1-0.2u/h的幅度变化的幅度变化举例：举例：0:00 3:00 7:007mmol/l 4.5mmol/l 6.8mmol/l如何调整？如何调整？0:00-3:00 -0.1u/h3:00-7:00 +0.1u/h短期用胰岛素泵换成胰岛素笔短期用胰岛素泵换成胰岛素笔换成一日四次方案换成一日四次方案“三短一长三短一长”早餐前：泵早餐前量早餐前：泵早餐前量+7am-12am基础量基础量午餐前：泵午餐前量午餐前：泵午餐前量+12am-5pm基础量基础量晚餐前：泵晚餐前量晚餐前：泵晚餐前量+5pm-10pm基础量基础量睡前：睡前： 10pm-7am基础量基础量短期用胰岛素泵换成胰岛素笔短期用胰岛素泵换成胰岛素笔换成一日两次方案换成一日两次方案早餐前：泵的早餐前量早餐前：泵的早餐前量+7am-5p