项目3 保险原则4.4

1、 理赔就是理赔就是“有有理由的赔付理由的赔付”.与理赔联系密切的与理赔联系密切的保险法律条例保险法律条例案例导入案例导入案例中国太平洋人寿保险股份有限公司中国太平洋人寿保险股份有限公司 第一节第一节 最大诚信原则最大诚信原则 第二节第二节 保险利益原则保险利益原则 第三节第三节 损失补偿原则损失补偿原则 第四节第四节 近因原则近因原则最大诚信原则：最大诚信原则的含义；规定最大诚信原则的原因；最大诚信原则的内容；违反最大诚信原则的表现形式及法律后果保险利益原则：保险利益原则及其确立条件；保险利益原则及其对保险经营的意义；保险利益原则在保险实务中的应用损失补偿原则：损失补偿原则及其意义；影响补偿的

2、因素；损失补偿原则的派生原则；损失补偿原则的例外情况近因原则：近因及近因原则；近因原则的应用一、最大诚信原则的含义一、最大诚信原则的含义保险法保险法第五条：第五条：保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。用原则。“最大诚信最大诚信”：当事人真诚向对方充分、准确地告知：当事人真诚向对方充分、准确地告知有关保险的所有重要事实，不允许存在任何虚伪、欺有关保险的所有重要事实，不允许存在任何虚伪、欺骗、隐瞒行为。（贯彻于骗、隐瞒行为。（贯彻于“合同订立时、有效期间及合同订立时、有效期间及履行过程中）履行过程中）（一）保险经营中信息的不对称性（一

3、）保险经营中信息的不对称性（二）保险合同的附和性与射幸性（二）保险合同的附和性与射幸性二、规定最大诚信原则的原因二、规定最大诚信原则的原因（一）告知（一）告知（“披露披露”、“陈述陈述”） 1 1、告知的含义、告知的含义 投保人与保险人应当履行义务投保人与保险人应当履行义务 实质性重要事实实质性重要事实 2 2、告知的内容、告知的内容 投保人（投保人（5 5方面方面“通知通知”） 保险人（明确说明保险责任与免责条款）保险人（明确说明保险责任与免责条款） 3 3、告知的形式、告知的形式三、最大诚信原则的内容三、最大诚信原则的内容保险人保险人投保人投保人无限告知（国际）无限告知（国际）询问回答告知

4、（国内）询问回答告知（国内）明确列明（国际）明确列明（国际）明确列明并明确说明明确列明并明确说明 （国内）（国内）（二）保证（二）保证1 1、保证的含义（、保证的含义（P87P87） 保证义务是约束投保人和被保人保证义务是约束投保人和被保人2 2、保证的形式、保证的形式明示明示保证保证 （订（订 明）明）默示默示保证保证 （约定俗成）（约定俗成）确认确认保证保证（过去、现在）（过去、现在）承诺承诺保证保证（现在、未来）（现在、未来）保证保证适航保证适航保证不改变航道保证不改变航道保证航行合法保证航行合法保证效效力力相相同同（三）禁止反言（三）禁止反言1 1、弃权（、弃权（2 2要件）要件）（1

5、 1）保险人有弃权的意思表示）保险人有弃权的意思表示（2 2）保险人必须知道有权利存在）保险人必须知道有权利存在2 2、禁止反言（、禁止反言（“禁止抗辩禁止抗辩”）（1 1）无论保险人还是投保人，如果弃权，均不得重新）无论保险人还是投保人，如果弃权，均不得重新主张，实践中主要约束保险人主张，实践中主要约束保险人（2 2）代理人的弃权行为，保险人需为此承担责任）代理人的弃权行为，保险人需为此承担责任（一）违反最大诚信原则的表现形式（一）违反最大诚信原则的表现形式 1 1、故意、故意 2 2、过失、过失（二）违反最大诚信原则的法律后果（二）违反最大诚信原则的法律后果 1 1、违反告知的法律后果、违

6、反告知的法律后果( (保险法保险法第十六条第十六条) ) 投保人（投保人（7 7种）种） 保险人（保险人（2 2种）种） 2 2、违反保证的法律后果、违反保证的法律后果 破坏保证，部分拒赔破坏保证，部分拒赔 （1 1）保险人拒赔（）保险人拒赔（2 2）保险人解除合同）保险人解除合同四、违反最大诚信原则的表现及其法律后果四、违反最大诚信原则的表现及其法律后果-投保人投保人（二）违反最大诚信原则的法律后果（二）违反最大诚信原则的法律后果-投保人投保人 故意（1）保险人拒赔（）保险人拒赔（2）保险人解）保险人解除合同除合同(3)不退还保险费不退还保险费 过失过失（1）保险人拒赔（）保险人拒赔（2）保

7、险人解）保险人解除合同除合同(3) 退还保险费退还保险费投保人如实告知义务对合同的影响投保人如实告知义务对合同的影响保险法保险法第第1616条条 : :“订立保险合同，保险人应当向订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。应当如实告知。 投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费

8、率的，保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。保险人有权解除保险合同。视频：视频：蹊跷的死亡保单蹊跷的死亡保单 投保人如实告知义务对合同的影响投保人如实告知义务对合同的影响投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因过失未履行如实告知义务，对保投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除

9、前发生的保险事故，不承担赔偿或者合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。给付保险金的责任，但可以退还保险费。”违反如实告知义务的后果违反如实告知义务的后果1 1、并不产生人身保险合同无效的后果，仅、并不产生人身保险合同无效的后果，仅导致保险人取得解除人身保险合同的权导致保险人取得解除人身保险合同的权利利解约权。解约权。2 2、对于投保人故意没有履行如实告知义务，、对于投保人故意没有履行如实告知义务，没有区分是没有区分是“重要事项或称实质性事实重要事项或称实质性事实”和和“非重要事项非重要事项”，一律作为被保险人免，一律作为被保险人免于承担保险责任的事由，加重

10、了故意隐瞒于承担保险责任的事由，加重了故意隐瞒的惩戒性。的惩戒性。违反如实告知义务的后果违反如实告知义务的后果3 3、投保人过失不履行如实告知义务，其未告、投保人过失不履行如实告知义务，其未告知的事项足以影响保险人决定是否同意承知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人在保险事故保或者提高保险费率，保险人在保险事故发生前没有解除合同，在保险事故发生后发生前没有解除合同，在保险事故发生后也有权解除保险合同。未告知的事项对保也有权解除保险合同。未告知的事项对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担保险合同解除

11、前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。保险费。违反如实告知义务的后果违反如实告知义务的后果4 4、退还保险费仅适用于投保人过失不履行如、退还保险费仅适用于投保人过失不履行如实告知义务，保险人解除合同的情况。投实告知义务，保险人解除合同的情况。投保人不能以自己过失未履行如实告知义务保人不能以自己过失未履行如实告知义务为由要求解除合同并退还保险费。投保人为由要求解除合同并退还保险费。投保人要求解除合同，只能适用要求解除合同，只能适用保险法保险法第六第六十八条，应扣除手续费后退还保险费。十八条，应扣除手续费后退还保险费。违反如实告知义

12、务的后果违反如实告知义务的后果5 5、过失未告知的事项对保险事故的发生没有、过失未告知的事项对保险事故的发生没有影响或者有影响但不是严重的影响，保险影响或者有影响但不是严重的影响，保险人对合同解除前发生的保险事故应承担责人对合同解除前发生的保险事故应承担责任。但不是全部责任，而应按实缴保费与任。但不是全部责任，而应按实缴保费与应缴保费比例赔付。应缴保费比例赔付。违反如实告知义务的后果违反如实告知义务的后果保险法16条解读（1） 情景1： 假如保险公司在2002年5月2日知道李某未做到如实告知，到6月3日前保险公司都没有解除保险合同，请问保险公司赔不赔？ 情景2： 假如李某在2003年5月住院，

13、请问保险公司赔不赔？ 具体分析请看保险法第16条第二节第二节 保险利益原则保险利益原则一、保险利益及其确立条件一、保险利益及其确立条件二、保险利益原则及其对保险经营的意义二、保险利益原则及其对保险经营的意义三、保险利益原则在保险实务中的应用三、保险利益原则在保险实务中的应用一、保险利益及其确立条件一、保险利益及其确立条件（一）保险利益的定义（一）保险利益的定义 指投保人对保险标的所具有指投保人对保险标的所具有 法律上承认的利益法律上承认的利益 保险法保险法1212条、条、3131条条（二）保险利益的确立条件（二）保险利益的确立条件 1 1、合法利益、合法利益 2 2、确定利益、确定利益 3 3

14、、经济利益、经济利益案案 例例 分分 析析保险利益案例 外地游客来上海旅游，在游览完东方明珠电视塔后，出于爱护国家财产的动机，自愿交付保险费为电视塔投保，问保险公司是否予以承保？（一）保险利益原的含义（一）保险利益原的含义 在签订并履行保险合同的过程中，在签订并履行保险合同的过程中， 投保人对保险标的必须具有保险利益投保人对保险标的必须具有保险利益（二）保险利益原则对保险经营的意义（二）保险利益原则对保险经营的意义 1 1、从根本上划清保险与赌博的界限、从根本上划清保险与赌博的界限 2 2、防止道德风险的发生、防止道德风险的发生 3 3、界定保险人承担赔偿或给付责任、界定保险人承担赔偿或给付责

15、任 的最高限额的最高限额二、保险利益原则及其二、保险利益原则及其 对保险经营的意义对保险经营的意义三、三、 保险利益原则在保险利益原则在 保险实务中的应用保险实务中的应用（一）保险利益原则在财产保险中应用（一）保险利益原则在财产保险中应用1 1、财产利益的保险利益的确定（、财产利益的保险利益的确定（8 8人）人）2 2、财产保险的保险利益时效、财产保险的保险利益时效( (保险法第保险法第4848条）条）（一般从订立至损失发生时，海运险除外）（一般从订立至损失发生时，海运险除外）3 3、财产保险的保险利益变动、财产保险的保险利益变动（二）保险利益原则在人身保险中的应用（二）保险利益原则在人身保险

16、中的应用1 1、人身保险的保险利益的确立、人身保险的保险利益的确立（自己、血缘、法律、经济）（自己、血缘、法律、经济）2 2、人身保险的保险利益时效、人身保险的保险利益时效（只要求在订立时存在）（只要求在订立时存在）3 3、人身保险的保险利益变动、人身保险的保险利益变动（三）保险利益原则在责任保险中的应用（三）保险利益原则在责任保险中的应用（四）信用保险的保险利益确定（四）信用保险的保险利益确定第三节第三节 损失补偿原则损失补偿原则案例导入 刘某为自己投保了医疗费用报销保险，由于生病住院花去医疗费用5000元，刘某在社会医疗保险和其他报销机构已经报销了2600元，随后刘某又向保险公司申请报销全

17、部的医疗费用5000元请问：保险公司赔付多少给刘某？案例分析 保险损失补偿原则 这条原则包含两层含义： 一是补偿以保险责任范围内损失的发生为前提 二是补偿以被保险人的实际损失为限。一、损失补偿原则及其意义一、损失补偿原则及其意义（一）损失补偿原则的含义（一）损失补偿原则的含义 1 1、有损失，有补偿；、有损失，有补偿； （质）（质） 2 2、损失多少，补偿多少（量）、损失多少，补偿多少（量）（二）坚持损失补偿原则的意义（二）坚持损失补偿原则的意义1 1、有利于实现保险的基本职能、有利于实现保险的基本职能2 2、有利于防止被保人不当得利，、有利于防止被保人不当得利， 减少道德风险减少道德风险（一

18、）实际损失（一）实际损失（二）保险金额（二）保险金额（三）保险利益（三）保险利益（四）赔偿方法（四）赔偿方法 1 1、限额责任赔偿方法、限额责任赔偿方法 2 2、免赔额（率）赔偿方法、免赔额（率）赔偿方法二、影响保险补偿的因素二、影响保险补偿的因素一辆汽车投保时按市价确定保险金额为9万元，发生保险事故时的市场价为7万元，保险人只赔偿7万元。、以实际损失为限。、以实际损失为限。（一）实际损失（一）实际损失某一房屋投保时按市场价值确立保险金额为20万元，发生保险事故全损，全损时的市场价为25万元，被保险人的实际损失虽然为25万元，但保险人只能按保险金额20万元赔偿。 2 2、以保险金、以保险金 额

19、为限额为限（二）保险金额（二）保险金额。 某企业以价值200万元的厂房作抵押贷款150万元，发生保险事故厂房全损，保险人给银行的最高赔偿金额只能是150万元 。若贷款已经收回，则以银行投保 的保险合同无效，银行无权索赔。、以被保险人对保险标的具有的保险利益为限、以被保险人对保险标的具有的保险利益为限（三）保险利益（三）保险利益三、损失补偿原则的派生原则三、损失补偿原则的派生原则（一）保险代位原则（一）保险代位原则（二）损失分摊原则（二）损失分摊原则（一）保险代位原则（一）保险代位原则保险代位求偿原则的内容保险代位求偿原则的内容（1 1）代位求偿权（）代位求偿权（“代位追偿权代位追偿权”） 前提

20、条件前提条件 对双方要求对双方要求 行使对象行使对象 行使范围行使范围（2 2）物上代位权）物上代位权 委付委付 所有权代位所有权代位保险法第保险法第60-66条条案例：被保险人违反物上代位原则案 个体运输专业户张某将其私有东风牌汽车个体运输专业户张某将其私有东风牌汽车向某保险公司足额投保了车辆损失险，保险金向某保险公司足额投保了车辆损失险，保险金额额10万元，以及第三者责任险，保险金额为万元，以及第三者责任险，保险金额为4万元。保险期为万元。保险期为1年。年。 在保险期限内的某一天，该车在外出办事在保险期限内的某一天，该车在外出办事途中坠入悬崖下一条湍急的河流中，该车驾驶途中坠入悬崖下一条湍

21、急的河流中，该车驾驶员有合格驾驶照，系张某堂兄，随车遇难。事员有合格驾驶照，系张某堂兄，随车遇难。事故发生后，张某向保险公司报案索赔。该保险故发生后，张某向保险公司报案索赔。该保险公司经过现场查勘，认为地形险要，无法打捞，公司经过现场查勘，认为地形险要，无法打捞，按推定全损处理，当即赔付张某人民币按推定全损处理，当即赔付张某人民币10万元万元;同时声明，车内尸体及善后工作保险公司不负同时声明，车内尸体及善后工作保险公司不负责任，由车主自理。责任，由车主自理。 后来，为了打捞堂兄尸体，张某与王后来，为了打捞堂兄尸体，张某与王某达成一协议，双方约定某达成一协议，双方约定:由王某负责打捞由王某负责打

22、捞汽车，车内尸体及死者身上采购货物的汽车，车内尸体及死者身上采购货物的2800元现金归张某，残车归王某，王某向元现金归张某，残车归王某，王某向张某支付张某支付4000元。残车终于被打捞起来，元。残车终于被打捞起来，张某和壬某均按约行事。保险公司知悉后，张某和壬某均按约行事。保险公司知悉后，认为张某未经保险公司允许擅自处理实际认为张某未经保险公司允许擅自处理实际所有权已转让的残车是违法的。双方争执所有权已转让的残车是违法的。双方争执不果而诉讼。试分析后得出结论。不果而诉讼。试分析后得出结论。案例：被保险人违反物上代位原则案（续）（二）损失分摊原则（二）损失分摊原则损失分摊的方法损失分摊的方法（1

23、 1）比例责任制）比例责任制（2 2）限额责任制）限额责任制（3 3）顺序责任制）顺序责任制 我国一般采用我国一般采用比例责任制比例责任制的分摊方法的分摊方法比例责任分摊方式比例责任分摊方式人保人保2万万+平安平安8万万+太保太保10万万=20万万5万万人保人保：=2万万20万万 5万万 = 0.5万万平安：平安：=8万万20万万 5万万 = 2万万太保：太保：=10万万20万万 5万万 = 2.5万万赔赔 款款:损损 失失：保保 额额：限额责任分摊方式限额责任分摊方式保保 额：额：人保人保2万万平安平安8万万太保太保10万万5万万人保：人保：=2万万12万万 5万万 = 万万平安：平安：=5

24、万万12万万 5万万 = 万万太保：太保：=5万万12万万 5万万 = 万万赔赔 款：款：独立赔偿限额：独立赔偿限额：人保人保2万万+平安平安5万万+太保太保5万万=12万万损损 失：失：10 1225122512顺序责任分摊方式顺序责任分摊方式保保 额：额：人保人保2万万平安平安8万万太保太保10万万5万万赔赔 款：款：人保：人保：2万万平安：平安：3万万太保：太保：0万万看看谁幸运！看看谁幸运！损损 失：失： 定值保险定值保险重复保险重复保险不不 适适 用用四、损失补偿原则的例外情况四、损失补偿原则的例外情况人寿保险人寿保险第四节第四节 近因原则近因原则一、近因与近因原则一、近因与近因原则

25、二、近因原则的应用二、近因原则的应用（一）近因的含义（一）近因的含义 指造成损失的指造成损失的最直接最直接、最有效最有效、 起起主导性作用主导性作用的原因。的原因。（二）近因原则的含义（二）近因原则的含义 根据近因的标准判定近因、远根据近因的标准判定近因、远 因的准则通过判明风险世故与因的准则通过判明风险世故与 保险标的损失之间的因果关系，保险标的损失之间的因果关系， 以确定保险责任，以决定是否理赔以确定保险责任，以决定是否理赔 一、近因与近因原则一、近因与近因原则（一）近因的认定方法（一）近因的认定方法 1 1、逻辑推理正序法、逻辑推理正序法 2 2、搜寻原因倒序法、搜寻原因倒序法（二）近因

26、的认定与保险责任的确定（二）近因的认定与保险责任的确定 1 1、单一原因、单一原因 2 2、多种原因同时并存发生、多种原因同时并存发生（损失的可分性）（损失的可分性） 3 3、多种原因连续发生、多种原因连续发生（烟草与肺炎）（烟草与肺炎） 4 4、多种原因间断发生、多种原因间断发生（玻璃案、干酪案）（玻璃案、干酪案）二、近因原则的应用二、近因原则的应用 （3）多数原因间断发生前后因不相联系，各自独立1) 如果新出现而又完全独立的原因为承保风险，即使它发生在除外风险之后，其由承保风险所导致的损失，保险人员应负赔偿责任A D A为除外责任 A不负 B D B为承保风险 B应负 2、如果新出现而又完全独立的原因为除外风险，那么即使它发生在承保风险之后，其由除外风险所导致的损失，保险人不负赔偿责任。A D A为承保风险 A负赔偿责任 B D B为除外风险 B不负赔偿责任案例讨论北